Lignes directrices sur l`insuffisance cardiaque de la SCC : mise à

Transcription

Lignes directrices sur l’insuffisance
cardiaque de la SCC : mise à jour sur
les nouveaux traitements, les
biomarqueurs, la prise en charge de
l’anémie et les cas complexes
Mai 2015
Divulgation
• Justin Ezekowitz
– Présentateur : Bristol-Myers Squibb, Novartis, Pfizer; Essais cliniques :
AMGEN, Bayer, Bristol-Myres Squibb, Johnson & Johnson, Novartis, Pfizer
• Eileen O’Meara
– Présentateur : Novartis, Otsuka, Pfizer, Servier; Essais cliniques :
Novartis
• Shelley Zieroth
– Présentateur : Pfizer, Medtronic, Servier
• Serge Lepage
– Présentateur : Abbott Vascular, Bayer, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
Otsuka, Pfizer, Servier; Essais cliniques : Abbott Vascular, AMGEN,
AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Meyers Squibb,
GlaxoSmithKline, Otsuka, Pfizer, Servier, sanofi-aventis
www.ccs.ca
Lignes directrices de l’IC
Participation de l'auditoire
• Des résumés de cas ont été distribués et seront utilisés
avec le logiciel Turning Point pour recueillir les réponses
pendant la présentation.
• Des microphones sont disponibles dans la salle pour la
période de questions.
www.ccs.ca
Sujets
1. Spironolactone et ICFEP : À quel moment et pour quels patients la
spironolactone est-elle recommandée dans le traitement de l'ICFEP
(nous pourrions parler de l'étude TOPCAT et du nouveau document
sur les variations régionales); comment faire le suivi?
2. Anémie : Quand dois-je faire des examens, que dois-je chercher et
quand dois-je traiter ou orienter?
3. PNs : NYHA 2/3 avec BNP élevé; nouveau patient asymptomatique :
quels sont les examens recommandés et que dois-je faire?
4. LCZ : Augmenter les IECA ou les ARA en supposant que le LCZ sera
disponible en 2016.
www.ccs.ca
Spironolactone et ICFEP
www.ccs.ca
IC avec fraction d'éjection préservée
Qu'est-ce qui est vrai?
A) L'incidence de l'ICFEP et la mortalité associée sont plus
faibles que celles de l'ICFER.
B) L'incidence de l'ICFEP et de l'ICFER ainsi que la
mortalité associée sont semblables.
C) L'incidence de l'ICFEP et la mortalité associée sont plus
élevées que celles de l'ICFER.
www.ccs.ca
IC avec fraction d'éjection préservée
Qu'est-ce qui est vrai?
B) L'incidence de l'ICFEP et de l'ICFER ainsi que la
mortalité associée sont semblables.
www.ccs.ca
Lignes directrices 2006-2012 sur l'IC
avec fraction d'éjection préservée
www.ccs.ca
IC – avec fraction d’éjection préservée
• Pas de traitement pharmacologique « fortement »
recommandé dans les cas d’IC avec FE préservée.
• Phénotypes et conceptions d’essais d’un haut niveau de
complexité
• Différentes caractéristiques démographiques des
populations de patients
• De nombreuses interventions pharmacologiques et non
pharmacologiques ont été essayées :
• ECA, ARA, BB, activité physique, etc.
• Récemment : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde
www.ccs.ca
Cas : Mme PEF
• Caractéristiques : Femme de 75 ans, demande de
consultation par son omnipraticien pour une IC d'apparition
récente.
• Symptômes actuels : Essoufflement progressif 4/12,
œdème bilatéral qui prend le godet 2+, orthopnée à 2
oreillers. L'omnipraticien a commencé un traitement de
furosémide il y a 1 mois; amélioration de l'essoufflement et
disparition de l'orthopnée.
• Antécédents :
–
–
–
–
Hypertension x 20 ans
Diabète x 15 ans, prend du glyburide
Fibrillation auriculaire x 3 ans, prend des NACO, fréquence maîtrisée
MPOC, utilise un inhalateur
www.ccs.ca
Cas : Mme PEF
Médicaments
Symptômes d'IC
Furosémide 40 mg 1 f.p.j. (depuis 1 mois)
Hypertension
Hydrochlorothiazide 25 mg 1 f.p.j.
Chlorure de potassium 20MEq 1 f.p.j.
Amlodipine 5 mg 1 f.p.j.
AAS entérosoluble 81 mg 1 f.p.j.
Diabète
Glyburide 5 mg po 2 f.p.j.
Rosuvastatine 10 mg 1 f.p.j.
Fibrillation auriculaire
Métoprolol 25 mg 2 f.p.j.
Dabigatran 110 mg 2 f.p.j.
www.ccs.ca
Cas : Mme PEF
• Examens :
– Échographie : OG dilatée, hypertrophie du VG, FE = 45 %,
dysfonction diastolique, sclérose aortique
– Scintigraphie MIBI : perfusion normale, FE 50 %
– ECG : fibrillation auriculaire, FC = 68 bpm
– CXR : silhouette cardiaque normale, aucun œdème pulmonaire
– Analyses : Créatinine = 125 µmol/L; K = 4,8 mmol/L; Na =
134 mmol/L
• Actuellement NYHA 3
• PA = 125/73 mmHg assise; pas d'hypotension
orthostatique
• CVS Exam = JVP 3 cm AAS, Euvolemic, 2/6 SEM
www.ccs.ca
Cas : Mme PEF
Que feriez-vous dans cette situation?
A. Revoir en suivi dans 6 mois
B. Augmenter l'amlodipine
C. Commencer la spironolactone
12,5 mg po 1 f.p.j. avec un suivi
des électrolytes
D. Envoyer en consultation pour
un angiogramme
s6
m
oi
s
Au
gm
en
t
vi
da
n
su
i
en
Re
vo
ir
www.ccs.ca
0%
0%
0%
er
l' a
Co
m
m
lo
m
di
en
pi
ce
ne
rl
as
En
pi
ro
vo
no
ye
la.
re
..
n
co
ns
ul
ta
tio
n.
..
0%
TOPCAT
• ERC à double insu, contrôlée par placebo
• Commandite du NIH
– Participation canadienne importante
• Randomization, 1:1
– Spironolactone, 15, 30, 45 mg daily vs placebo
• Résultat primaire
– Mort CV, hospitalisation liée à l’IC, ou arrêt cardiaque avorté
• Suivi pendant 6 ans.
