Alaris® Spritzenpumpen – alle Modelle FSCA-Kennun
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Alaris® Spritzenpumpen – alle Modelle FSCA-Kennun
CareFusion International A-One Business Centre Z.A. Vers-la-Piece No 10 CH-1180 Rolle Schweiz carefusion.com WICHTIGER HINWEIS ÜBER SICHERHEITSRELEVANTE KORREKTIVE MASSNAHMEN Produkt: Alaris® Spritzenpumpen – alle Modelle FSCA-Kennung: RA-2010-11 Datum: November 2010 Art der Maßnahme: Hinweis zur Verwendung des Produkts ACHTUNG: Klinikmitarbeiter, Risikomanager, biomedizinisches Personal Beschreibung des Problems CareFusion hat Kenntnis von drei signifikanten Ereignissen bei Alaris® Spritzenpumpen, die mit einem hohen negativen Druck (Vakuum) in die Patienteninfusionsleitung infundiert haben, was zu einem Bolus führte. Dieser Zustand kann auftreten, wenn die Infusionsleitung mit anderen medizinischen Hochdruckpumpen wie zum Beispiel extrakorporalen Blutpumpen, Dialysepumpen, kardiopulmonalen Bypass-Pumpen oder Hämodialysepumpen verwendet wird. Die Berichte geben an, dass in allen Fällen die Alaris® Spritzenpumpe einen Alarmzustand als Reaktion auf diese Gefahr ausgelöst hat, d. h. die Verabreichung gestoppt und einen entsprechenden akustischen und visuellen Alarm ausgegeben hat. Da jedoch der Bediener versäumte, die Patientenzuleitung vor dem Lösen der Spritzenklemme zu isolieren, kam es zu einem unkontrollierten Ansaugen und einer unbeabsichtigten Verabreichung. Wenn die Patientenzuleitung nicht isoliert wird, bevor eine Spritzenklemme gelöst oder eine Spritze entfernt wird, kann es zu einer unbeabsichtigten Verabreichung kommen. Das Risiko ist deutlich größer, wenn eine Spritzenpumpe in Verbindung mit Geräten verwendet wird, die in der Patientenleitung einen hohen negativen Druck (Vakuum) erzeugen können. 1000RA00070 - Ausgabe 1 Seite 1 von 2 Erforderliche Maßnahme Bitte stellen Sie sicher, dass alle Benutzer wissen, dass die Patientenleitung isoliert (abgeklemmt oder getrennt) werden muss, bevor eine Spritze von der Pumpe gelöst bzw. entfernt wird. CareFusion hat die Vorsichtsmaßnahmen für den Betrieb, die in den Gebrauchsanweisungen zu allen aktuellen Alaris® Spritzenpumpen aufgeführt sind, so geändert, dass die Wichtigkeit der Isolierung der Patientenleitung vor dem Lösen oder Entfernen einer Spritze betont wird. Sie müssen die Patientenleitung immer abklemmen oder anderweitig isolieren, bevor Sie eine Spritze von der Pumpe lösen oder entfernen. Wenn dies nicht erfolgt, kann es zu einer unbeabsichtigten Verabreichung kommen. Sollten Sie Fragen zu dieser Fehlerbehebungsmaßnahme haben oder Hilfe benötigen, wenden Sie sich bitte an Ihre lokale CareFusion Vertretung. Weitergabe dieser Informationen Bitte leiten Sie diese Benachrichtigung an alle Personen in Ihrer Einrichtung weiter, für die diese Maßnahmen von Bedeutung sind. Mit freundlichen Grüßen CareFusion Vertretung 1000RA00070 - Ausgabe 1 Seite 2 von 2