Le Rapport

Le Rapport
Vol. 3 Numéro 1
Août 2008
Plasma congelé : endiguer l’épidémie d’utilisation inappropriée
Alan Tinmouth et Doris Neurath.
Hématologie et médecine
transfusionnelle, L’Hôpital d’Ottawa
On transfuse au Canada plus de
220 000 unités de plasma congelé
(soit sous forme de PFC ou de PF24) par année, à un coût annuel
estimé de plus de 30 millions de
dollars. Parmi les composants
sanguins réguliers, le plasma
congelé est celui qui est le plus
souvent administré à mauvais
escient. Nous savons que le
recours au plasma congelé varie
énormément dans les divers
hôpitaux, mais que le taux de
transfusions inappropriées atteint
45%1,2. Il est important d’améliorer
l’emploi du plasma congelé si l’on
veut réduire les réactions
transfusionnelles indésirables
inutiles. En outre, si l’on arrive à
réduire cet emploi inapproprié, on
augmentera parallèlement la
quantité de plasma issu du
Canada disponible pour élaborer
des produits plasmatiques labiles,
entre autres l’IVig. La surveillance
de l’utilisation des produits
sanguins fondée sur une étude
rétrospective ou prospective est la
meilleure façon d’en comprendre
l’utilisation et l’utilité3. Les études
prospectives sont conçues de
façon idéale pour évaluer la
pertinence des demandes et ont
l’avantage de permettre une
intervention antérieure à la
transfusion, mais elles exigent
Dans ce NUMÉRO
Plasma congelé : endiguer l’épidémie
d’utilisation inappropriée.....................1
Les traitements par transfusion de
dérivés plasmatiques : s’attaquer à ce
qui importe..........................................2
Quoi de neuf au RRoCS?...................2
Après le plasma frais congelé :
renverser l’effet de la warfarine à l’aide
d’un produit dérivé de sang humain d’où
les pathogènes ont été inactivés........3
Élimination de produits sanguins
périmés en ontario..............................4
Étude de cas......................................5
Calendrier des événements de
formation à venir.................................5
énormément de ressources et
pourraient retarder le traitement
des patients. Les études
rétrospectives (dossiers) pourraient
exiger moins de personnel et
fournir des données regroupées
d’utilisation, mais il peut être
difficile de déterminer la pertinence
et cela ne résoudra pas en temps
utile la question de l’emploi
inapproprié. Des vérifications
régulières portant sur tous les
composants sanguins pourraient
prendre trop de temps au
personnel, mais on peut arriver à
comprendre les mécanismes liés à
l’utilisation du plasma congelé en
procédant à des vérifications
sélectives ou par rotation qui
pourraient cibler des domaines
connus qui posent problème. Les vérifications qui ne portent que sur
le nombre d’unités, de patients ou d’unités transfusées par patient
fournissent peu de données utiles pour évaluer la pertinence, en
particulier étant donné les changements temporels. On a aussi
suggéré de recourir au rapport entre les globules rouges et le plasma
congelé transfusés comme mesure de la pertinence de l’administration
de plasma congelé. Il s’agit toutefois d’un paramètre brut dont la
portée est plus significative à une échelle macroscopique, comme
dans les données nationales4. Localement, le rapport peut varier
grandement d’un mois à l’autre et il sera difficile d’établir des
comparaisons entre hôpitaux en raison des populations particulières à
chaque établissement. Une simple corrélation entre les transfusions
de plasma congelé et les données de coagulation antérieures à la
transfusion (p. ex. nombre de transfusions de plasma congelé
administrées à des patients dont le RIN est inférieur à < 1,5) fournira
plus de renseignements sur la pertinence et peut facilement être tirée
du système d’information du laboratoire, même si ces données
comporteront d’importantes lacunes cliniques, comme les
hémorragies. Même si la surveillance du recours au plasma congelé
constitue un travail supplémentaire, certaines méthodes simples
pourraient entraîner de nettes réductions dans près de la moitié des
transfusions de plasma congelé faites sans raison valable.
Luk C, Eckert KM, Barr RM, Chin-Yee IH. Prospective audit of the use of fresh-frozen plasma, based
on Canadian Medical Association transfusion guidelines. CMAJ 2002; 166(12):1539-40.
