La santé au travail en Europe et dans le monde

La santé au travail en Europe et
dans le monde
Dr Hélène Garrabé
Inspection médicale
Direccte Ile de France
DIUST 2015 - 2016
1
I. Introduction: (1)
Deux regards: longitudinal (évolution historique) et
transversal (approche géographique)
 Cours extrêmement important dans le contexte actuel
d’évolution du système français de santé au travail
=> Voir plus loin situation en Allemagne: prévention
médicale hors examen clinique: traçabilité des expositions,
informations sur les risques. Suivi ciblé postes de sécurité.
=> Voir également le Canada (ex: recherche toxicologique)
 Le terme santé au travail n’est pas synonyme de
médecine du travail, beaucoup de pays n’ont pas de
système structuré (par manque de réglementation ou de
moyens) ou sont en train de le construire.

2
Introduction: (2)

Le terme santé n’est pas synonyme de soins (voir définition OMS :
état de complet bien être physique et mental et social)

Travail et santé :
§ le travail est un des déterminants de santé:
 le travail est structurant pour l’individu (accomplissement de soi,
construction de l’individu cf Christophe Dejours)
 dans de nombreux pays d’autres problèmes prédominent ou
sont plus prioritaires que la médecine du travail: offre
alimentaire, accès à l’eau, hygiène, maladies infectieuses,
scolarisation, …
 autres déterminants de la santé: emploi, facteurs sociaux,
budget de santé, offre de soins, etc…
§ influence du travail comme facteur étiologique de pathologies
(par exemple: mortalité maternelle, cancers).
3
Introduction: (3)
Rappel: notion de droit à la santé
selon les Nations Unies: niveau de vie, conditions de travail
Déclaration universelle des droits de l’homme 10.12.1948
- article 23: droit à des conditions équitables et
satisfaisantes de travail
- article 25: droit à un niveau de vie suffisant pour assurer
sa santé, son bien être et ceux de sa famille


D’où 3 aspects à envisager successivement :
- quelques notions sur les systèmes de santé (soins)
- histoire de la médecine du travail en Europe
- quelques systèmes de santé au travail dans le monde
4
Introduction (4)
Les systèmes de santé (système de soins):
§ Historique :
- évolution en 3 étapes : prise en charge des plus
pauvres => de certains salariés => de presque
toute la population
- dispositifs: hospices, hôpitaux, caisses de
secours, assurance maladie (Allemagne 1883,
France 1928 => sécurité sociale 1945)
- en premier lieu: assurer le revenu de
remplacement, donc indemnités d’abord, puis
développement de la prise en charge des soins

5
Introduction (5)
§ 3 systèmes de santé (soins):



national: couverture « universelle », organisé
par l’état, financé par l’impôt, centralisé (GB) ou
non (Pays Nordiques), financement: a priori
assurantiel: historiquement les salariés d’abord,
centralisé (France) ou par région (Allemagne),
prise en charge: financement a posteriori
libéral: la protection est dite résiduelle (comme
aux USA): Irlande, certains pays d’Europe de
l’est (voir « Obama care »)
6
Introduction (6)

Récemment apparition d’accords santé sécurité au
travail de niveau mondial pour certaines grandes
entreprises, qui prévoient
dialogue social et comités santé sécurité, prise en charge des
urgences, protection des sous traitants, actions sanitaires,
couverture des frais de santé
Rappel: les 3 niveaux de prévention
- primaire: réduire l’exposition => empêcher ou protéger
 ex: l’évaluation des risque, les sécurités machine, …
- secondaire: suivre, dépister
 ex: ESTI, RBP (recommandations de bonnes pratiques)
- tertiaire: prendre en charge, assurer la réparation,
réinsérer
 ex: déclaration MP, RQTH

7
II. Histoire de la médecine du travail (1)
Avant 1850:

Histoire ancienne: premières observations (Egypte, Rome: plomb,
mines de cuivre, gladiateurs)

Publications spécifiques:






