Dons jumelés d`entreprise

Formulaire pour les dons jumelés d’entreprise
Si votre employeur offre un programme de dons jumelés, veuillez remplir ce formulaire, le
photocopier et remettre l’original à votre représentant d’entreprise. Afin d’obtenir un reçu officiel
pour 2016, veuillez retourner le formulaire et le chèque à la Fondation canadienne du cancer du
sein avant le 31 décembre 2016. Veuillez libeller vos chèques à l’ordre de la Fondation canadienne
du cancer du sein. No d’organisme de bienfaisance : 12799 3608 RR0001
NOTE : Les dons jumelés NE doivent pas être déposés à une succursale de la CIBC — ils doivent
être envoyés par la poste à la Fondation.
Nom de l’entreprise (veuillez écrire en lettres moulées) : ________________________________________
Nom de l’employé(e) (veuillez écrire en lettres moulées) : _______________________________________
Numéro de téléphone pour vous joindre pendant la journée : ___________________________________
Adresse courriel : __________________________________________________________________________________
Nom du participant : _______________________________________________________________________________
Emplacement de la Course : Nom du donataire : __________________________________________________
Nom de l’équipe (si cela s’applique) : ______________________________________________________________
Montant total de dons jumelés : $ _________________________________________________________________
Autres directives : __________________________________________________________________________________
Signature du représentant de l’entreprise : _______________________________________________________
Veuillez faire parvenir par la poste le formulaire rempli et le paiement à :
Fondation canadienne du cancer du sein
Dons jumelés d’entreprise
375, avenue University, unité 301
Toronto, Ontario M5G 2J5
Pour de plus amples renseignements sur les programmes de dons jumelés d’entreprise, veuillez
communiquer auprès de la Fondation canadienne du cancer du sein au 1-800-387-9816, poste 264
ou à [email protected].
Merci de votre soutien !
(†) Canadian Breast Cancer Foundation, Run for the Cure and pink ribbon ellipse are trademarks of the Canadian Breast Cancer Foundation.