Demande d`approvisionnement externe

K2-4ENR15 Version 3
Demande d'approvisionnement externe
Date d’application : 2016-01-25
Partie à remplir par l’émetteur de la demande
Date :
Etablissement / Cabinet :
Nom et prénom de l’infirmier(e) :
Réservé Labo
N°Code Barre
Signature :
Dénomination
Réservé Labo
Quantité
TUBES
N° de Lot
TUBE 4ML/5 SEC AVEC GEL (bouchon ROUGE) Boite de 100
TUBE 4ML/5 EDTA K2 (bouchon VIOLET) Boite de 100
TUBE FLUORURE OXALATE (bouchon GRIS) Boite de 100
TUBE HEPARINE LITHIUM AVEC GEL (bouchon VERT CLAIR) boite de 100
TUBE SEC + GEL (POUR SEROTHEQUE, bouchon JAUNE) Boîte de 100
TUBE CITRATE COAG (Volume normal, bouchon BLEU) boite de 100
TUBE CITRATE COAG (PETIT Volume bouchon BLEU) boite de 100
TUBES NEUTRE POUR EPICRANIENNES Boite de 100
AIGUILLES
AIGUILLES VERTES COURTES 0.8X25 Boite de 100
AIGUILLES NOIRES COURTES 07x 25 Boite de 100
AIGUILES JAUNES COURTES 09X25 Boite de 100
CORPS VACU « PRONTO » AVEC EJECTION
UNITE PREL. AILETTE (Epicrânienne) BLEU (0.6) Boite de 50
UNITE PREL. AILETTE (Epicrânienne) VERTE (0.8) Boite de 50
CORPS VACU à VIS SANS EJECTEUR A UTILISER AVEC LES AILETTES
JAUNE
BACTERIOLOGIE
ECBU : FL, STERILE 40ML Bouchon ROUGE SANS conservateur
ANALYSES URINE AUTRE QU’ECBU FLACON 40 ML BOUCHON BLANC
COPRO-PARASITO : FL. 150ML BOUCHON ROUGE
AUTRES: ESwab Bouchon ROSE écouvillon +liquide (conservateur)
ECBU : FL, 60ML+ AC BORIQUE Bouchon ROUGE (AVEC conservateur)
AUTRE MATERIEL
SACHETS TRANSPORT DOUBLE POCHE
TUBES HEPARINE BOUCHON VERT FONCE SANS GEL
TUBES SEC GRAND VOL BOUCHON ROUGE SANS GEL
Partie à remplir par le laboratoire
Acceptée
Refusée
Motif :
Date préparation et envoi :
Nom, prénom :
Signature :
K2-4ENR15 Version 3 Demande d'approvisionnement externe
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