2
Lauzier F, Cook D, Griffith L, Upton J, Crowther M. Fresh frozen plasma transfusion in critically ill
patients. Crit Care Med 2007; 35(7):1655-1659.
3
Tinmouth AT. Approaches to blood utilization auditing. Monitoring blood product utilization. In AABB
Technical Manual (16th Edition). AABB Press. Bethesda, Maryland. In press 2008.
4
Wallis JP, Dzik S. Is fresh frozen plasma overtransfused in the United States? Transfusion 2004;
44(11):1674-1675.
1
Les traitements par transfusion de dérivés plasmatiques : s’attaquer à ce qui
Donald M. Arnold, chargé
d’enseignement, Département de
médecine, Université McMaster
Le traitement ou la prévention des
hémorragies est le but ultime des
transfusions de dérivés
plasmatiques. Ces produits sont
généralement réservés aux
patients qui ont une carence en
facteurs protéiniques de
coagulation, problème souvent
associé à un rapport international
normalisé (RIN) élevé, comme
celui observé en présence d’une
surdose de warfarine. Il ne fait
aucun doute que les transfusions
de dérivés plasmatiques sont
indiquées comme traitement
antihémorragique chez de tels
patients, mais leur utilité en
prévention des saignements est
incertaine.
Le RIN n’est pas le seul indice
Chaque année, bien des patients
reçoivent une transfusion de
dérivés plasmatiques parce
que leur RIN est élevé. S’agitil cependant d’une raison
suffisante? L’évaluation éclairée
des risques d’hémorragie
d’un patient repose sur une
connaissance précise de ses
antécédents médicaux, des
médicaments qu’il prend, de
toute intervention chirurgicale
récente et de nombreux autres
facteurs. Et pourtant, on se sert
du RIN comme indice unique ou
substitut pour évaluer le risque
d’hémorragie – plus le RIN est
élevé, plus le risque est grand.
Même si le lien entre RIN élevé
et hémorragie est confirmé dans
plusieurs études cliniques1-3,
on ne sait pas si la transfusion
de dérivés plasmatiques pour
corriger le RIN se traduit par
une baisse des événements
hémorragiques.
Retour à la case départ
Une approche à l’étude des
liens entre la prévention des
hémorragies et la transfusion
de dérivés plasmatiques est
la simulation de situations
comportant des risques élevés
d’hémorragie chez des souris.
C’est exactement sur quoi se
penchent William Sheffield,
PhD et Donald Arnold, MD,
qui travaillent tous deux à la
Société canadienne du sang
et à l’Université McMaster.
En incorporant un peu de
warfarine à l’alimentation de
souris, ils ont provoqué une
hausse prévisible du RIN et du
temps de saignement après
une scarification normalisée.
En administrant aux souris
des transfusions de dérivés
plasmatiques, les chercheurs ont
été en mesure se susciter une
amélioration de leur RIN parallèle
à la dose – plus il y avait de
dérivés plasmatiques transfusés,
plus le RIN s’améliorait. Le
temps de saignement s’est aussi
amélioré, mais au-delà d’une
certaine quantité de dérivés
plasmatiques, il n’y a plus
d’avantage supplémentaire.
Et ensuite?
Pour les transfusions de dérivés
plasmatiques, comme pour toute
autre transfusion, mieux vaut
moins. Il est temps de réévaluer le
concept qu’une correction du RIN
améliore les dénouements
hémorragiques, en s’appuyant sur
des expériences scientifiques
fondamentales et des études
cliniques biens conçues.
Améliorer le RIN à l’aide d’une
transfusion peut donner au
médecin un sentiment d’efficacité,
mais ce qui importe avant tout
c’est de traiter les patients
porteurs de risques élevés
d’hémorragie.
1. Reynolds MW, Fahrbach K, Hauch O, Wygant
G, Estok R, Cella C, Nalysnyk L. Warfarin
anticoagulation and outcomes in patients with
atrial fibrillation: a systematic review and
metaanalysis. Chest. 2004 Dec;126(6):193845.
2. Kucher N, Connolly S, Beckman JA, Cheng LH,
Tsilimingras KV, Fanikos J, Goldhaber SZ.
International normalized ratio increase before
warfarin-associated hemorrhage: brief and
subtle. Arch Intern Med. 2004 Oct
25;164(19):2176-9.