Arnaud de Villeneuve 1238 – 1311 (chapitres sur les maladies
des métiers); Paracelse 1493 – 1541 (mal des montagnes)
Bernardino Ramazzini: Des maladies du travail (publié en 1700)
Etude par métiers (lecture)
Percival Pott : description du cancer du scrotum chez les
ramoneurs (1775)
Giovanni Scopoli: empoisonnement au mercure (1761)
Benjamin Franklin et Amédée Lefebvre: intoxications au plomb
Villermé: Tableau de l’état physique et moral des ouvriers (1840)
=> loi sur l’interdiction du travail des enfants < 8 ans
8
Histoire de la médecine du travail (2)
Rappel: 1850 – 1942










le travail des enfants persiste
mines, carrières: premiers services médicaux
corps d’inspection 1892, loi sur les AT 9.4.1898 (subordination,
indemnisation, présomption d’origine)
1905: hygiène industrielle (CNAM)
première guerre : inspection des usines, sélection main d’œuvre
loi du 25.19.1919: mêmes règles pour les MP
instituts de médecine du travail: 1930, 1933, principes et
fondements dès 1936 – 38 (René Barthes)
instruction 1.6.1940: nécessité s. médical, s.social
loi du 18.7.1942: obligation méd. du travail si > 50 s
mais également dépistage tuberculose + examens de la main
d’œuvre (chômeurs)
9
Histoire de la médecine du travail (3)
- Loi du 11.10.46: l’employeur doit prendre les mesures
nécessaires à la prévention en adhérant à / organisant un service de
médecine du travail
(ordonnance du 4.10.1945: création de la sécurité sociale)
Principes (à l’époque):
-
-
universalité (couverture étendue, sauf …),
caractère obligatoire,
mission exclusivement préventive,
contrôle social (CE)
existence d’une visite d’embauche …
surveillance basée sur des examens médicaux: suivi périodique et
systématique,
médecin: formation et statut spécifiques: salarié protégé
Conséquences: prédominance de la prévention secondaire et
tertiaire, question des moyens humains.
.
Histoire de la médecine du travail (4)
Rappel: évolution récente (dates clés):
 décret du 20 mars 1979 : création du tiers temps
 loi du 23 décembre 1982 : création des CHSCT si > 50 salariés, le
médecin est membre de droit mais avec voix consultative
 décret du 5 novembre 2001 : création du document unique
(d’évaluation des risques)
 loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 : introduction de la
pluridisciplinarité, notion de services de santé au travail
 décret du 28 juillet 2004 : instauration de la commission médico
technique, disparition du calcul de temps médical par catégorie
remplacé par des plafonds (450E 3300s ), AMT (action en milieu de
travail) en demi journées (150) , espacement à 24 mois sauf si SMR
 loi du 9 août 2004 : participation au PST et à la veille sanitaire.
 réforme: loi du 20 juillet 2011 et décrets du 30 janvier 2012:
responsabilité dévolue aux services, délégation, entretiens
infirmiers, possibilité de dérogations à la fréquence des visites.
11
III. Agences, organisations, statistiques (1)


Au niveau mondial:
OMS: réseau GOHNET (global occupational health network),
notion de bien être au travail, organisation de réseaux GST (gestion
de la santé au travail)
Santé: suivi médical + sécurité + développement organisationnel

OIT: organisation internationale du travail = ILO
International Labour Organisation
institution des nations unies, 1919 (traité de Versailles)
 recommandation n° 97, 1953, santé des travailleurs
 secrétariat: le BIT (2700 p dans le monde) et site =>
publications:
recherche: par pays :« profil national de santé au travail en ... » ou
par thématique
aptitude: « fitness for duty evaluation »
12

-
-
III. Agences, organisations, statistiques (2)

BIT: population mondiale : 7 milliards, Espérance de vie moyenne :
65 ans, horaires excessifs: 1 travailleur sur 5, par an:
- accidents: 270 millions,

- 160 millions de nv cas de maladies liées au travail:
- mortalité: 2,2 millions de décès
- cancers: 8 millions de décès par an dans le monde
(professionnels ou non),
- dans les pays en développement : exposition plus importante
aux facteurs de risque (ex amiante) mais moindre cause de
décès en proportion: décès par autres pathologies
Organismes de coopération

CHRIT (Comité des hauts responsables de l’inspection du travail ) 1995,
R 2 fois/ an=> campagnes (exemple: travail illégal, outils RPS IT en 22 langues, …)
et échanges entre les inspections du travail
 GIP groupement d’intérêt public international (exemples d’appui : Tunisie, Togo,
Maroc, lecture)
13
III. Agences, organisations, statistiques (3)