• Hypothèse : taux placebo sur 3 ans de 17,4 %
Desai, Rationale and design, Am Heart J 2011
Pfeffer, TOPCAT NEJM 2013
www.ccs.ca
TOPCAT : Critères d’admissibilité
• Inclusion :
– Insuffisance cardiaque
symptomatique
– Âge ≥ 50
– FEVG ≥ 45 %
– Stratification en fonction
des critères suivants :
• Hospitalisation liée à l’IC
depuis un an ou
• Peptites natriurétiques
élevés
• Exclusion majeure :
– TFGe < 30 ml/min/1,7 m2
– potassium ≥ 5 mmol/l
– hypertension non
maîtrisée, FA avec taux >
90/min, SCA récent,
cardiomyopathie restrictive,
infiltrative ou
hypertrophique
– BNP ≥ 100 pg/ml
– NT-proBNP ≥ 360 pg/ml
Desai, Rationale and design, Am Heart J 2011
www.ccs.ca
TOPCAT : Résultat primaire
(Mort CV, hospitalisation liée à l’IC, ou arrêt cardiaque se terminant par une réanimation)
351/1723 (20,4%)
Placebo
Placebo
320/1722 (18,6%)
Spironolactone
RR = 0,89 (0,77 – 1,04)
p=0,138
www.ccs.ca
TOPCAT : Strate de recrutement
• BNP/NT-proBNP :
28,5 %
• Hosp. liée à l’IC antérieure : 71,5 %
Recrutement
par :
Peptite
natriurétique
Hosp. liée à l’IC
Spiro,
taux
d’événement
Placebo,
taux
d’événement
Rapport de risques
(IC à 95 %)
Valeur p
15,9 %
23,6 %
0,65 (0,49-0,87)
0,003
19,6 %
19,1 %
1,01 (0,84-1,21)
0,923
*P=0,013 pour l’interaction
www.ccs.ca
TOPCAT : taux d’événements relatif
au placebo
Placebo:
280/881 (31,8%)
É.-U., Canada,
Argentine, Brésil
12,6 par 100 annéespatients
Russie, République de
Géorgie
2,3 par 100 annéespatients
Placebo:
71/842 (8,4%)
www.ccs.ca
Variations géographiques
des caractéristiques de base
TOPCAT
N=3445
Amériques
N = 1767
Russie/Géorgie
N = 1678
67 (61,76)
72 (64, 79)
66 (59,71)*
Femmes, %
52
50
53*
Fraction d’éjection, médiane, %
56
58
55*
Diabète, %
33
45
20*
Fibrillation auriculaire, %
35
42
28*
65 (54,79)
61 (49,77)
69 (58,81)*
Hosp. liée à l’IC
72
55
89*
Peptite natriurétique
29
45
11*
84
78
81
79
79
89
90*
77
74*
Âge, médiane (EIQ), années
TFGe, médiane, EIQ
Strate d'inclusion, %
Médicaments, %
IECA ou ARA
Bêta-bloquant
Diurétique
Pfeffer, TOPCAT
Circ HF 2015
www.ccs.ca
TOPCAT : Résultats régionaux
Pfeffer, TOPCAT
Circ HF 2015
www.ccs.ca
TOPCAT : Tenir compte
des disparités régionales
• Modèle intégralement modulé en fonction du paramètre
primaire, y compris la région et d’autres variables :
– RR 0,85, IC à 95 % 0,73 à 0,99, p=0,043
– « réduction du risque relatif de 15 % pour le paramètre primaire en
faveur de la spironolactone »
www.ccs.ca
TOPCAT : Innocuité
• Taux d’hyperkaliémie multiplié par deux :
– 9,1 % dans le groupe placebo
– 8,7 % dans le groupe spironolactone
•
•
•
•
Aucun décès lié à l’hyperkaliémie
Nombre inférieur d’événements d’hypokaliémie
Pas d’insuffisance rénale nécessitant une dialyse
Les lignes directrices sur l'IC de la SCC recommandent
de surveiller la Cr et la K après le premier ARM :
– 1 semaine
– 4 semaines
– 4 mois
www.ccs.ca
Recommandation IC avec FE préservée
Recommandation
Nous suggérons l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs
minéralocorticoïdes comme la spironolactone chez les personnes atteintes
d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée, qui présentent un
niveau de PN élevé, un taux de potassium sérique < 5,0 mmol/l, et un TFGe 30
ml/min, en prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et
de créatinine sériques (Recommandation faible, données probantes de faible
qualité).
Values et préférences:
Cette recommandation repose sur une analyse de sous-groupe prédéfini de
l'étude TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with
an Aldosterone Antagonist) qui comprend l'analyse des résultats prédéfinis
selon les taux de NT-BNP mesurés lors de l'admission, ainsi que la partie
corroborante de l'étude qui s'est déroulée en Amérique.
www.ccs.ca
De retour à Mme PEF
• Que feriez-vous dans cette situation?
C) Commencer la spironolactone 12,5 mg po 1 f.p.j. avec
un suivi des électrolytes.
www.ccs.ca
Anémie
www.ccs.ca
Définition
• Anémie
– Définition OMS HB< 130 g/dL pour homme et 120 g/dL pour
femme
– NB d’autres définition existe (age, condition)
– De plus pas de définition spécifique pour l’ insuffisance cardiaque
www.ccs.ca
Prévalance
• La prévalance de l’ anemie varie de 10 a 49%
• Une méta analyse de 153,180 pts démontre une
prévalance de 34%
• La variabilité est en relation avec:
–
–
–
–
–
Définition
Ratio H/F
Age
IRC
Classe NYHA
• Pseudo anemie (dilution)
• Importance de re tester
• Jusqu’à 20% des patient normaux vont devenir anémique
en 6 mois
www.ccs.ca
Pathophysiologie de l anémie en IC
↓ Débit cardiaque
↓ Perfusion rénale
Activation du SRAA
Cytokines pro-inflammatoires
Néphropathie chronique
Surcharge de volume
IECA et ARA
↓ Sécrétion d’EPO
↓ Moelle osseuse (réaction)
Hémodilution
↓ Production
Anémie
Canadian Journal of Cardiology 2015 31, 3-16DOI: (10.1016/j.cjca.2014.10.022)
www.ccs.ca
Traitement de l’anémie dans les
cas d’IC
Recommandations
Nous suggérons d’amorcer la prise de suppléments de fer par voie
orale ou intraveineuse chez les patients atteints d’une carence en fer
documentée afin d’améliorer la capacité fonctionnelle (recommandation
faible, données probantes de faible qualité).