3. Fang MC, Chang Y, Hylek EM, Rosand J,
Greenberg SM, Go AS, Singer DE. Advanced
age, anticoagulation intensity, and risk for
intracranial hemorrhage among patients taking
warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med.
2004 Nov 16;141(10):745-52.
Quoi de neuf au RRoCS?
C’est avec plaisir que nous vous offrons ce troisième numéro de notre bulletin! Le printemps a été fort occupé
dans nos bureaux, entre autres à cause de trois événements de formation majeurs :
• Le 31 mars 2008, Forum des comités transfusionnels
• Le 9 avril 2008, Symposium par vidéoconférence conjoint de la région Nord-Est de la SCS et du RRoCS
• Les 18 et 19 avril 2008, Symposium provincial SCS/RRoCS
2
Quoi de neuf au RRoCS? suite
Le thème de ce bulletin est l’emploi approprié des dérivés
plasmatiques. Restez à l’affût de renseignements
supplémentaires sur la vérification provinciale des dérivés
plasmatiques qui devrait se tenir à l’automne 2008.
Outre le travail en cours dans le cadre du projet d’utilisation de l’IVig et du
projet de redistribution des globules rouges qui ont été décrits dans notre
bulletin précédent, plusieurs nouvelles activités fort intéressantes
devraient s’amorcer en 2008-2009. Les voici : Pour nous joindre
Bureau central du RRoCS
416.480.6100, poste 89433
Bureau du RRoCS –Nord et Est
613.798.5555, poste 19741
Bureau du RRoCS – Sud-ouest
905.525.9140, poste 22915
www.transfusionontario.org
Projet
Essai pilote Déploiement provincial
Programme de formation des technologues sur le Web Juin 2008
Septembre 2008
Programme d’apprentissage sur le Web destiné au personnel infirmier
s.o.
Juillet 2008
Vérification provinciale des dérivés plasmatiques sur le Web
Mai 2008
Septembre 2008
Dépliant informatif destiné aux patients
s.o.
Août 2008
Pour obtenir plus d’information sur ces événements et d’autres sujets intéressant les services transfusionnels,
veuillez visiter notre site Web à l’adresse www.transfusionontario.org.
Après le plasma frais congelé : renverser l’effet de la warfarine à l’aide d’un produit
dérivé de sang humain d’où les pathogènes ont été inactivés
Jeannie L Callum, professeure
agrégée, Université de Toronto
Dans les essais cliniques, la
warfarine augmente de 7,7 fois le
risque d’hémorragie importante
comparativement à un placeboi.
Le risque annuel d’hémorragie
intracrânienne chez les patients
traités par warfarine se situe entre
0,1 et 0,9 %, et s’accompagne
d’un taux de mortalité de près de
50 %ii-. La stratégie la plus
souvent employée en Ontario
pour renverser l’anticoagulation
provoquée par la warfarine en
présence d’une hémorragie grave
menaçant l’existence repose sur
l’administration de vitamine K et la
transfusion de plasma congelé à
une dose de 15 mL/kg. Il faut
administrer sans délai la vitamine
K par voie intraveineuseiii et en
dose suffisante (5-10 mg). Dans
les études rétrospectives sur des
séries de patients victimes d’une
hémorragie associée à la
warfarine, on a constaté que
seulement 55 % des patients
avaient reçu de la vitamine K
conformément aux
recommandations publiées par
l’American College of Chest
Physiciansiv. La vitamine K
commence à agir au bout
d’environ 6 heures, de sorte que
le plasma congelé sert de mesure
de temporisation. Le plasma
congelé comporte plusieurs
inconvénients : 1) le produit doit
être dégelé; 2) l’administration de
plasma AB en attendant de
connaître le groupe sanguin
pourrait nuire au patient; 3) le
volume total nécessaire est
difficile à administrer aux patients
âgés; 4) le plasma est associé à
un risque élevé d’incidents
transfusionnels, en particulier de
syndrome respiratoire aigu
3
posttransfusionnel. En plus, il faut
déployer rapidement toutes ces
stratégies, car le délai de
renversement de l’effet de la
warfarine peut affecter la survie à
une hémorragie intracrânienne
associée à la warfarinev. Les
directives courantes de l’American
College of Chest Physicians ne