Europe: 235 millions de travailleurs

Agence Européenne dite agence de Bilbao (1994), relai en France:
INRS => santé sécurité au travail
Fondation de Dublin (1975): Eurofound => étude cond. de travail

Enquêtes, exemples
- enquête Eurogip: 10 pays, RPS en AT ou MP ? (lecture)
- enquête Eurofound sur les conditions de travail:







depuis 1990, actuellement 34 pays (27 + 7)
44 000 salariés, janv-juin 2010, 10 % CDD, 14 % indépendants
résultats: peu de changement des conditions de travail: 30 %
bruit, 15% produits chimiques, (> ¼ tps): 33 % charges lourdes
travail: 26 % au moins 1 dimanche par mois, 18 % la nuit
tâches monotones: 40 %, répétitives 40 % (< 10 mn)
20 % : mal être psychologique, 68 % : positif, le travail permet
d’apprendre des choses nouvelles,
14
IV. La santé au travail en Europe (1): actions



Stratégie communautaire :
objectifs définis => plan santé travail => évaluation
Manifestations européennes, exemples
 Thématique vieillissement (année 2012) => lien avec les
mesures pénibilité
 Colloques (ex colloque franco allemand RPS oct 2012)
Evolutions normatives :
 Directives machines (cabines peinture, engins, chariots) et EPI
 Prévention des expositions aux champs électromagnétiques:
date de 2004 mais difficultés => transposition reportée de 2008 à 2013



Règlement CLP classification étiquetage emballage
Règlement REACH (enregistrement, évaluation, autorisation
des produits chimiques), institue une agence européenne des
produits chimiques
Autres domaines (radio protection, perturbateurs endocriniens,.)
15
La santé au travail en Europe (2):



Directive CEE du 12.6.1989 : approche collective ,
prévention primaire, pluridisciplinarité.
Complexité: la CEE est passée de 6 à 27 pays, avec
obligation de transposition par les états membres du
droit européen. UE: population 502 millions …
Donc: critères à examiner pour chaque pays
 quel ministère, quelles agences ?
 réglementation: avant / après la directive CEE ?
 quelles secteurs d’activité sont pris en charge ?
 service : à but lucratif ou non lucratif ?
 fonctionnement en équipe, statut du médecin ?
 point commun: difficile prise en charge des TPE
16
La santé au travail en Europe (3) :

Etude comparative des systèmes: WHO (World health
organization) Centre for environment and health,
Bilthoven Pays Bas (voir bibliographie)

France: Voir cours n° 1
spécificités => la notion d’aptitude et l’introduction
récente de la pluridisciplinarité (2002), voir cours n° 1
par an: chiffres 2013 de l’assurance maladie, voir INRS






18 millions de personnes
618 000 accidents de travail avec arrêt (et 541décès)
51 000 MP (TMS 40 000, amiante 4 000, rachis 2 900, surdité
900)
93 000 accidents de trajet avec arrêt (et 300 décès)
17
La santé au travail en Europe (4):
Luxembourg et Espagne

Comme en France : le médecin du travail y est salarié,
effectivité de l’indépendance et du secret médical

Luxembourg:
 Loi du 19 juin 1994
 2 SA, 4 SIE : banque, industrie, sidérurgie, hôpital,
médecins pas assez nombreux (1 pour 7000s),
 1 SNST(organisme public à gestion paritaire, 20
médecins)
 médecin: études en Belgique ou en France
18
La santé au travail en Europe (5):
Luxembourg et Espagne

Espagne: population 46 millions
 loi du 8 novembre 1995: « service interdisciplinaire de
prévention » dans les entreprises