Nous recommandons de ne pas utiliser systématiquement des agents
qui stimulent l’érythropoïèse (ASE) dans le but de traiter l’anémie chez
les patients atteints d’IC (forte recommandation, données probantes de
haute qualité).
www.ccs.ca
Résultats signalés par le patient
6MWT
Fatigue
KCCQ
EQ5D
Piotr Ponikowski et al. Eur Heart J 2014;
eurheartj.ehu385
www.ccs.ca
Effets bénéfiques d’une thérapie ferrique
intraveineuse à long terme avec le carboxymaltose
ferrique chez les patients souffrant d’insuffisance
cardiaque symptomatique et de carence en fer
• Amélioration significative
– 6MWT
– Fatigue
– Hospitalisation
• Fer 10/150
• Placebo 32/151
– p=0,009
www.ccs.ca
Au moment de la première hospitalisation
Piotr Ponikowski et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu385
www.ccs.ca
Anémie
La recommandation relative aux suppléments de fer découle
principalement de l’expérience de cliniciens, de petits essais cliniques,
et de deux grands essais contrôlés randomisés.
Les recommandations sur le non-usage des agents qui stimulent
l’érythropoïèse (ASE) reposent sur des données solides d’ECR.
Conseil pratique :
• Il faut orienter les patients atteints d’une maladie rénale chronique
grave et d’anémie vers un néphrologue afin de concevoir un
traitement optimal de l’anémie.
• Il convient d’envisager un traitement de suppléments de fer chez
les patients symptomatiques ayant un faible taux de transferrine ou
de ferritine, principalement dans le but d’atténuer les symptômes.
www.ccs.ca
Cas d’anémie
• Homme de 74 ans
– IC connue x 4 ans
– Étiologie ischémique :
4vCABG 1998
– Fraction d’éjection 36 %,
régurgitation mitrale légère
– NYHA 2-3 [principalement 3]
– aucune admission récente
www.ccs.ca
Médicaments
• AAS 81 mg
• Carvédilol 25 mg 2 f.p.j.
• Spironolactone 25 mg
• Énalapril 10 mg 2 f.p.j.
Cas d’anémie
Examen physique
• Signes vitaux
– PA 106/74, FC 60
– FR 14, SaO2 95 %
• Examen CV : B1B2, souffle de
régurgitation faible, PVJ 3 cm
AAS
• Thorax : Poumons clairs à
l’auscultation
• Abdomen : pas d’ascites
• Aucun œdème des extrémités
inférieures
www.ccs.ca
Examens
• Créatinine 124 µmol/L
– DFG = 49
• K 4,9, Na 136
• FSC :
–
–
–
–
–
Hb 122 g/L
VGM 80 (L)
IDR 16,1 % (H)
Plaquettes 194
Leucocytémie 7,2
Cas d’anémie – Question
Quels examens devraient être pris en considération?
1. Perte de sang au niveau du
tractus GI
2. Déficience nutritionnelle
3. Hémolyse
4. Malaria
5. Toutes ces réponses
www.ccs.ca
ar
ia
al
M
ut
es
ce
s
To
Hé
m
ol
0%
0%
ré
po
ns
es
0%
ys
e
0%
io
nn
el
le
nu
tri
t
en
ce
Dé
fic
i
Pe
rte
de
sa
n
ga
u
ni
v
ea
u.
..
0%
Cas d’anémie
• Vous posez quelques questions de suivi (toutes les
réponses sont négatives)
• Aucun voyage récent
• Aucune déficience IMPORTANTE selon la diététicienne
• Aucune source ne manifeste au niveau du tractus GI
d’après les antécédents médicaux
Une décision doit être prise :
• Plus d’examens? Oui ou non?
www.ccs.ca
Cas d’anémie – Question
Quels examens devraient être pris en considération?
1. Ferritine, capacité totale de
fixation du fer, saturation en fer
2. B12/acide folique
3. TSH
4. LDH, bilirubine, réticulocytes
5. Frottis sanguin pour la malaria
www.ccs.ca
0%
Fr
o
tti
s
sa
n
0%
. ..
am
rl
po
u
gu
i
ne
,r
ru
bi
n
ét
ic u
lo
c..
.
TS
ue
fo
liq
c id
e
B1
2/
a
0%
H
0%
LD
H,
bi
li
Fe
rr
iti
ne
,c
ap
ac
it é
to
ta
l
e
..
0%
Cas d’anémie
• Ferritine 40 [L, 12-300 ug/L]
• Capacité totale de fixation du fer 46 [N, 40-80 µmol/L]
• Saturation en fer 13 % [L, 20-50 %]
• Consultation avec le gastroentérologue :
• Test TIF négatif (ou coloscopie négative pour le reste du Canada)
www.ccs.ca
Cas d’anémie
• Décider s’il s’agit d’anémie ferriprive
• Options de Rx :
– Fer par voie orale
– Fer par IV
– Amélioration de l’alimentation
• Le patient n’a pas toléré le fer par voie orale auparavant
• La diététicienne dit qu’à moins de déménager en Alberta,
ce n’est pas possible d’ajouter plus de fer à l’alimentation
www.ccs.ca
Résolution – Cas d’anémie
• Le patient est revu au cours des 6 mois suivant la
consultation :
• Saccharose ferrique par IV x 3 doses, total = 900 mg
•
•
•
•
•
www.ccs.ca
Ferritine 40  231
Saturation en fer 13 %  29 %
Hb 122  138
NYHA 2-3  2
Se sent assez bien pour aller faire un parcours de 18 trous (avant
c’était 9)
Peptides natriurétiques
www.ccs.ca
Utilisation optimale des biomarqueurs
• Les coûts associés au diagnostic et aux stratégies
thérapeutiques d'insuffisance cardiaque ne cessent
d'augmenter
• Établir le diagnostic et choisir la thérapie optimale pour
chaque patient sont actuellement des défis
• Les biomarqueurs permettraient en principe de stratifier le
risque et de personnaliser le traitement.
