fiches tarif et inscription full-contact

AS AREVA NC
Section FULL-CONTACT
http://www.arevancfullcontact.fr
Pièce à fournir avec la fiche d’inscription
-
1 certificat médical de moins de 3 mois vous autorisant à pratiquer le
FULL-CONTACT *
- 1 autorisation parentale pour les mineurs
- 1 enveloppe timbrée à votre nom et adresse
- Le règlement de votre cotisation (par chèque si possible)
- 1 photo d’identité
COTISATION SAISON 2016-2017
-18 ans
+ 18 ans
Employeur
Areva NC
Non Areva NC
Areva NC
Non Areva NC
Cotisation
63 €
70 €
55 €
60 €
Licence
25 €
25 €
35 €
35 €
Carte AS
7€
10 €
15 €
20 €
Total
95 €
105 €
105 €
115 €
Facultatif « sauf pour les compétiteurs » : achat Passeport Sportif
: 15 €
* pour les futurs compétiteurs : faire stipuler sur le certificat médical que vous
êtes aptes à la compétition Semi, Light et Full-Contact.
+15 € si pratique du FULL-CONTACT et de l’ENERGIE-FULL
FICHE D’INSCRIPTION
FULL - CONTACT
SAISON 2016-2017
ETAT CIVIL :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu :
Adresse :
Téléphone :
@mail :
Employeur :
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :
Nom du médecin traitant :
Téléphone du médecin traitant :
Votre groupe sanguin :
N° licence boxe :
N° Passeport Sportif :
J’ autorise , conformément aux dispositions relatives au droit à l’image , l’association
AREVA NC FULL CONTACT à utiliser , publier , diffuser mon image sur les supports
photographiques et multimédias associés au club .
Signature suivie de la mention « lu et approuvé ».