prévention: salarié désigné, service interne ou externe ou commun,
donc pluri disciplinarité
S interne si > 500 s ou > 250 avec risques particuliers
S externe: SIE par regroupement, ou peut être organisé par la
mutuelle des AT /MP
 auparavant: formation en 1 an (médecin d’entreprise ) ou en 3 ans,
dont 2 de théorie (105 places par an) => passage à 4 ans
 visites médicales: VE, VP, VR si absence > 30 jours
 SEMST Societad de Medicina y Seguridad del Trabajo
(3000 professionnels)
Voir revue Medicina y Seguridad del Trabajo (internet)
19
La santé au travail en Europe (6) : Belgique
Points communs avec la France: rattachement ministère du travail,
suivi basé sur des examens médicaux, formation en 4 ans
 Transposition CEE: loi du 4.8.1996
 Services de prévention et de protection au travail, internes ou
externes: SIPP ou SEPP
- SEPP si < 20s, ou < 200s et hors liste de secteurs d’activités
spécifiques (a 27.3.1998)
- association sans but lucratif, divisée en gestion des risques et
surveillance médicale
- le médecin peut être non salarié du SEPP (indépendant) et peut
signer des arrêts maladie, il est considéré comme un conseiller en
prévention, et est salarié protégé (avis comité ou commission de
concertation des services méd. pour nomination / licenciement)
Suivi: VP si SMR ( liste assez large) , les autres peuvent faire appel au
médecin en VS
 Difficulté: 3 régions, agrément communautaire puis fédéral

20
La santé au travail en Europe (7) : Allemagne
Population: 81 millions
 Organisation: fédération des associations
professionnelles => BIA (institut de la sécurité au travail )
qui siège avec les partenaires sociaux au BauA, institut
fédéral, rattaché au ministère de l’économie et du travail
 Loi du 12.12.1973: loi sur la sécurité au travail
 Médecin: « avec les connaissances nécessaires »
=> au départ: habilitation, puis diplôme spécifique:
spécialité en 4 ans (environ 4000 médecins), mais il existe
aussi une compétence: médecin d’entreprise en 2 ou 3
ans, dont 3 mois de cours (environ 6000 médecins)

21
La santé au travail en Europe (8): Allemagne




services: autonome, inter entreprise, de branche
professionnelle en lien avec les mutuelles (ex:
hôtellerie), médecin indépendant,
le médecin est soit salarié (contrat) soit libéral: d’où mise
en place de critères d’évaluation et
nomination , missions du médecin: accord du conseil
d’entreprise
fonctionnement
 inspecteurs du travail (et médecins inspecteurs)
fonctionnaires des länder
 loi du 12.12.1973: loi sur la sécurité au travail
=> indépendance du médecin et secret médical
« 22
La santé au travail en Europe (9): Allemagne

Instructions applicables depuis janvier 2011: donnent un
calcul de temps selon le nombre de s et les risques



Décret de décembre 2008 modifié par celui du 31
octobre 2013 qui définit 3 types d’actions





E < 10 s: avec évaluation risques tous les 1, 3 ou 5 ans
E > 10s c calcul plus précis => temps: mdt et technicien de
prévention
prévention médicale du travail: c.laboris, information, examen
clinique proposé
examen d’aptitude: pour les postes à risque (conduite PL,
manutention, produits chimiques, trains, pilotes, …)
consultations: obligatoires si postes « plus exposés »: risques
physiques, chimiques, biologiques
Entretiens à la demande: oui
Préconisation de changement de poste: possible
23
La santé au travail en Europe (10) : Grande Bretagne
57 millions d’habitants
 HSC: Health and Safety Council, agence qui est
rattachée au ministère de l’emploi
 HSE : Health and Safety Executive, 1974
 400
autorités locales, contrôle et comités avec les
partenaires sociaux,
 EMAS: Employment medical advisory service
(médecins + infirmières): organisme de conseil,
élaboration de règles de bonne pratique pour certains
risques

inspecteurs d’hygiène et de sécurité (il existe aussi des
inspecteurs de santé environnementale: autorité locales)
24
La santé au travail en Europe (11) : Grande Bretagne
Loi du 26.8.1992: accent mis sur la prévention et la
responsabilité de l’entreprise, surveillance médicale
« adéquate en considération des risques identifiés »
 Pas d’obligation de suivi médical, libre organisation:
- grandes entreprises: SA,
- louage de services (à un GP) ou SIE privés (à but
lucratif), par regroupement d’entreprises, ou attachés à
un hôpital, ou organisés par les mutuelles et assurances
privées (ex BUPA)
- TPE : pas de suivi systématique
- rôle majeur des infirmières: soins, secourisme,
orientation vers le généraliste, action technique

