Schwindel

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Schwindel

Klinik für Neurologie
und klinische
Neurophysiologie
und klinische
Neurophysiologie
Schwindel
Was ein Neurologe darunter versteht!
Prof. Dr. med. Helmut Buchner
Klinik für Neurologie und
klinische Neurophysiologie
Knappschaftskrankenhaus
Recklinghausen
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Buchner: Schwindel 2010
Schwindel – Definition
und klinische Neurophysiologie
• keine Krankheitseinheit - unterschiedliche
Pathogenese und Ätiologie
• ein multisensorisches und sensomotorisches
Syndrom
• entsteht aus der gestörten Interaktion der an
der dynamischen Raumorientierung
beteiligten Sinnessysteme (vestibulär, visuell,
somatosensorsch)
Schwindel – Syndrom
• Schwindel – kortikale Störung der Raumorientierung
• Nystagmus – richtigsspezifische Tonusverschiebung des
vestibulo-okulären Reflexes
• Stand- Gangunsicherheit – inadäquate vestibulospinale Reaktion
• Überkeit und Erbrechen – chemische Aktivierung
des medullären Brechzentrums
Schwindel - Anatomie
Vestibular Organ
Muskeldehnung
somatosensorische
Augen
Zentrale Verarbeitung
Schwindel - Systematik
erwartete
Afferenz
Re-Afferenz
Efferenzkopie
Efferenz
zentraler
Speicher
willkürliche
Bewegung
Vergleich
Afferenz - Reafferenz
Habituation
Raumkonstanz
Inkongruenz
SCHWINDEL
Schwindel - Systematik
Physiologischer
(Reiz)Schwindel
Pathologischer
(Läsions)Schwindel
Rezeptor
Läsion
Optokinetisch
PeripheNerven
Läsion
Vestibuläre
Funktion
Vestibuläre
Epilepsie
Zentralvestibuläre
Läsion
Parietotemporaler
Kortex
SchwindelSyndrom
Raumorientierung
SCHWINDEL
Bewegungswahrnehmung
NYSTAGMUS
Hirnstamm
Vestibulär
Somatosensorisch
Spinal
Vestibulookulärer
Reflex
medulläres
Brechzentrum
Haltungssystem
Limbisches
System
Vegetative
Effekte
ATAXIE
ERBRECHEN
Schwindel –
Erkrankungen
• Peripher-vestibuläre Schwindelformen
-
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Neuritis vestibularis - akuter einseitiger partieller Vestibularisausfall
Morbus Meniere
Perilymphfistel
Vestibularisparoxysmie
Bilaterale Vestibulopathie
Traumatischer Schwindel
• Zentral-vestibuläre Schwindelformen
-
Paroxysmale Dysarthrophonie und Ataxie
Vestibuläre Epilepsie
Migräne (Basilarismigräne)
Familiäre episodische Ataxie
• Nicht vestibuläre Schwindelformen
-
Visueller Schwindel
Somatosensorischer und zervikogener Schwindel
Psychogener Schwindel
Phobischer Schwindel
Schwindel als Pharmaka-Nebenwirkung
Schwindel im Alter
Vestibular Organ
Schwindel
• Klinik
- Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel
- Kurze Drehschwindelattacken
- Rotierender Lagerungsnystagmus zum unten liegenden Ohr
- Crescendo – Decrescendo über maximal 30 Sec.
