dossier de candidature saison 2015/2016

Association USAL
28 Rue de Saint Gence
87100 – Limoges
Tél : 05 55 77 79 97 – Fax : 05 55 77 04 31
Mail : [email protected]
DOSSIER DE CANDIDATURE
SAISON 2015/2016
NOM : …………………………………………… Prénom : ……………………………………………….
Date de naissance : ………………… Lieu : ……..……………. Nationalité……………………
Tél portable joueur : ……….………………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………@..…………………………………………………….
Adresse personnelle actuelle : ………………………………………………………………………..
.............................................................................................................................
Taille ……………………………………………. Poids……………………………………………………….
Permis de conduire : OUI □ NON □
Adresse des parents (ou du représentant légal) :
Madame, Monsieur…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone dom :……………………………… mail ……………………………@……………………
Profession du père : ……………………………………….. Tél portable :………………………..
Profession de la mère : …………………………………….. Tél portable :………………………
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SITUATION SCOLAIRE
Année Scolaire
Enseignement
Suivi
Etablissement/Lieu
Note
(moyenne
générale)
Diplômes
Obtenues
2012/2013
2013/2014
2014/2015
 Parcours Scolaire Programmé Pour 2015/2016 : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Projet Professionnel : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Situation Scolaire Rentrée 2015/2016 :
Classe Demandée : ………………………………. Etablissement : …………………………………………
Langue Vivante 1 : ……………………………… Langue Vivante 2 : ….…………………………………..
Régime Demandé : ½ Pensionnaire □
Externe □
Interne □
Diplôme Envisagé : ……………………………………………………………………………………………………
Vœux Demandés pour la rentrée 2015/2016 :
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………………………………………………………
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SITUATION SPORTIVE
Saison
Club (pas d’abréviation, merci)
Catégories
Résultats de l’équipe
2011/2012
2012/2013
2013/2014
2014/2015
Sélections :
SI OUI :
OUI □
NON □
□ Départementales
Date : …………………………………………..
□ TADDEI
Date : …………………………………………..
□ INTERSECTEUR
Date : …………………………………………..
□ Equipe De France (précisez la catégorie)
Date : …………………………………………..
A quel poste jouez-vous actuellement : ………………………………………………………………………………….
Autre poste souhaité : ………………………………………………………………………………………………………….
Projet Sportif : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pourquoi avez-vous choisi l’USAL : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Quelles sont vos attentes sur le plan personnel : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Merci de joindre l’autorisation parentale jointe, correspondant à la situation du jeune
candidat (cas n°1 ou cas n°2).
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28 Rue de Saint Gence
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CAS N°1
AUTORISATION PARENTALE
pour un JOUEUR MINEUR licencié dans un club de rugby
Je soussigné(e),
……………………………………autorise mon fils …………………………….. à participer à la journée de détection de l’USAL.
 J’autorise les responsables de la journée de détection, à prendre toute mesure d’urgence, en cas
d’accident, et à faire transporter mon fils dans un hôpital le plus proche pour y recevoir des soins et
subir toute intervention chirurgicale jugée nécessaire par l’équipe soignante,
 Je communique les coordonnées des personnes à contacter en cas d’accident :
Père : portable…………………………………………………………. fixe ……………………………………………………
Mère : portable ……………………………………………………….. fixe …………………………………………………..
Autres : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Je dégage, par la présente, les membres de l’USAL, de toute responsabilité en ce qui concerne mon fils,
tant pour les accidents qui pourraient lui être imputables, que ceux qu’il pourrait subir pendant les
différentes activités (tests physiques et opposition) lors de la journée de détection,
 en cas d’accident corporel, je remplis une déclaration d’accident sous couvert de sa licence acquise
auprès de son club d’appartenance.
Fait à ………………………….., et signature du représentant légal
(précédée de la mention LU ET APPROUVE),
CAS N°2
AUTORISATION PARENTALE
pour un CANDIDAT MINEUR sans Licence FFR
Je soussigné(e), …………………………………………….autorise mon fils ………………………………….. à participer à la journée
de détection de l’USAL.
 J’autorise les responsables de la journée de détection, à prendre toute mesure d’urgence, en cas
d’accident, et à faire transporter mon fils dans un hôpital le plus proche pour y recevoir des soins et
subir toute intervention chirurgicale jugée nécessaire par l’équipe soignante,
 Je communique les coordonnées des personnes à contacter en cas d’accident :
Père : portable…………………………………………………………….. fixe ………………………..………………………………
Mère : portable …………………………………………………………… fixe ………………………………………………………..
Autres : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Je dégage, par la présente, les membres du l’USAL, de toute responsabilité en ce qui concerne mon fils,
tant pour les accidents qui pourraient lui être imputables, que ceux qu’il pourrait subir pendant les
différentes activités (tests physiques et opposition) lors de la journée de détection,
 Je déclare (en l’absence de licence FFR de mon fils) avoir souscrit une assurance individuelle accidents
corporels et une responsabilité civile auprès de la compagnie ………………………….…………………., n° de
contrat………………………………………………
Fait à ………………………………., et signature du représentant légal
(précédée de la mention LU ET APPROUVE),
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