25
La santé au travail en Europe (12) : Grande Bretagne

Formations: diplôme depuis 1978
-
spécialité en 4 ans (Occupational Medicine)
il existe des formations courtes: infirmières ou médecins

Difficultés:
-
questionnement sur le secret médical et l’indépendance: possibilité
de communication d’une partie du dossier à l’employeur sous
certaines conditions ? (loi de 1988: procédure)
mauvaise couverture: le système prend en charge environ 65 % des
salariés des PME > 25 s, mais 5 % des TPE
=> rôle important des consultation de pathologie professionnelle
(diagnostic) et des organismes associatifs ou syndicaux (conseil)
-
-
26
La santé au travail en Europe (13) : Italie





57 millions d’habitants
Service national de santé au travail: 1978,
rattachement au ministère de la santé
Unités sanitaires locales (USL)
multidisciplinaires
Pas assez de médecins spécialistes, prise en
charge insuffisante des petites entreprises
Institut de santé au travail de droit public
ISPESL
27
La santé au travail en Europe (14): Scandinavie
Exemples:
 Finlande: médecine du travail dès 1979

 comités
consultatifs / centre de sécurité au travail /
Finish Institute of Occupational Safety and Health,
financé par le ministère des affaires sociales
 existence d’une formation des médecins en 6 mois
 SA, SIE, centre de santé municipal ou cabinet privé

Suède: affiliation non obligatoire, suivi des salariés
agricoles tous les 2 ans organisé par la branche

Danemark: opposition au dépistage systématique,
donc rôle de conseil, et suivi: si spécifique
28
La santé au travail en Europe (15): d’autres pays


Hollande: obligation de création de services si > 500
salariés (1961), et de suivi si secteur à risque.
Fonctionnement en SA ou SIE, existence d’une VE
Portugal: pas de dispositifs avant la directive, il existe
des services interentreprises et autonomes
Europe: questions


Quel est le pays où aucun texte n’impose la présence d’un médecin
du travail ou l’affiliation à un service ?
Dans quels pays limitrophes de la France un médecin libéral peut il
exercer la médecine du travail ?
29
V. La santé au travail en Am. du Nord (1)
1 – USA
(Historique: voir article de Michael Gochfeld, ref. diapo 35)
 Population: 313 millions
(USA: loi Patient Protection and Affordable Care Act, 2010, dite
Obama Care, 15 % sans assurance => 5%)
 Occupational and environmental medicine
Occupational safety and health act 29.12.1970
=> 2 agences
§ OSH agency: OSHA, 1971, department of labor
⇒ formation personnel 1972, 1982 progr. optionnels E
 protection, prévention, information salariés
 réglementation, inspections: SH officers
 mais les états peuvent aller plus loin ou couvrir secteurs hors
OSHA (ex : s. public): « SH plans »

30
La santé au travail en Am. du Nord (2)
§ NIOSH: national institute for OSH (dept of health)
 missions: statistiques, recherche, documentation, conseil,
contacts internationaux => bases de données, registre de décès
(FACE)
 publie: alertes, bulletin, recommandations
 depuis 1977: NIOSH => centres d’éducation et recherche (ERC)
dans différents états
 infirmières: voir OSHA / « nursing in occupational health » =>
enregistrement, certification
 MDs (master: MOH) USA et Canada ouverts aux IDE et med.
 médecins: spécialité oui, 33 programmes => 100 par an (ex:
univ.Utah), il manquerait plus de 20 000 médecins pour
satisfaire aux recommandations : ACOEM , 1916, 4500
membres (130 millions d’américains travaillent)
 problèmes de confidentialité / secret médical / indépendance
31
La santé au travail en Am. du Nord (3)
2 – Canada: population 33 millions,
 Loi sur la santé et la sécurité du travail, 21.12.1979:
crée la commission sur la SST (auparavant: commission
des accidents du travail) www.csst.qc.ca
 répertoire toxicologique: reptox + documentation:
centredoc
 englobe: prévention, indemnisation, contrôle,
financement
 paritaire employeurs/salariés
 assurance de tout travailleur ayant un contrat,
assurance volontaire possible, le montant tient conte
des risques et des efforts de prévention => semblable
au système français
32
La santé au travail en Am. du Nord (4)

Organismes:

Recherche: institut Robert Sauvé IRRST => voir site

ACMTE: association canadienne de la médecine du travail:
renommée en 1994 mais existe depuis 1940 (Québec +
Ontario), accréditation médecins 1980 puis spécialité 1988

Comme aux USA: MD ou spécialité (en 5 ans) => associate,
certificant, fellow, regroupement en association:
OMSOC = occupational medicine specialists of Canada)

Canadian centre for occupational health and safety CCOHS
 tripartite (E / S / gouvernement)
 publications, formation, hotline
33
VI. La santé au travail, autres pays, exemples

Asie: Le Japon
Population: 127 millions,
- Ministère: du travail, avec inspecteurs, loi SST en 1972
- examens de santé: pour tous les salariés avec visite avant
l’affectation au poste, VP si temps plein et SMR pour certains postes
- différents dispositifs:
 soit médecin temps plein si > 1000s, parfois véritable clinique
incluant le curatif, ou S attaché à un hôpital
 soit médecins à temps partiel
 ou organisme à but lucratif, prestations techniques incluses
 mise en place de centres subventionnés par l’état: 50 pour
formation mdt, information E / s et > 300 dans les régions
 pas d’obligation de formation spécifique med ni infirmières,
nombre de médecins ? (30 000 ?), accent sur la prévention
(prescription d’exercices), AMT: oui
34
La santé au travail, autres pays (exemples)


Israël: (population 7 millions) financement d’état
 services de santé financés via un prélèvement
spécifique, en développement: 1 med / 20 000 s
Amérique du Sud
 Chili (population 16 millions) : enquête 2009, 13 % s
disent avoir eu une consultation en médecine du
travail (lecture)
 Brésil (population 190 millions):




pluridisciplinarité: techniciens de sécurité, infirmières,
médecins, inspecteurs de sécurité
programmes: suivi de la santé ( PCMSO) et prévention des
risques professionnels (PPRA)
formation spécifique (et spécialité)
SA + SIE + centres de proximité (participation syndicale) 35
La santé au travail, autres pays

Afrique: situations contrastées, exemple de 3 pays
francophones
 Togo: système en cours de développement



5 M habitants, peu de mdt, 1 SIE
priorité vaccinations, mld infectieuses, prévention SIDA,
mise en place: formation secourisme et prévention des
risques professionnels; Eurogip: sensibilisation au risque
chimique
 Tunisie: population 10,5 millions, système formalisé et
pérenne, obligation mdt en principe, ½ des salariés pris en
charge, organisation sectorisée. Appui Eurogip: mise en place
unité de contrôle pour le BTP
 Maroc:
aide pour le plan et la loi santé sécurité au
travail (appui juridique et technique)
36
Bibliographie (1)
Internet:
Health and Safety executive (HSE) : A guide to health and Safety
regulation in Great Britain
 Site du BIT: données par pays
 Enquêtes : voir Eurogip infos, ex: n° 78, pathologies psychiques
 World Health Organization: « Occupational Medicine in Europe:
scope and competencies » (publié en 2000)
Publications:
 Dr Yves Berra : Organisation de la Médecine du travail en Europe et
de la Santé et Sécurité au travail, Mémoire INMA, 2009
 G.Leclerc: Comparaison entre quelques systèmes de santé au
travail, Préventique Sécurité n° 117 mai - juin 2011
 JOEM:


M.Gochfeld: Occupational Medicine Practice in the US since the revolution,
Journal of Occupational and Environmental medicine 2005; 47, 2, 116-131
 E.Amster: Insights from the Israeli Occupational Health System JOEM 2012; 54,
8, 903
37
Bibliographie (2)
Ouvrages :
 Sociologie du travail Marcelle Stroobants, Armand Colin
 La santé au travail 1880 – 2006 S.Buzzi, J.C Devinck,
P.A Rosenthal, Editions La découverte
 L’état de la France au travail, Alternatives économiques
Poche, n° 52, novembre 2011
 La réforme des systèmes de santé, Bruno Palier, Que
Sais-je 2004
 Santé au travail, approches critiques, sous la direction
de A. Thébaud Mony, V. Daubas- Letourneux, N.Frigul,
P.Jobin Collection Recherches, Editions La découverte
 Rammazzini: Des maladies du travail, Editions Alexitère
38
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
39