• Therpeutische Prinzipien
- Canalolithiasishypothese (frei im Bogengang bewegliche Teilchen)
- Physikalische Befreiungsmanöver
- Lagerungsmanöver
- KEINE Antivertiginosa – Gefahr der phobischen Chronifizierung
- Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel des horizontalen Bogengangs
-
Auslösung durch Kopfdrehung um die Körperlängsachse
Nystagmus linear horizontal zum unten liegenden Ohr
Wenig Habituation
Dauer länger
Schwindel – Benigner paroxs. Lagerungsschwindel
%
35
30
25
20
%
Frauen
Männer
15
10
5
0
0-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
Alter
Alter
Schwindel
- Neuritis vestibularis - akuter einseitiger partieller
• Klinik
-
Vestibularisausfall
Dauerdrehschwindel (kontraversiv)
Spontannystagmus horizontal rotierend (kontraversiv)
Gangabweichung, Fallneigung (ipsiversiv)
Überlkeit – Erbrechen
Un- Untererregbarkeit des ipsilateralen horizontalen Bogengangs
- Periphere Erholung der Labyrinthfunktion
- Substitution (visuell)
- Antivertigenovsa (KURZ) - Gefahr der phobischen Chronifizierung
- Methylprednisolon 100mg/die über wenige Tage
- Förderung der zentralen Kompensation
-Willkürliche Augenbewegungen und Fixation
-Aktive Kopfbewegungen
-Balance-, Gehübungen
- Durchblutungsförderung ist unwirksam
Schwindel
- Morbus Meniere
• Klinik
-
Drehschwindel (mindestens 20min)
Tinnitus
Ohrdruckgefühl
Hörminderung
Horizontaler rotierender Nystagmus in der Attacke
- Hydrops des Labyrinths – Spontanheilung durch Fistel zwischen Endo- und
Perilymphe
- Progrediente Erkrankung ?
- Spontane Remission von 80% in 5 – 10 Jahren
- Attacke: Antivertigenosa
- Prophylaxe: Betahistin (3*48mg/die), Hydrochlorothiazid, Glucokortikoide
- Operativ: Intratympanale Instillation ototoxischer Substanzen – endolymphatische Shunt-Op
- Durchblutungsförderung ist unwirksam
Schwindel
• Klinik
- Perilymphfistel
- Trauma
- Drehschwindel
- Hörstörung
- Bettruhe
- Operativ Fistel verschließend
Schwindel
- Vestibularisparoxysmie
Kurze Attacken von Schwank- oder Drehschwindel
Auslösung durch Kopfposition bzw. Änderung der Kopfhaltung
Auditive oder vestibuläre messbare Störung
Besserung durch Carbamazepin
• Klinik
-
- Gefäß – Nerv – Konflikt
- Wie Trigeminusneuralgie
- Eventuell Dekompressionsoperation
Schwindel
- Bilaterale Vestibulopathie
• Klinik
- Gangunsicherheit im Dunkeln oder aus unebenem Boden
- Oszillopsien bei Bewegung
- Zumeist toxisch
- Willkürliche Augenbewegungen und Fixation
- Aktive Kopfbewegungen
- Balance-, Gehübungen
Schwindel
- Bilaterale Vestibulopathie
Schwindel
- Traumatischer Schwindel
• Klinik
- Gang- und Bewegungsunsicherheit
- Oszillopsien bei Kopfbewegung
- Posttraumatischer Otolithenschwindel
Zentrale Verarbeitung
Schwindel - Zentral-vestibuläre Schwindelformen
Nystagmus
N. cajal
Mittelhirn
horizontal
sagital - up
sagital - down
frontal - roll
Flokkulus
Fasziculus
longitudinalis
medialis
Pons
N. vestibularis
Medulla
Schwindel
• Diagnose
- Typischer Okulomotorikbefund
- Teil eines komplexen neurologischen Syndroms
• Typen
- Kurzdauernde Dreh-, Schankschwindelattacken
- Über Stunden bis Tage anhaltend
- Dauerschwank- oder Dauerdrehschwindel
• Therapie
- Meist spontane Besserung
Schwindel
• Diagnose
- Teil eines komplexen
neurologischen Syndroms
ocular tilt reaction
frontal - roll
Schwindel
• Diagnose
- Teil eines komplexen neurologischen Syndroms
- Beispiel: Hirnstamminfarkt
- Wallenberg Syndrom
- Kopf contralateral Sensibilität für Temperatur
und Schmerz
- Ipsilateral Horner
- Dysartrie und Schluckstörung
- Hemiataxie
- Doppelbilder
- Nystagmus oft rotierend
Schwindel
Beispiel: degenerative Kleinhirnerkrankung
Schwindel
- Paroxysmale Dysarthrophonie und Ataxie
• Klinik
-
Kurze Schwankschwindelattacken
Standunsicherheit
Zeigeataxie
Bis zu 100 mal / Tag
- Antiepileptisch
Schwindel
- Vestibuläre Epilepsie
• Klinik
- Sekunden bis Minuten dauernde Dreh- oder Schwankschwindelattacken
- Kein Nystagmus im Anfall
- Häufig
- Tonische adversiv oder ipsiversive Körperrotation
- Akustische Sensationen
- Temporo-parietale Anfälle
- Antiepileptisch
Schwindel
- Migräne
•
Sicherer Migräneschwindel (Kriterien a bis d müssen erfüllt sein)
a)
b)
c)
Episodischer vestibulärer Schwindel – mäßig bis heftig (Drehschwindel od.