• La présente mise à jour examine le rôle des biomarqueurs
circulants dans la prise en charge des patients atteints d’IC.
L’examen met l’accent sur leur rôle dans la surveillance de
la progression de la maladie.
www.ccs.ca
Peptides natriurétiques de type B
Au niveau des cardiomyocytes, une augmentation de la tension
pariétale subie par le myocarde découlant d’une surcharge de
volume ou de pression active le gène du peptide natriurétique de
type B (BNP), qui sécrète le précurseur intracellulaire, le
proBNP.
Le clivage libère le BNP biologiquement actif et le fragment Nterminal du propeptide biologiquement inerte, le NT-proBNP.
Le BNP stimule la natriurèse et la vasodilatation
⇒ Réduit la surcharge
⇒ Inhibe la libération de rénine-angiotensine-aldostérone et l’activité du
système nerveux sympathique
⇒ Réduit la fibrose
www.ccs.ca
Utilisation optimale des biomarqueurs
• Recours aux infirmières praticiennes pour le diagnostic à
l'urgence ou en soins primaires
Recommandation établi
Nous recommandons de doser les taux du peptide natriurétique de type B
(BNP)/du fragment N-terminal du propeptide (NT-proBNP) afin de confirmer ou
écarter un diagnostic d’IC dans un contexte de soins actifs ou de soins
ambulatoires chez les patients dont le diagnostic clinique est incertain (forte
recommandation, données probantes de haute qualité).
Valeurs et préférences :
Ces recommandations restent inchangées depuis les versions antérieures des
lignes directrices sur l’IC de la SCC.
www.ccs.ca
Les peptides natriurétiques pour
le diagnostic d’IC
Tableau 2 – Fourchettes relatives aux peptides natriurétiques pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque
Âge (années)
IC improbable
IC possible, mais il
convient
d’envisager d’autre
diagnostics
IC très probable
BNP
Tous
<100 pg/ml
100-500 pg/ml
>500 pg/ml
NT-proBNP
<50
<300 pg/ml
300-450 pg/ml
>450 pg/ml
50-75
<300 pg/ml
450-900 pg/ml
>900 pg/ml
>75
<300 pg/ml
900-1800 pg/ml
>1800 pg/ml
IC, insuffisance cardiaque
www.ccs.ca
Le cas troublant de Monsieur B.
• Monsieur B. a 70 ans. Il vient à votre cabinet en mai 2012 pour son
suivi (aux 4 mois). Il habite à 7 heures de votre hôpital. Son
omnipraticien et vous-même, en tant que cardiologue, assurez le suivi
de son IC liée à une cardiomyopathie ischémique. La dernière
échographie (il y a 4 mois) a révélé une FE de 25 %, une RM
fonctionnelle grave, une légère dysfonction du VD, une RT modérée à
grave, une PAP de 55 mmHg.
• Il fume toujours 10 cigarettes par jour, souffre de BPCO, respecte ses
limites d’apport quotidien en eau et en sel, et prend ses médicaments.
• Il a des antécédents d’infarctus du myocarde, a subi un pontage
coronarien en 2001, n’a pas d’ischémie, mais a par contre une grande
cicatrice révélée par une scintigraphie réalisée il y a 4 mois. Son DCI a
été mis en place en 2005 en tant que prévention primaire. Il avait un
QRS étroit. Il n’a jamais subi de traitement de DCI.
www.ccs.ca
Le cas troublant de Monsieur B.
•
Médicaments actuels : AAS 80 mg 1 f.p.j., bisoprolol 10 mg 1 f.p.j.,
candésartan 16 mg 2 f.p.j., spironolactone 25 mg 1 f.p.j., furosémide
80 mg 2 f.p.j.
•
La classe NYHA de Monsieur B. varie souvent entre 2 et 3. Aujourd’hui il
affirme être plus essoufflé que d’habitude depuis environ 6 semaines
(certainement une classe 3 de la NYHA), mais il faut dire que des problèmes
financiers et familiaux sont pour lui une source de stress. Il semble déprimé et
inquiet.
•
Il ne tousse pas plus que d’habitude et n’a pas de fièvre.
•
Lors de l’examen physique : bonne perfusion, très mince, pouls 60 (RSN),
PA 95/55 mmHg (habituel), PVJ 12 (nadir d’onde v), S3+, souffle
holosystolique apical 3/6, poumons non congestionnés, léger œdème
périphérique. ECG : RS, stimulation du ventricule droit.
•
Ses dernières analyses ont été effectuées par son omnipraticien il y a
3 semaines, elles montraient une hémoglobine stable de 125 g/L et une
créatinine de 120 µmol/l, K 4,0.
www.ccs.ca
Que feriez-vous dans cette situation?
A.
C.
D.
Augmenter la dose de furosémide à
120 mg 2 f.p.j. et l’envoyer voir son omni.
en attendant le prochain rendez-vous (46 semaines)
Demander le taux de PN aujourd’hui à
votre hôpital et décider quoi faire
seulement après l’obtention des résultats
Ajouter de la digitale à son traitement.
L’orienter vers une évaluation MitraClip
E.
Toutes ces réponses
0%
0%
0%
0%
0%
Au
gm
en
te
rl
De
a
do
m
se
an
de
de
rl
fu
e
Aj
...
t
ou
au
te
xd
rd
eP
e
N
la
.. .
L’o
di
gi
rie
ta
nt
le
er
às
ve
o.
rs
..
un
e
év
To
al
ut
u.
es
..
ce
sr
ép
on
se
s
B.
Remarque : Il n’y a pas de clinique d’IC plus près de
chez lui, et son omnipraticien le voit toutes les 4 à
6 semaines
www.ccs.ca
Ce que nous avons fait :
Taux de NT-proBNP actuel = 7500
Taux de NT-proBNP précédent (il y a deux mois) = 3700
Créatinine = 142 µmol/l
En clinique, nous avons :
– augmenté la dose de diurétiques
– ajouté la digitaline
– réévalué tous les moyens d’améliorer le résultat
www.ccs.ca
Recommandations nouveau
Recommandation
2. Nous recommandons d’envisager le dosage des taux de BNP/NTproBNP chez les patients ayant un diagnostic établi d’IC pour les
besoins de la stratification du pronostic (forte recommandation, données
probantes de haute qualité).
