Anmeldung zur Geriatrie - AGAPLESION EVANGELISCHES

EVANGELISCHES
KRANKENHAUS
HOLZMINDEN
Patientenmanagement
AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS HOLZMINDEN
gemeinnützige GmbH ٠ Forster Weg 34, 37603 Holzminden
Frau Anke Schwinte
T (05531) 705 - 6424
F (05531) 705 - 410
[email protected]
Leitende Ärztin für Geriatrie, Frau Olga Magdea
Anmeldung zur Geriatrie
Forster Weg 34
37603 Holzminden
Verlegendes Krankenhaus oder Praxisadresse:
www.evk-holzminden.de
www.agaplesion.de
____________________________________
Diakonie
Name und Tel.- Nr. des Ansprechpartners:
____________________________________
Gewünschter Verlegungs-/Aufnahmetermin:
____________________________________
Patientendaten:
Name: ____________________ Vorname __________________ Geb.-Datum: ________________
Krankenkasse: ___________________________________________________________________
Zusatzversicherung:
□ ja
□ nein
Privatärztliche Leistung:
□ ja
□ nein
Geschlecht:
□ männlich
□ weiblich
Hausarzt: _________________________________________Tel.-Nr.: ________________________
Adresse: ________________________________________________________________________
Medizinische Daten
Zur Aufnahme führende Hauptdiagnosen:
1) ___________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________
Behandlungsbedürftige Nebendiagnosen:
1)
2)
3)
4)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS
HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH
Geschäftsführer: Dipl.-Kfm. Marko Ellerhoff
Vorsitzender der Gesellschafterversammlung:
Superintendent Ulrich Wöhler
Sitz der Gesellschaft:
Holzminden
Amtsgericht Hildesheim:
HRB 110858
USt-IdNr. 262839113
Bank für Sozialwirtschaft
Konto-Nr. 461 20 02 · BLZ 550 205 00
IBAN DE94550205000004612002
BIC: BFSWDE33MNZ
Name: ____________________ Vorname: _________________ Geb.-Datum: __________
Isolation erforderlich:
□ ja
□ nein
wenn ja, warum
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Multimorbidität
□ ja
□ nein
Anzahl Medikamente: _________________________________________________________________
Besteht akut-stationäre Behandlungsnotwendigkeit? □ ja
Wenn ja, worin?
□ nein
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
□ ja
Besteht Rehafähigkeit?
Wenn nein, warum besteht keine Rehafähigkeit?
□ nein
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Mobilität vor der jetzigen Erkrankung:
Gehstrecke _________________ Meter
Selbsthilfefähigkeit vor der jetzigen Erkrankung:
_________________________________________
Sozialdaten
Familienstatus:
□ alleinlebend
□ mit (Ehe)Partner
□ in Familie lebend
□ Altenheim od. Pflegeheim
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AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS
HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH
Geschäftsführer: Dipl.-Kfm. Marko Ellerhoff
Vorsitzender der Gesellschafterversammlung:
Superintendent Ulrich Wöhler
Sitz der Gesellschaft:
Holzminden
Amtsgericht Hildesheim:
HRB 110858
USt-IdNr. 262839113
Bank für Sozialwirtschaft
Konto-Nr. 461 20 02 · BLZ 550 205 00
IBAN DE94550205000004612002
BIC: BFSWDE33MNZ
Name: ____________________ Vorname: _________________ Geb.-Datum: __________
Kontaktperson des Patienten _______________________________ Tel.: ________________________
Besteht eine Pflege,- Pflegestufe?
□0
□1
□2
□3
□ z.Zt. nicht beantragt
□
□
□
□
Gehhilfe:
Handstock
Gehbock
Rollator
Unterarmgehstützen
Hilfen vor Einweisung:
□
□
□
□
□
□
□
Keine
häusl. Krankenpflege
Sozialstation
Pflege durch Angehörige
Haushaltshilfe
Essen auf Rädern
Rollstuhl
Besteht eine Betreuung oder Vorsorgevollmacht?