andere Bewegungsillusion, Lageschwindel) – Sekunden bis Wochen
Migränesyndrom (ohne/mit Aura)
Migränesyndrom während der Schwindelattacke: (mindestens ein Symptom
während mindestens zwei Attacken)
-
•
Migränetypischer Kopfschmerz
Photophobie
Phonophobie
Flimmerskotome oder andere Aura
d) Ausschluss anderer Ursachen
Wahrscheinlicher Migräneschwindel (Kriterien a bis c müssen erfüllt sein)
a) Episodischer vestibulärer Schwindel – mäßig bis heftig
b) Mindestens eines der Merkmale oder Symptome
•
•
•
c)
Migränesyndrom
Migränesymptome während > Schwindelattacken (siehe oben)
Besserung auf Migränemedikamente
Ausschluss andere Ursachen
Schwindel
- Basilarismigräne
• Klinik
- Schwindel
- Sehstörungen
- Stand- und Gangataxie bis Tetraplegie
- Weitere Hirnstammausfälle
- Migräne Kopfschmerz
- Familiäre Belastung
- Im Intervall zentrale Okulomotorikstörung bei ca. 60% der Patienten
- Wie Migräne
Schwindel
- Familiäre episodische Ataxie
• Klinik
- Typ I
- Episodische Ataxie
- ohne Schwindel
- Interikuale Myokymie
- Typ II
- Episodische Ataxie
- Mit Schwindel
- Interiktualer Nystagmus
- Autosomal dominante
- Kaliumkanalerkrankung
- Acetazolamid
Muskeldehnung
somatosensorisch
Augen
Schwindel
• Klinik
- Somatosensorischer und
zervikogener Schwindel
- Schwankschwindel in Dunkelheit oder schlechten Sehbedingungen
- Ursachen
- Störung der Somatosensoren aus:
- Gelenken
- Muskeln
- Haut
- Halsafferenzen ???
- Polyneuropathien
- Hinterstrangschädigung
C2-Blockaden verursachen:
• Ataxie
• Ipsiversive Gangabweichung
Aber
• Standreflexe sind erhalten
- Ursache behandeln
Sensibler Schwindel
Sensibler Schwindel
N.tibialis
11.0
29 m/s
22.9
Schwindel
- Visueller Schwindel
• Klinik
- Beispiel: Großleinwand / Kino
- Bewegungsabhängige Benommenheit oder Schwankschwindel
- Messbare Stand- / Gangstörung
- Visusminderung
- Spontane Oszillopsien
- Spontane Doppelbilder
- Verbesserung des Visus
Schwindel
- Psychogener Schwindel
• Klinik
- Diffuser, wechselnder Schwindel
- Psychische Erkrankung
- Zumeist Depression
- Psychische Erkrankung behandeln
Schwindel
- Phobischer Schwindel
• Klinik
-
Schwankschwindel
Stand- und Gangunsicherheit
Normaler neurologischer Untersuchungsbefund
Zwanghafte Persönlichkeitsstruktur
Oft Atacken – fluktuierende Unsicherheit
Oft gleiche Auslöser
Vermeidungsverhalten
Oft zu Beginn organische Ursache des Schwindels
Posturographie
- Im Stand vermehrtes Schwanken
- Aber nicht unter vermehrte Gleichgewichtsbelastung – Tandemstand
- Ursache
- Entkoppeln der Efferenzkopie - Wie bei Müdigkeit oder unter Alkohol
- Aufklärendes Gespräch
- Desensibilisierung
Schwindel
• Klinik
-
Schwankschwindel
Posturographie
- Ursache
Schwindel
• Klinik
-
Schwankschwindel
Posturographie
- Ursache
Phobie
Schwindel
Diagnose
Häufigkeit %
Benigner peripher paroxysmaler
Lagerungschwindel
18,5