3. Nous suggérons d’envisager le dosage du BNP ou du NT-proBNP
chez les patients des soins ambulatoires avec IC liée à une dysfonction
systolique afin d’orienter la prise en charge, diminuer la fréquence
des hospitalisations liées à l’IC et possiblement réduire la
mortalité. Ce bienfait est incertain chez les personnes de plus de
75 ans (recommandation faible, données probantes de qualité
modérée).
www.ccs.ca
Valeurs et préférences nouveau
Ces recommandations reposent sur plusieurs petits ECR, dont la
plupart ont montré des bienfaits, et 3 méta-analyses, qui ont toutes
montré des bienfaits.
Il y a bien sûr un gros ECR en cours de réalisation, qui pourrait modifier
ces conclusions.
www.ccs.ca
Données probantes en faveur du traitement
orienté par le dosage du peptide natriurétique
•
Dans les essais disponibles, 3 revues systématiques et méta-analyses
(illustration) proposant la synthèse des résultats d’ECR, le traitement orienté par
le dosage du peptide natriurétique permettait d’améliorer le taux de survie et de
réduire le nombre d’hospitalisations.
•
Dans ces études, le traitement orienté par le dosage du peptide natriurétique
n’avait aucun bienfait chez 2 sous-groupes : les personnes de plus de 75 ans et
celles atteintes d’IC à FE préservée.
•
Un grand essai multicentrique a donc été mis en œuvre, avec une valeur cible
unique de peptide natriurétique (NT-proBNP de 1000 pg/ml) et l’utilisation de
traitements conformes aux lignes directrices pour les deux branches de
traitement, le Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified
Treatment (GUIDE-IT, NCT01685840).
•
L’étude en cours EX-IMPROVE-CHF, NCT00601679 d’un seul centre aidera
également à déterminer quel peut être le rôle du traitement orienté par le dosage
du peptide natriurétique dans la prise en charge de l’IC.
www.ccs.ca
Effet d’une prise en charge orientée par le dosage du
peptide natriurétique sur la mortalité : rapports de
risques des méta-analyses
www.ccs.ca
Effet d’une prise en charge orientée par le dosage du
peptide natriurétique sur les hospitalisations liées à
l’IC : rapports de risques des méta-analyses
www.ccs.ca
Qu’est-ce qu’une variation significative du
taux de peptide natriurétique?
• Une variation de 30 % du taux de peptide natriurétique dépasse les
variations quotidiennes et est généralement considérée comme
pertinente.
• Chez les patients ambulatoires avec une IC évaluée en clinique, un
taux de peptide natriurétique qui augmente de plus de 30 % ferait
l’objet d’un suivi plus intensif ou d’une intensification des traitements
médicaux, même s’il n’y a pas de congestion clinique.
• En ce qui concerne l’intensification du traitement, on peut penser au
traitement par diurétique ou à l’intensification des inhibiteurs de l’ECA,
des β-bloquants et des antagonistes des récepteurs
minéralocorticoïdes si les doses ne sont pas encore au niveau cible
défini par les essais cliniques.
www.ccs.ca
Taux du peptide natriurétique avant
l’obtention du congé
• En plus d’aider à établir un pronostic chez les patients en
général, le taux de BNP obtenu avant le congé donne des
renseignements pertinents sur la mortalité et la
réhospitalisation.
• De fait, le taux de peptide natriurétique dosé avant le
congé, en plus des variations de ce taux, font maintenant
partie d’un score de risque relatif à la mortalité et aux
réadmissions des patients atteints d’IC dont l’admission est
liée à l’IC.
Salah K, Kok WE, Eurlings LW et al. ELAN-HF Score. Heart 2014;100(2):115-125
www.ccs.ca
Taux du peptide natriurétique avant
l’obtention du congé
Recommandation
4. Nous suggérons d’envisager le dosage avant le congé du BNP ou du NTproBNP chez les patients hospitalisés à cause de l’IC. Ces biomarqueurs ont
en effet une grande valeur sur le plan du pronostic, notamment pour ce qui est
de prédire la réhospitalisation et la mortalité (forte recommandation,
données probantes de qualité modérée).
Cette recommandation se fonde sur plusieurs petits ECR, qui dans tous les cas
établissaient un lien avec les résultats cliniques. Même si le risque de
réadmission est plus faible lorsque le taux de peptide natriurétique est faible, les
cliniciens doivent également tenir compte du fait que retarder le congé de
l’hôpital dans ce but n’est peut-être pas toujours judicieux.
www.ccs.ca
Autres biomarqueurs prêts pour la pratique clinique?
Biomarqueurs
Voies
physiopathologiques/
affections
concomitantes ayant
une signification sur
le plan du pronostic
Populations d’IC
ciblées
Avantages
Bienfaits potentiels
Difficultés à
surmonter avant la
mise en œuvre
NGAL
Fonction rénale
IC aiguë
Détection précoce d’une
détérioration de la fonction
rénale.
Modification du traitement
afin d’améliorer le pronostic
en évitant la progression de
l’insuffisance rénale aiguë.
Il n’y a pas de données
claires prouvant que
l’utilisation de NGAL dans
l’IC aiguë améliore les
résultats cliniques.
Cystatine C
Fonction rénale
IC aiguë et chronique
Détection plus sensible des
changements de la fonction
rénale qu’avec les méthodes
actuelles.
Comme ci-haut.
l’utilisation de la cystatine C,
plutôt que le TFGe, afin de
modifier la prise en charge
clinique procure des bienfaits
cliniques appréciables.
Troponines
cardiaques
hypersensibles
Mort des myocytes
IC aiguë et chronique
Marqueur très sensible
permettant de prédire un
risque élevé d’événements
CV, quelle que soit
l’étiologie.
Optimisation du traitement
des patients ayant un taux
élevé de troponines
cardiaques hypersensibles.
La prise en charge doit être
plus vigoureuse.
N’a de valeur pronostique
que pour la mortalité.
L’utilisation visant à
modifier le traitement n’a
pas été étudiée.
ST2
Fibrose/inflammation/
immunité
IC avec FE réduite et IC
avec FE préservée aiguë
et chronique, ainsi que
FE anciennement faible
désormais rétablie
Possibilité de valeur
pronostique supérieure à
celle du peptide
natriurétique.
