FORMULAIRE DE DEMANDE – COPIE D`UN RELEVÉ DE NOTES

Éducation postsecondaire, Formation et Travail
Direction de l’apprentissage et de la certification
470, rue York, C. P. 6000, Fredericton (N.-B.) E3B 5H1
Tests d’évaluation en éducation générale – GED
FORMULAIRE DE DEMANDE – COPIE D’UN RELEVÉ DE NOTES OU
COPIE D’UN DIPLÔME GED
(écrire en caractères d’imprimerie)
Nom de famille : ___________________________ Prénom : _____________________________________
Avez-vous déjà utilisé un autre nom de famille? Si oui, veuillez l’indiquer :___________________________
Adresse complète : ______________________________________________________________________
Code postal : ________________
Numéro d’assurance sociale : _______ _______ _______Téléphone (jour) :
Date de naissance : ______ ______ _______
Jour
Mois
Année
VEUILLEZ COCHER LA OU LES CASE(S) APPROPRIÉE(S)
Relevé de notes d’évaluation en éducation générale (GED)
Diplôme d’équivalence d’études secondaires (GED) ( 10 $)
( perdu
détruit
autre (préciser) :
( 5 $)
COMPLÉTEZ CETTE PARTIE SEULEMENT SI VOUS VOULEZ QUE LES RÉSULTATS SOIENT
ENVOYÉS À UN ÉTABLISSEMENT DE FORMATION OU ENCORE À UNE AUTRE PERSONNE
Nom de la personne ou de l’établissement de formation : _______________________________________
Adresse complète :
Code postal :
Télécopieur :
COÛT : Lorsque vous demandez une copie du diplôme d’équivalence d’études secondaires, veuillez s’il vous
plaît indiquer ce qui est arrivé à l’original envoyé avec les résultats (ex. : perdu, détruit, etc.).
Le versement doit être acquitté sous forme de mandat-poste ou chèque visé fait à l’ordre du ministre des
Finances. Faites parvenir le formulaire à l’adresse suivante :
Examinateur du GED
Ministère de l’Éducation postsecondaire, Formation et Travail
Direction de l’apprentissage et de la certification
Services de la certification
470, rue York, pièce 120
Fredericton (N.-B.) E3B 5H1
Signature : ________________________________
Date : ______________________