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REPUBLIQUE DU MALI
UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOI
Formulaire de demande de passeport ordinaire
PASSPORT APPLICATION FORM
UN
PE
SIGNATURE OU EMPREINTE DU DEMANDEUR
SIGNATURE OR FINGER PRINT OF APPLICANT
PHOTO
OI
BLIQUE DU MA
PU
LI
RE
UP
L E- U N B U T- U N
EF
TYPE DE LA DEMANDE:
BLIQUE DU MA
TYPE OF REQUEST:
PU
LI
RE
I
UN
ORIGINE DE LA DEMANDE// REASON FOR REQUEST:
EVACUATION SANITAIRE
MEDICAL REPATRIATION
ROUTINE
RENEWAL
PE
OI
MISSION
UP
L E- U N B U T- U N
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS// PERSONAL INFORMATION
NOM/ SURNAME:
A N / BIRTH CERTIFICATE
A.N./
PRENOM/ FIRST NAME:
N.A.N./ CERTIFICATE NUMBER:
SITUATION DE FAMILLE/ MARITAL STATUS:
DATE A.N./ DATE OF ISSUE:
NOM DE LL’ÉPOUX/
ÉPOUX/ ÉPOUSE/ SPOUSE NAME:
LIEU A.N./ PLACE OF ISSUE:
SEXE/ GENDER:
C.I.N./ ID NUMBER:
NATIONALITE/
O
/ NATIONALITY:
O
DATE C.I.N./ DATE OF ISSUE:
PROFESSION:
LIEU C
C.I.N./
I N / PLACE OF ISSUE
ISSUE:
PAYS DE NAISSANCE/ COUNTRY OF BIRTH:
DATE DE NAISSANCE/ DATE OF BIRTH:
TEINT/ COLOUR:
LIEU DE NAISSANCE/ PLACE OF BIRTH:
BIRTH
TAILLE/ HEIGHT:
REGION:
COULEUR DES YEUX/ EYE COLOUR:
ARRONDISSEMENT/ AREA:
COULEUR DES CHEVEUX/ HAIR COLOUR:
CERCLE/ BOROUGH:
SIGNES PARTICULIERS/ PARTICULAR FEATURES:
ADRESSE COURANTE/ CURRENT ADDRESS:
AUTRE ADRESSE/ PREVIOUS ADDRESS:
I I PARENTS
NOM DU PERE/ FATHER’S SURNAME:
PRENOM DU PERE/ FATHER’S NAME:
NOM DE LA MERE/ MOTHER’S SURNAME:
PRENOM DE LA MERE/ MOTHER’S NAME:
I I ENFANTS/ CHILDREN
NOM/ SURNAME
PRENOM/ NAME
SEXE/ GENDER
DATE DE NAISSANCE/ D.O.B.
DATE:
SIGNATURE DU RESPONSIBLE DU CENTRE DE L’ORIGINE/
L ORIGINE/ APPLICANT SIGNATURE:
III
N.A.N./ BIRTH CERTIFICATE NO
RENSEIGNEMENTS DU PASSEPORT/ PASSPORT INFORMATION
NUMERO DU PASSEPORT/ PASSPORT NO:
DATE DE DELIVERANCE/ DATE OF ISSUE:
DATE D’EXPIRATION/ EXPIRY DATE:
IIII SIGNATURE
CHEF DU SERVICE DES PASSEPORTS/ HEAD OF PASSPORT SERVICES:
DATE:
EF