□ ja
□ nein
Ggf. Name und Tel. des Betreuers/Bevollmächtigten:
_________________________________________________________________________
Bitte alle 4 Seiten ausfüllen und an die Fax-Nr.: (05531) 705 - 410 faxen
Achtung eine Verlegung ist nur möglich wenn:
Akut-stationäre Behandlungsnotwendigkeit und/oder noch keine Rehafähigkeit besteht
Antwort:
□
Der Patient wird in die Geriatrie der AGAPLESION EVANGELISCHES KRANKENHAUS
HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH übernommen:
Verlegung am: _______________________________________________________________________
Bitte bis 14:00 Uhr, sonst telefonische Rückmeldung unter der Tel.: (05531) 705-64 24 od. 705-64 83
□
Eine Übernahme ist nicht möglich, da entweder keine akut-stationäre Behandlungsnotwendigkeit
besteht oder der Patient REHA-fähig ist.
Empfehlung:
□ Rehabilitation
□ geriatrisch
□ orthopädisch
□ Kurzzeitpflege
□ Altenheimversorgung
□ Entscheidung auf der Basis des Anmeldebogens ist nicht möglich,
□ bitte Rückruf
□ Konsil erforderlich
Datum: _________________
Unterschrift: _____________________
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Geschäftsführer: Dipl.-Kfm. Marko Ellerhoff
Vorsitzender der Gesellschafterversammlung:
Superintendent Ulrich Wöhler
Sitz der Gesellschaft:
Holzminden
Amtsgericht Hildesheim:
HRB 110858
USt-IdNr. 262839113
Bank für Sozialwirtschaft
Konto-Nr. 461 20 02 · BLZ 550 205 00
IBAN DE94550205000004612002
BIC: BFSWDE33MNZ
Name: ____________________ Vorname: _________________ Geb.-Datum: __________
Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit)
□
Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (Eigen- oder Fremdgefährdung)
□
Schwere Verständigungsstörung
□
Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung
□
Barthel-Index:
1. Stuhlgang
2. Urin
Kontinent
Selten inkontinent (max. 1/Woche)
Inkontinent oder benötigt Einläufe
Kontinent
Teilweise inkontinent (max. 1/Woche)
Inkontinent
10
5
0
10
5
0
3. Waschen
Unabhängig (Gehen, kämmen, Zähne reinigen, bekleiden)
Hilfebedürftig
4. Toilette
Unabhängig (Gehen, reinigen, bekleiden)
Teilweise selbstständig
Hilfebedürftig
10
5
0
5. Essen
Unabhängig (Essen wird bereitgestellt)
Braucht Hilfe z.B. beim Schneiden, Streichen
Hilfebedürftig
10
5
0
6. Transfer
Bett/Stuhl
Unabhängig (gilt auch für Rollstuhlfahrer)
Wenig Hilfe oder Supervision
Viel Hilfe
Völlig hilfebedürftig, fehlende Sitzbalance
15
10
5
0
7. Bewegung
Unabhängiges Gehen > 50 Meter (auch mit Gehhilfen, kein Gehwagen)
Gehen möglich mit einer Hilfsperson
Für Rollstuhlfahrer: unabhängig
Nicht möglich, wie oben genannt
15
10
5
0
8. Ankleiden
Unabhängig, incl. Schuhe anziehen
Hilfebedürftig, aber mind. 50% selbstständig
Hilfebedürftig
10
5
0
9. Treppen
Unabhängig (auch mit Gehhilfsmittel)
Braucht Hilfe oder Supervision
Kann nicht Treppensteigen
10
5
0
10.
Badet oder duscht ohne Hilfe (ohne Supervision)
Badet oder duscht mit Hilfe
Baden
Gesamtpunktzahl
Von 100 möglichen Punkten (= Barthel-Index)
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HOLZMINDEN gemeinnützige GmbH
Geschäftsführer: Dipl.-Kfm. Marko Ellerhoff
Vorsitzender der Gesellschafterversammlung:
Superintendent Ulrich Wöhler
Sitz der Gesellschaft:
Holzminden
Amtsgericht Hildesheim:
HRB 110858
USt-IdNr. 262839113
Bank für Sozialwirtschaft
Konto-Nr. 461 20 02 · BLZ 550 205 00
IBAN DE94550205000004612002
BIC: BFSWDE33MNZ
5
0
5
0