Faibles variations d’une
semaine à une autre.
Pourrait représenter une
valeur ajoutée pour le
pronostic à court et à long
terme, quelle que soit la
FEVG.
l’utilisation de ST2 aux fins
de la modification du
traitement en cas d’IC aiguë
améliore les résultats
cliniques.
Galectine-3
Fibrose cardiaque et vasculaire
IC nouvellement
diagnostiquée, IC avec
FE réduite et IC avec FE
préservée
Dépistage précoce du risque
et pronostic à long terme de
l’IC.
Les mesures préventives et
l’optimisation du traitement
en fonction des taux
permettraient d’améliorer les
résultats.
Une étude récente a montré
que ST2 est supérieur à la
galectine-3 dans le cadre
d’un modèle prédictif à
plusieurs variables.
www.ccs.ca
LCZ
www.ccs.ca
Cas de LCZ
• Femme de 71 ans
• Étiologie non ischémique
Médicaments
• Bisoprolol 7,5 mg
– Hypertension
• Spironolactone 12,5 mg
– Diabète
• Périndopril 4 mg
– FA
• Lasix 40 mg 2 f.p.j.
• NYHA 3
• Apixaban 5 mg 2 f.p.j.
• FE 29 %
• Médicaments pour le
• Un épisode a nécessité une
diabète
injection de Lasix en
externe il y a dix mois
• Les essais d’augmentation
de la dose n’ont pas été
efficaces
www.ccs.ca
Cas de LCZ
Examen physique
• Signes vitaux
– PA 98/74, FC 58
– FR 14, SaO2 96 %
• Examen CV : B1B2, souffle
de régurgitation mitrale
• PVJ 4 cm AAS
• Thorax : Poumons clairs à
l’auscultation
• Abdomen : pas d’ascites
• Aucun œdème des
extrémités inférieures
www.ccs.ca
Examens
• Créatinine 132 µmol/L
– DFG = 35
• K 4,9, Na 134
• Hb 128 g/L
• ECG : FA, QRS 118 msec
Cas de LCZ – Question
bi
ap
t
e
Ré
ad
er
l
Au
gm
en
t
www.ccs.ca
0%
0%
0%
0%
0%
so
pr
Au
ol
ol
at
gm
io
...
en
n
ca
te
rd
rl
Au
iaq
a
gm
sp
ue
i
ro
en
no
te
rl
la
c..
e
pe
.
rin
do
pr
il.
.
Au
cu
Au
n
tr
ch
e
an
ge
m
en
t
Quels changements pourraient être pris en
considération?
1. Augmenter le bisoprolol à
10 mg
2. Réadaptation cardiaque
3. Augmenter la spironolactone à
25 mg
4. Augmenter le perindopril à 8
0%
mg
5. Autre
6. Aucun changement
Cas de LCZ
• La fille de la patiente demande :
– « Combien de temps va-t-elle vivre? Peut-on faire autre chose? »
• La patiente demande :
– « Est-ce que je peux aller à Palm Springs? »
• Score SHFM calculé = 90 % de chances de survie sur 1 an
•
•
•
•
Vous augmentez la spironolactone à 25 mg
Bien tolérée, PAS 98, cr 134, K 4,9
Revient de Palm Springs
Oscille entre NYHA 2 et 3
Et maintenant?
www.ccs.ca
Quels changements pourraient être pris en
considération?
1. Augmenter le bisoprolol à 10 mg
2. Réadaptation cardiaque
3. Passer du périndopril au LCZ696
4. Autre
5. Aucun changement
0%
n
t
0%
ng
em
en
ch
a
Au
tr
e
0%
Au
cu
so
pr
ol
o
bi
Ré
ad
ap
e
er
l
Au
gm
en
t
www.ccs.ca
0%
l.
ta
..
Pa
t io
ss
n
er
ca
rd
du
ia
pé
qu
r in
e
do
pr
il a
u.
..
0%
IC – avec fraction d’éjection réduite
• Le traitement actuel conforme aux lignes directrices (ECA ou ARA,
BB et ARM) réduit le risque de mortalité et d’hospitalisation, tout en
améliorant la qualité de vie.
• Plusieurs ECR avec des moyens adéquats
• Risque résiduel malgré le traitement conforme aux lignes directrices
www.ccs.ca
IC à FE réduite : le R est pour Risque
Taux de mortalité annuel:
NYHA 2* = 7 %
Patients externes souffrant d'IC
en Alberta = 7,5 %
CHFN -2009 = 15 %
SHFM « moyen » pour les
patients atteints d'IC, Alberta :
• Sur ECA/BB/ARM= 5 %
• Sans ECA/BB/ARM= 14 %
EMPHASIS NEJM 2011
www.ccs.ca
Autres inhibiteurs de RAS
• Bloquer RAS :
– Inhibiteurs de la rénine : aucun bénéfice additionnel
– Omapatrilat :
• IMPRESS : n=573 pts, 12 semaines
– moins d'événements avec l'omapatrilat qu'avec le lisinopril
• OVERTURE : même taux d'événements avec l'énalapril et
l'omapatrilat
– signes d'angio-œdème : 2,1 % chez les patients Noirs, 0,5 % chez
les autres
– Autres possibilités : samipatrilat, gémopatrilat, MDL100240, fasidotril, z-13752a
IMPRESS, Lancet 2000
OVERTURE, circ 2002
www.ccs.ca
NEP et inhibition de la NEP
Affinité
relative
pour la
NEP
Inhibiteurs de la NEP :
Angiotensine-2
ET-1
Bradykinine
cGMP
Excrétion du sodium
ANP et CNP
Ang II
Ang I
Adrénomédulline
Substance P
Bradykinin
Endothélin
NEP
Fragments
inactifs
ou métabolites
Fibrose
HVG
BNP
Fryer BJP 2008 153
www.ccs.ca
Sérieusement, je viens d'apprendre ce qu'est le
BNP et il y a d'autres lettres de la soupe à
l'alphabet des PN qui sont importantes?