Phobischer Schwankschwindel
15,6
Zentraler vertibulärer Schwindel
11,7
Vestibuläre Migräne
10,6
M. Menière
9,4
Neuritis vestibulatis
7,3
Bilaterale Vestibulopathie
6,3
Vestibularisparoxysmie
4,0
Psychogener Schwindel
3,1
Perilymphfistel
0,6
Ungeklärte Ursache
3,0
Andere
13,1
Spezialambulanz Neurologie München 1989-2008 Straub Akt Neurol 2009
Schwindel – Phobischer Schwankschwindel
%
35
30
%
25
20
Frauen
Männer
15
10
5
0
0-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
Alter
Alter
Schwindel
- Schwindel als Pharmaka-Nebenwirkung
• ZNS – Bewegungsapparat
-
Antiepileptika
Analgetika
Tranquilizer
Muskelrelaxanzien
Antiemetika
Antidepressiva
• Hormone
- Antidiabetika
- Antionzeptiva
• Entzündung
- Antibiotika
• Herz - Gefäße
- Antihypertonika
- Betablocker
• Niere - Blase
• Klinik
- Schwankschwindel
- Medikament als Auslöser
- Auslassversuch
- ACHTUNG
- Plazeboeffekt
- Diuretika
- Viele mehr ...............
Schwindel Schwindel im Alter
• Klinik
- Diffuser Schwindel
- Provokation beim Beugen des Kopfes in den Nacken (Aufheben der visuellen
Kontrolle)
- Stand- und Gangunsicherheit (taumeliger Gang)
- Periphere sensible Störung (Polyneuropathie)
- ängstliche Persönlichkeitsstruktur
- Vermeidungsverhalten
- Oft zu Beginn organische Ursache des Schwindels
- Ursache
- Multikausal – vestibuläre Untererregbarkeit – PNP – Arthrose – Medikamente
- Training
Schwindel
Anamnese
• Art des Schwindels
- Schwanken
- Krussell
• Zeitdauer
- Akut-Anfall
- Dauerschwindel
- Zeitdauer
• Situation - Auslösbarkeit
- Mit Lagewechsel – z.B. Aufstehen aus
dem Bett
- Im Stehen oder Gehen
• Begleitende Symptome
- Doppelbilder – Nystagmus - Visus
- Ohrgeräusch
- Fallneigung (gerichtet oder diffus)
Schwindel
Typen des Schwindels
Schwindel – Systematik – Therapie
Efferenzkopie
Re-Afferenz
Efferenz
erwartete
Afferenz
zentraler
Speicher
willkürliche
Bewegung
Vergleich
Afferenz - Reafferenz
Raumkonstanz
Inkongruenz
SCHWINDEL
Habituation
Schwindel – Therapie – allgemeine Prinzipien
Ursachen behandeln
Passive Lebensführung
Förderung der zentralen Kompensation
Visuelle Stabilisierung !!!
Training von Standstabilität
100
Stehen auf Schaumstoffplatte
(10 cm dick; 40
Lateralschwanken
g/dm3)
•
•
•
•
1 h/Tag
2 Min Stehen – 2 Min Pause
Wechsel Augen auf-zu
Wechsel Kopf gerade aus - in
Nacken – nach rechts
•
Brandt et al. Ann NY Acad Sci 1981,374:636-49
Augen zu
50
100
Augen auf
Ende Training
50
1
5
10
20
30
40 Tag
1
2
3
4Buchner:5Schwindel
Tag
2010
Gehhilfe
+ Subjektive Sicherheit
- kein Training
- bequem
-
falscher Umgang
- nicht angeleitet
- falsche Höhe
-
verschlechtert Gangstörung
- kleinschrittig
vornübergebeugt
Schwindel
Fazit
•
•
•
•
Kompetente Ursachenfindung - Anamnese
Therapie - Schwindeltraining Anleitung
Hilfsmittel vermeiden
Angst mindern

Schwindel

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