Zweckverband Wasser und Abwasser

ZWA Saalfeld - Rudolstadt
Abt. Technologie
Remschützer Straße 50
07318 Saalfeld
Zweckverband Wasserversorgung und
Abwasserbeseitigung für Städte und
Gemeinden des Landkreises
Saalfeld-Rudolstadt
Telefon:
Fax:
E-Mail:
03671-57 96 10
03671-2013
[email protected]
Entwässerungsantrag
Neuanschluss
Erweiterung / Änderung der Abwasseranlage
Neuanschluss mit Vorbehandlung
Außerbetriebnahme / Trennung
Rekonstruktion der Entwässerungsleitung
Rekonstruktion der Vorbehandlungsanlage
Neubau / Ersatzneubau / Nachrüstung einer Kleinkläranlage
1. Baugrundstück
Ort:
…………………………………………………………………………………………………..
Strasse:
……………………………………………………………
Haus Nr.: ……………………...
Gemarkung:
……………………………………..
Parz.: …………………………..
Flur: ……………
Grundstücksfläche: ………………………………...m²
2. Schmutzwasseranfall
Gebäudeart:
Ein- / Mehrfamilienhaus
Wohn- und Geschäftshaus
Gewerbebetrieb
Garten- / Wochenendhaus
Sonstiges ………………………………………………
angeschlossene Einwohner / Beschäftigte: ……………………..
Schmutzwasseranfall: ………………..m³/d
....................m³/h
………………..l/s
3. Abwasserableitung aus gewerblicher Nutzung
Art der Nutzung
Sanitärabwasser
Abwasser aus Gaststätten, Imbiß, Bäcker, Fleischer usw.
Abwasser aus Kfz-Werkstätten, Tankstellen, Waschplätzen
Sonstiges ………………………………………………………………………….
4. Abwasserabzugsmenge (Abwasser, dass nicht in den öffentl. Kanal abgeleitet wird): ……….…………..m³/a
5. Abwasserableitung aus Eigenversorgungsanlage: …………………m³/a
Adresse:
Remschützer Straße 50
07318 Saalfeld
Steuer-Nr.: 161/144/04172
Telefon
Telefax
Internet
E-Mail
03671 5796 - 0
03671 2013
www.zwa-slf-ru.de
[email protected]
Sprechzeiten:
Dienstag
9:00-12:00, 13:00-16:00
Donnerstag
9:00-12:00, 13:00-18.00
6. Niederschlagswasser
Angabe bei Einleitung in den Abwassersammler
Dachfläche:
……………………………………..m²
befestigte Fläche:
……………………………………..m²
unbefestigte Fläche: ……………………………………..m²
Regenrückhaltung und Einleitung in den Kanal
Versickerung auf dem Grundstück
Direkteinleitung in ein Gewässer
7. Grundstückskläranlage
In dem anzuschließenden Grundstück war bis jetzt eine
mechan. Kleinkläranlage
abflusslose Grube
Angaben zur geplanten Kleinkläranlage:
Kleinkläranlage nach DIN 4261, Teil 1 ohne Abwasserbelüftung (teilbiologisch)
Hersteller / Anlagentyp …………………………………………………………………………………………..
Anz. der Kammern: …………
Nutzinhalt: …..……m³
Kleinkläranlage nach DIN 4261, Teil 2 mit Abwasserbelüftung (vollbiologisch)
Hersteller / Anlagentyp …………………………………………………………………………………………..
DIBt-Zulassungs-Nr.
Z-55.…………………………
8. Wasserversorgung – Anschluss an
öffentliche Wasserversorgung
Eigenwasserversorgung
Versorgung durch Dritte (Unterabnehmer)
Nutzung von Regenwasseranlagen
kein Trinkwasseranschluss
Bitte geben Sie an, ob wir Ihnen die Unterlagen per Nachnahme zusenden sollen oder ob Sie die
Unterlagen in unserer Geschäftsstelle, Remschützer Straße 50, Saalfeld abholen:
per Nachnahme (40 € zzgl. Nachnahmegebühr der Post)
Abholung mit Barzahlung (40 €) – Benachrichtigung unter Tel.Nr. ………………………………………
Mit diesem Antrag (soweit noch nicht erfolgt) sind folgende Unterlagen einzureichen:



amtl. Lageplan mit Kennzeichnung des Grundstücks
Grundrisszeichnung vorhandener bzw. geplanter Gebäude mit Abwasseranfall im Maßstab 1:100
als Entwässerungsplan mit Darstellung der Entwässerungsleitungen und aller Anlagenteile
(Schächte, Abscheidesysteme, Kläranlagen, Zisternen usw.)
Unterlagen des Herstellers zur Kleinkläranlage sowie der DIBt-Zulassung
zusätzlich einzureichende Unterlagen für Gewerbe- bzw. Industriebetriebe



Angaben zum Betrieb (Art der Produktion, Menge und Beschaffenheit des Abwassers)
Beschreibung durch Vorlage der Herstellerunterlagen und Bemessung der Vorbehandlungsanlagen (z. B. Schlammfang, Abscheider, Probenahmeschacht, usw.)
Behandlung und Verbleib der anfallenden Rückstände (z.B. Schlämme, Feststoffe, Leichtstoffe)
Für die Bearbeitung des Entwässerungsantrages werden Gebühren gemäß Verwaltungskostensatzung des Zweckverbandes Wasserversorgung und Abwasserbeseitigung für Städte und
Gemeinden des Landkreises Saalfeld-Rudolstadt vom 07.10.2003 in der derzeit gültigen Fassung
erhoben.
Der Grundstückseigentümer
Name:
………………………………………….
Vorname: ………………………………………….
Straße:
………………………………………….
Wohnort: ………………………………………….
Tel. Nr.
………………………………………….
Der Kostenträger (nur ausfüllen, falls Grundstückseigentümer nicht zugleich Kostenträger ist)
Name:
………………………………………….
Vorname:
………………………………………….
Straße:
………………………………………….
Wohnort:
………………………………………….
Tel. Nr.
………………………………………….
……………………………………………………….
…………………………………………………………
Datum / Unterschrift
Datum / Unterschrift Kostenträger
Dieser Antrag ist spätestens 8 Wochen vor Baubeginn einzureichen!