Cardiomyocytes1
Cellules endothéliales1
ANP et BNP
CNP
NPR-A
GTP
NPR-C
NPR-B
GTP
cGMP
cGMP
Internalisation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
www.ccs.ca
Vasodilation1,2
Antihypertrophie1,2
Antiprolifération2
Régénération vasculaire1
Relaxation du myocarde1
Diurèse, natriurèse1,2
Anti-apoptose1
Anti-aldostérone1,2
Inhibition de la sécrétion de la rénine1,3
Réduction du tonus sympathique4
Lipolyse1
•
•
•
•
•
•
Vasodilation1,2
Antihypertrophie1,2
Antiprolifération2
Régénération vasculaire1
Vénodilation1
Anti-fibrosant1
Recyclage
des
récepteurs
Dégradation
des PN1,2,5
1.
Mangiafico et al. Eur Heart J 2013;34:886–93;
2. Gardner et al. Hypertension 2007;49:419–26;
3. Pandey. J Am Soc Hypertens 2008;2:210–26;
4. Levin et al. NEngl J Med1998;339;321–8;
5. Von Lueder et al. Pharmacol Ther 2014 [Epub ahead of print]
LCZ696
Vardeny CPT 2013
www.ccs.ca
PARADIGM – HF
• ECR international multicentrique à double insu avec
placebo
• Randomisation, 1:1
– LCZ696 200 mg 2 f.p.j.
– Enalapril 10 mg 2 f.p.j.
• Primaire : Indice composé de décès CV et/ou
d’hospitalisation liée à l’IC
McMurray NEJM 2014
www.ccs.ca
PARADIGM-HF : Critères d’admissibilité
– BNP ≥ 150 pg/ml
– NT-proBNP ≥ 600 pg/ml
Inclusion (suite)
• N’importe quel IECA ou
ARA, mais capable de
tolérer une dose stable
équivalant à au moins
10 mg d’énalapril par jour
pendant au moins
4 semaines
•Utilisation conforme aux
lignes directrices de bêtabloquants et d’antagonistes
des récepteurs
minéralocorticoïdes
Exclusion majeure :
• PAS < 95 mmHg
• TFGe <30 ml/min/1,73 m2
• K > 5,4 mEq/L
Inclusion :
•IC de classe II-IV de la NYHA
•FEVG ≤ 40 % [≤ 35 %
modifié]
•PN élevés
McMurray NEJM 2014
www.ccs.ca
PRADIGM-HF : Dose antérieure d'ECA
ou d'ARA
16.4
20
67.1
18.2
60.1
5.9
7.0
www.ccs.ca
181.5
PARADIGM-HF : Conception
Période initiale à simple insu
Période à double insu
LCZ696 200 mg 2 f.p.j.
Énalapril
LCZ696
Randomisé
10 mg
2 f.p.j.
100 mg
2 f.p.j.
200 mg
2 f.p.j.
Énalapril 10 mg 2 f.p.j.
2 semaines
N=1102
1 à 2 semaines
2 à 4 semaines
N=977
N=8399 patients
McMurray NEJM 2014
www.ccs.ca
PARADIGM-HF : Valeurs de départ
Âge (années)
Femmes (%)
Cardiomyopathie ischémique (%)
Fraction d’éjection VG (%)
Classe fonctionnelle II / III de la
NYHA (%)
Pression artérielle systolique (mmHg)
Fréquence cardiaque
(battements/min)
NT-pro-BNP (pg/ml)
Peptite natriurétique de type B
(pg/ml)
Antécédents de diabète
Bêta-bloquants
Antagonistes des récepteurs
minéralocorticoïdes
DCI et/ou TRC
LCZ696
(n=4187)
63,8 ± 11,5
21,0 %
59,9 %
29,6 ± 6,1
Énalapril
(n=4212)
63,8 ± 11,3
22,6 %
60,1 %
29,4 ± 6,3
71,6 % / 23,1 %
69,4 % / 24,9 %
122 ± 15
121 ± 15
72 ± 12
73 ± 12
1631 (885-3154)
1594 (886-3305)
255 (155-474)
251 (153-465)
35 %
93,1 %
35 %
92,9 %
54,2 %
57,0 %
16,5 %
16,3 %
McMurray NEJM 2014
www.ccs.ca
PARADIGM-HF : Paramètre primaire
Estimation Kaplan-Meier
des taux cumulatifs (%)
4
0
3
2
1117
(n=4212)
914
2
4
LCZ696
(n=4187)
1
6
RR = 0,80 (0,73-0,87)
P = 0,0000002
Nombre de sujets à traiter = 21
8
0
0
180
360
540
720
900
1080
1260
896
853
249
236
Jours après la randomisation
Patients à risque
LCZ696
Énalapril
Énalapril
4187
4212
3922
3883
3663
3579
3018
2922
2257
2123
1544
1488
Décès pour causes cardiovasculaires ou hospitalisations liées à l'IC
McMurray NEJM 2014
www.ccs.ca
PARADIGM-HF : Décès CV
32
Énalapril
RR = 0,80 (0,71-0,89)
P = 0,00004
Nombre de sujets à traiter = 32
24
(n=4212)
693
558
16
LCZ696
8
(n=4187)
0
0
180
540
720
900
1080
1260
1005
994
280
279
Patients à risque
LCZ696
Énalapril
360
4187
4212
4056
4051
3891
3860
3282
3231
2478
2410
1716
1726
McMurray NEJM 2014
www.ccs.ca
PARADIGM-HF : Mortalité toutes causes
confondues
32
Énalapril
RR = 0,84 (0,76-0,93)
P<0,0001
835
(n=4212)
24
711
16
LCZ696
(n=4187)
8
0
0
180
540
720
900
1080
1260
1005
994
280
279
Patients à risque
LCZ696
Énalapril
360
4187
4212
4056
4051
3891
3860
3282
3231
2478
2410
1716
1726
McMurray NEJM 2014
www.ccs.ca
PARADIGM-HF : Paramètres
LCZ696
(n=4187)
Énalapril
(n=4212)
Rapport de
risques
(IC à 95 %)
Valeur p
Paramètre
primaire
914
(21,8 %)
1117
(26,5 %)
0,80
(0,73-0,87)
0,0000002
Décès
cardiovasculaires
558
(13,3 %)
693
(16,5 %)
0,80
(0,71-0,89)
0,00004
Hospitalisation liée
à l’insuffisance
cardiaque
537
(12,8 %)
658
(15,6 %)
0,79
(0,71- 0,89)
0,00004
McMurray NEJM 2014
www.ccs.ca
PARADIGM-HF : Critères d’innocuité
LCZ696
(n=4187)
Énalapril
(n=4212)
Valeur p
Événements indésirables prospectivement observés
Hypotension symptomatique
588
388
< 0,001
Potassium sérique > 6,0 mmol/l
181
236
0,007
Créatinine sérique ≥ 2,5 mg/dl
139
188
0,007
474
601
< 0,001
449
516
0,02
36
29
NS
11
15
NS
29
59
0,001
16
9
NS
3
1
NS
0
0
----
Toux
Abandon causé par un événement
indésirable
Abandon à cause de l’hypotension
Abandon à cause d’une hyperkaliémie
Abandon à cause d’une insuffisance
rénale
Angiodème (évalués)
Médicaments, pas d’hospitalisation
Hospitalisation; pas d’effet négatif sur les
voies aériennes
Effet négatif sur les voies aériennes
McMurray NEJM 2014
www.ccs.ca
PARADIGM-HF : Analyses secondaires
• Réduction des morts subites d'origine cardiaque de 20 %.