mentionnent pas le plasma
congelé pour renverser l’effet de
la warfarine en situation
d’hémorragie menaçant
l’existence. On y recommande
plutôt un concentré de complexe
prothrombinique (CCP) ou de
facteur VIIa recombinant. Le CCP
est un dérivé de sang humain
inactivé quant aux virus et
contenant des concentrés de
facteurs II, VII, IX et X. De
nombreux concentrés de ce type
sont offerts sur le marché, dont un
qui vient d’être homologué au
Canada, appelé Octaplex
Après le plasma frais congelé : renverser l’effet de la warfarine à l’aide d’un produit
dérivé de sang humain d’où les pathogènes ont été inactivés suite
(Octapharma AG, Suisse). Ce
produit est indiqué uniquement
pour le renversement de la
coagulopathie associée à la
warfarine ou à une carence en
vitamine K. Il ne convient pas au
renversement de la coagulopathie
associée à l’insuffisance
hépatique ou à la CIVD. On a
acquis ailleurs beaucoup
d’expérience sur l’emploi des
CCP, et les craintes de thrombose
semblent minimesvi. La dose
employée dans ces rapports varie
habituellement entre 25 et 50 UI/
kg, étant donné qu’elle dépend de
la marque administrée. Le volume
approximatif par dose va de 80 à
100 mL; aucune épreuve
préalable à la transfusion n’est
requise, de sorte qu’on peut
procéder sans délai à son
administration. On n’a pas
démontré que le CCP était
supérieur au plasma congelé en
ce qui a trait au décès ou à la
morbidité. Son effet est immédiat,
de sorte qu’on peut emmener le
patient au bloc opératoire et
entreprendre une intervention
neurochirurgicale d’urgence sans
avoir à répéter le RIN. IL faut
administrer de la vitamine K en
concomitance, à défaut de quoi
une hausse de rebond du RIN
surviendra six heures après
l’administration du CCP.
Anand SS, Yusuf S. Oral anticoagulant therapy in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. JAMA. 1999;282:2058-67.
Hylek EM. Complications of oral anticoagulant therapy: bleeding and nonbleeding, rates and risk factors. Semin Vasc Med. 2003 Aug;3(3):271-8.
iii
Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D, et al. Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation: a prospective
randomized controlled study. Arch Intern Med. 2003;163:2469-73.
iv
Atreja A, El-Sameed YA, Jneid H, et al. Elevated international normalized ratio in the ED: clinical course and physician adherence to the published
recommendations. Am J Emerg Med. 2005;23:40-4.
v
Yasaka M, Minematsu K, Naritomi H, et al. Predisposing factors for enlargement of intracerebral hemorrhage in patients treated with warfarin. Thromb Haemost.
2003;89:278-83.
vi
Aguilar MI, Hart RG, Kase CS, et al. Treatment of warfarin-associated intracerebral hemorrhage: literature review and expert opinion. Mayo Clin Proc 2007; 82:82-92.
i
ii
Élimination de produits sanguins périmés en ontario
Le graphique ci-dessus compare
l’élimination de produits sanguins
périmés en Ontario pendant les
exercices financiers 2006 et 2007.
Comparison of Outdated Units FY 2006 & 2007
Comparision of Outdated Units FY 2006 & 2007
25000
Dans l’ensemble de la province, le
nombre d’unités de globules rouges
périmées a diminué de 3371, ce qui
correspond à une baisse de 32 %.
20000
units
15000
10000
5000
0
RBC_all
PLT_all
PLASMA_all CRYO
RBC_all
Central
PLT_all
PLASMA_all CRYO
RBC_all
PLT_all
North/East
PLASMA_all CRYO
South/West
2006
4314
20762
706
380
3748
16654
670
265
2447
8362
275
224
2007
2463
20683
489
255
2863
14759
353
189
1812
7617
237
189
[RBC_all=RBC+RBCWASHED+RBCDEGLY+WB]
[PLT_all=PLT+PLTBUFFY+PLTAPHER]
[PLASMA_all=FP+FFP+FFPDIVIDED+FFPAPHER250+FFPAPHER500+CRYOSUP]
[CRYO=Cryoprecipitate]
4
Un des mandats du Réseau régional
ontarien de coordination du sang est de
surveiller l’utilisation des produits
sanguins et d’aider les établissements
hospitaliers à mieux s’en servir. En fin
de compte, nous voulons diminuer le
gaspillage de produits sanguins dans la
province.
