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Anamnesebogen
Gemeinschaftspraxis
Bitte füllen Sie den Anamnesebogen vollständig aus, damit wir alle
Angaben bei Ihrer Behandlung berücksichtigen können.
Sollten Sie den Wunsch haben, persönlich mit uns die Fragen
zu besprechen, werden wir dies selbstverständlich tun.
Wenn Sie Angaben nicht sicher machen können, sprechen Sie
bitte im Behandlungszimmer mit uns darüber.
Dr. Lukas Schleithoff
Zahnarzt
Dr. Heiner Schleithoff
Zahnarzt
und Partner
Friedrich-Wilhelm-Straße 13, 12099 Berlin
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Name
Vorname
Geburtsdatum
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PLZ / Wohnort
Strasse / Nr.
Telefon (privat / beruflich)
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Krankenkasse bzw. Privatversicherung
Beruf (freiwillige Angabe)
Ja
Nein
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Besteht eine Schwangerschaft?
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Liegt ein positiver HIV-Test vor?
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Liegt eine Hepatitis A, B oder C-Infektion (Gelbsucht) vor?
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Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?
-Wenn ja, wegen welcher Erkrankung?
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Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
-Wenn ja, welche? (z.B. ASS, Marcumar, Bisphosphonate bei Osteoporose...)
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Bestehen Überempfindlichkeiten (Allergien)?
-z.B. gegen Medikamente oder andere Stoffe? Haben Sie einen Allergiepass?
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Besteht bei Ihnen eine erhöhte Blutungsneigung?
(z.B. nach Zahnextraktionen, Operationen und Verletzungen)
Leiden Sie an einer der nachstehend aufgeführten Krankheiten oder haben Sie diese gehabt?
Herzerkrankung
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Osteoporose
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Epilepsie
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Alkoholabhängigkeit
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hoher Blutdruck
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Nierenerkrankung
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Tuberkulose
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Drogenabhängigkeit
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niedriger Blutdruck
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Lebererkrankung
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Asthma
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Tablettenabhängigkeit
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Schlaganfall
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Nervenerkrankung
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Glaukom
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Schilddrüsenüberfunktion □
Diabetes/Zuckerkrankheit
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Gibt es weitere Informationen die Sie uns mitteilen möchten?
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Alle Angaben wurden, soweit möglich, wahrheitsgetreu gemacht. Sollten sich Änderungen ergeben, werde Ich die Zahnärztin/ den Zahnarzt davon unterrichten.
Berlin, den
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Datum
Unterschrift