• Cela diminuera-t-il les aiguillages pour DCI?
• Réduction des visites à l'urgence et des hospitalisations
répétées et des séjours en soins intensifs.
• Cela améliorera-t-il le rapport coût/efficacité?
• Amélioration de la classe NYHA.
• Meilleure QV (évaluation avec KCCQ @ 8 mois).
• Est-ce la clé pour les patients?
Packer, Circulation 2015
www.ccs.ca
Le premier essai suffit-il?
Avons-nous besoin d’effectuer un autre essai (approbation
réglementaire/changement de pratique clinique)?
Nombre
d’essais avec P
< 0,05 montrant
une efficacité
Valeur p requise dans un seul
essai pour fournir la même
force de données probantes
1
0,05
2
0,00125
3
0,00003125
4
0,00000078
5
0,0000000195
PARADIGM-HF :
Effet sur le critère
d’évaluation
primaire
PARADIGM-HF :
Effet sur la
mortalité
cardiovasculaire
0,00008
0,0000004
Selon la formule (0,025)n x 2 (communication personnelle de Stuart Pocock)
Slide courtesy of J McMurray
www.ccs.ca
IC – avec fraction d’éjection réduite
Recommandation
Nous recommandons chez les patients atteints d'IC léger à modéré, qui
présentent une FE < 40 %, un niveau de PN élevé ou hospitalisés en raison
d'une IC au cours des 12 derniers mois, un taux de potassium sérique < 5,2
mmol/l, et un TFGe 30 ml/min et qui reçoivent des doses appropriées d'un
traitement médical conforme aux lignes directrices, l'utilisation de LCZ696 plutôt
qu'un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, en
prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine
sériques (Recommandation conditionnelle, données probantes de haute
qualité).
Cette recommandation accorde une grande importance aux médicaments dont
la capacité à réduire la mortalité, les réhospitalisations en raison d'une IC, et les
symptômes a été prouvée dans le cadre de vastes essais cliniques. Elle prend
également en considération les potentielles répercussions des nouveaux
médicaments sur l'économie de la santé. La recommandation est conditionnelle,
car le médicament n'est pas encore approuvé au Canada et son prix n'est pas
encore connu.
Moe, Ezekowitz, et coll., Journal can. De cardiologie 2014
www.ccs.ca
Anatomie d'une recommandation
De FE< 40 % à <35 %; aucune
différence significative pour le
paramètre d'évaluation principal.
Recommandation
Les PN ne sont généralement pas
disponibles pour les patients externes au
Canada; les résultats ne montrent aucune
interaction avec ces agents, il est donc
probable que cela change à l'avenir.
NYHA 2-3
Nous recommandons chez les patients atteints d'IC léger à modéré, qui
présentent une FE < 40 %, un niveau de PN élevé ou hospitalisés en raison
d'une IC au cours des 12 derniers mois, un taux de potassium sérique < 5,2
mmol/l, et un TFGe 30 ml/min et qui reçoivent des doses appropriées d'un
traitement médical conforme aux lignes directrices, l'utilisation de LCZ696 plutôt
qu'un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, en
prenant soin de surveiller de façon étroite les taux de potassium et de créatinine
sériques (Recommandation conditionnelle, données probantes de haute
qualité).
La première étape est un
traitement suivant les
recommandations des lignes
directrices; n'oubliez pas la base.
www.ccs.ca
En attente d'approbation
par SC
ECR - Groupe
ADEQ
Que feriez-vous si la patiente avait 83 ans?
A. Même décision
B. Décision différente
0%
www.ccs.ca
ér
en
te
di
ff
n
Dé
c is
io
M
êm
e
dé
c is
io
n
0%
Résolution – Cas de LCZ
• Vous attendez l’arrivée d’un nouveau médicament sur le
marché canadien.
• Le moment venu, vous discutez des risques, des bienfaits
et du coût avec vos patients
• Ils demandent :
–
« Ce médicament est-il plus efficace que mon médicament actuel? »
–
« Est-il sécuritaire, car je n’ai jamais eu de problème auparavant? »
–
« Vais-je pouvoir voyager? »
–
« Si c’était pour une personne qui vous est chère, que
recommanderiez-vous? »
• La prise de décision partagée exige le partage de preuves
avec le patient et l’interaction du patient.
www.ccs.ca
Questions?
www.ccs.ca
Vous recherchez des pratiques exemplaires
pour le diagnostic et la prise en charge de
l’insuffisance cardiaque?
Pour accéder à cet outil, et voir toutes nos
ressources relatives aux lignes directrices,
veuillez consulter le site Web www.ccs.ca.
www.ccs.ca

Lignes directrices sur l`insuffisance cardiaque de la SCC : mise à

Transcription

Documents pareils

Visualiser le sommaire

CCS Convertible Cooking System

Présentation de M. Suren Erkman, UNIL

TobACCo WATCh

télécharger - Centre Culturel Suisse

télécharger - Centre Culturel Suisse

DTU 52.1 - capeb 47

PerformanceProcess - Centre Culturel Suisse

expositions • bOdY LANGUAGe • LUcIANO rIGOLINI • HANNAH