Le RRoCS tient à féliciter tous les
hôpitaux ontariens qui n’ont pas
ménagé leurs efforts pour réduire les
taux de péremption de cette précieuse
ressource.
pools of platelets and 8 cryoprecipitate. In the first 24 hours after injury, she had 10
INR/PTT, 7 fibrinogen, and 15 CBC measurements. All frozen plasma transfusion were
appropriate as at all points of administration, she was actively bleeding and had an
INR/PTT at least 1.5 times the normal range. She survived her injuries and was
discharged from the intensive care unit after 8 days.
Étude de cas - Emploi approprié du plasma sanguin dans le cadre d’une
transfusion massive
Patient INR Results
Jeannie L Callum, Sunnybrook Health
Sciences Centre et Troy Thompson,
RRoCS
Une jeune femme de 18 ans a été
admise en traumatologie après un
grave accident de la route
survenu sur l’autoroute 400. Elle
ne portrait pas sa ceinture de
sécurité et a été éjectée du
véhicule Elle a subi des blessures
importantes, dont une lacération
du foie, une rupture de la rate et
une fracture du fémur droit. Elle
n’avait aucun traumatisme
cérébral évident au moment de
son admission. Résultats des
analyses de sang initiales :
hémoglobine, 114 g/L; plaquettes,
189; RIN, 1,4; TCA (aPTT), 77
secondes; et fibrinogène, 1,37. À
son arrivé, on lui a transfusé dans
la salle des traumas 10 unités de
globules rouges O négatif sans
épreuve de compatibilité croisée,
car elle était en état de choc
hypovolémique et faisait une
hémorragie intra-abdominale
massive, puis on l’a emmenée
rapidement au bloc opératoire. En
Figure 1: Patient INR Results
3.5
4 FFP
3
2 FFP
2.5
2
4 FFP
equivalents
4 FFP
10 FFP
equivalents
1.5
1
0.5
0
6/6 6/6 6/6
6/6 6/6
6/6 6/6 6/6
6/7 6/7 6/7
6/7 6/7 6/8
6/8 6/8
6/8 6/8 6/9
6/9 6/9 6/10
0857 1115 1157 1319 1608 1744 1922 2242 0103 0525 0648 1733 2319 0116 0543 1141 1722 2311 0443 1249 2117 0551
Date/Time
cours d’intervention et
immédiatement après, elle a reçut
au total 19 unités de sang
compatible (selon des épreuves
électroniques). Au cours de la
même période, on lui a transfusé
24 unités de plasma congelé pour
tenter de maintenir son RIN sous
1,5 et son TC inférieur à 45
secondes (voir la figure 1). On lui
a aussi administré quatre (4)
unités de plaquettes et huit (8)
unités de cryoprécipité. Dans les
24 heures qui ont suivi l’accident,
on a mesuré 10 fois son RIN/TC,
7 fois son taux de fibrinogène et
on a fait 15 analyses de sa
formule sanguine.
Toutes les transfusions de plasma
congelé étaient justifiées, puisque
chaque fois qu’on lui en a
administré, elle était en
hémorragie et son RIN/TC était au
moins 1,5 fois au-dessus de
l’éventail normal. Elle a survécu à
ses blessures et a reçu son congé
des soins intensifs au bout de 8
jours.
Calendrier des événements de formation à venir
Evénement
Endroit
e
32 réunion annuelle de l’AATB Meeting Chicago, Illinois
Réunion annuelle du SABM
Baltimore, Maryland
Réunion annuelle de l’AABB Meeting
Montreal, Quebec
Conférence de 2008 de l’OSMT Ottawa, Ontario
Symposium du LLSG/RRoCS/SCS London, Ontario
Dates
Du 6 au 9 septembre 2008
Du 12 au 14 septembre 2008
Du 4 au 7 octobre 2008
Du 30 octobre au
1er novembre 2008
Le 8 novembre 2008
Pour obtenir la liste complète des événements à venir, veuillez visiter www.transfusionontario.org.
Citation
L’homme avisé crée plus de possibilités qu’il n’en trouve.
~ Sir Francis Bacon (1561-1626)
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