Klinikum Memmingen Checkliste für die Sprechstunde Adipositas

Klinikum Memmingen
Lehrkrankenhaus der LMU München
Klinikum Memmingen
Bismarckstr. 23
Checkliste für die Sprechstunde Adipositas
D-87700 Memmingen
Prof. Dr. med. Carsten N. Gutt
Chefarzt der Chirurgie
Überweisung
Chronologische Gewichtsprotokoll
Gewichts- und Diätlebenslauf (.pdf)
Medikamentenanamnese
Ernährungsprotokoll (.pdf)
Hormonwerte/Laborwerte (.pdf)
- Schilddrüsenwerte (TSH, fT3, fT4)
- Cortisol
Baros-Score (.pdf)
Befunde/Unterlagen über Vorerkrankungen
-Diabetes mellitus
-Hypertonie
-Schlafapnoe
-Arthrose/Gelenkbeschwerden
Atteste:
 Hausarzt
 Internist
 Orthopäde/Chirurg
 Psychiater/Psychologe
 Sonstige
Ggfs. Kurberichte
Krankenkassenkontakt
Sachbearbeiter: ____________________
Straße:
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Ort:
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Dr. med. H. Krautwurst
Oberarzt MIC/Adipositaschirurgie
 08331/70-2352 (Sekretariat)
[email protected]
Mein Termin ist am:________________________
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