Antrag auf Genehmigung einer Dienstreise

Hinweis: Sie können den Vordruck am PC ausfüllen. Bitte drucken Sie den Vordruck aus und
schicken ihn unterschrieben per Fax oder Post an die zuständige Reisestelle.
Bei Flügen in oder via die USA bitte das Geb.-Datum, die Redress-Nr. (sofern vorhanden) und unter „Antagsteller/in“
den vollständigen Namen (inkl. aller Vornamen wie im mitgeführten Pass) eintragen
Geb. –Datum:
Redress-Nr.
Behörde / Institut
Referat
Haus/Zimmer
Telefon
Kostenstellen-Nummer
Antrag auf Genehmigung einer Dienstreise
Antragsteller/in
Name, Vorname
Beamtin/Beamter
Privatanschrift
TB/TB’e
Anwärter/in
Azubi
Privattelefon (bitte mit Vorwahl)
Angaben zur Dienstreise
Zweck der Reise
tägliche Rückkehr
Geschäftsort(e)
Beginn der Reise (Datum)
Die Dienstreise wird mit einer Privat/Urlaubsreise verbunden (vom - bis zum)
ab
Uhrzeit
Wohng.
vorauss. Ankunft (Datum)
Uhrzeit
Dienstst.
Beginn des Dienstgeschäfts am (Datum)
Uhrzeit
Ende des Dienstgeschäfts am (Datum)
Voraussichtliche Rückfahrt am (Datum)
Uhrzeit
Name(n) der Mitreisenden
Uhrzeit
Ich beantrage die Anerkennung von triftigen Gründen, die eine Abweichung von den o.a. Reisedaten hinsichtlich Beginn
der Reise u. voraussichtliche Rückfahrt nicht zulassen bzw. eine tägliche Rückkehr rechtfertigen. Begründung:
Verkehrsmittel/Unterkunft
Ich beabsichtige, die Dienstreise durchzuführen
mit einem Dienst-Kfz - eine entsprechende Reservierung habe ich beim Fahrdienst vorgenommen
mit dem Shuttle  (Bitte die letzten 4 Zeichen der BPA/Reisepass-/Dienstausweisnummer angeben)
mit dem Flugzeug
Ich beantrage die ausdrückliche Nutzung des Flugzeuges mit folgender Begründung:
mit dem privaten Kfz (kleine Wegstreckenentschädigung, WE)
Sachschadensersatz kann bis zu einem Betrag von 350,00 EUR gewährt werden, sofern der Schaden weder
vorsätzlich noch grob fahrlässig verursacht wurde.
mit dem privaten Kfz (große Wegstreckenentschädigung, WE)
Hinweis: Die eigentliche Teilnahme an der Veranstaltung / Durchführung der Dienstreise stellt keine Begründung für
ein erhebliches dienstliches Interesse im Sinne des BRKG dar.
Ich beantrage bei der Benutzung des privaten Kraftwagens die Anerkennung eines erheblichen dienstlichen
Interesses (große WE) aus folgendem Grund:
Stand: 17.09.2014
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als Mitfahrer/in im KFZ bei
mit einem Mietwagen
Ich beantrage die Anerkennung triftiger Gründe zur Nutzung eines Mietwagens mit folgender Begründung:
Hiermit erkläre ich ausdrücklich, dass ich im Besitz einer gültigen und zur Nutzung der vorgesehenen
Fahrzeugklasse auch berechtigenden Fahrerlaubnis gem. § 2 Straßenverkehrsgesetz (StVG) bin.
Sollte diese Fahrerlaubnis zum Zeitpunkt der Dienstreise nicht mehr vorliegen, werde ich den Mietwagen nicht
nutzen.
mit der Bahn
Ich bitte mir folgende Reisedokumente zuzuleiten
Flugticket
Hinflug (von - nach)
Datum und Uhrzeit
Rückflug (von – nach)
Datum und Uhrzeit
Verfügen Sie über Meilengutschriften, die Ihnen aufgrund der Teilnahme an Bonusprogrammen von Fluggesellschaften,
Hotelketten, Mietwagenunternehmen, der Bahn AG o.Ä. im Zusammenhang mit Dienstreisen erhalten haben, bei
Teilnahme an Bonusprogrammen unterschiedlicher Gesellschaften bitte den jeweiligen Meilenkontostand angeben:
nein
ja
Bonusprogramm
Meilenkontostand
Bonusprogramm
Meilenkontostand
Bonusprogramm
Meilenkontostand
Bahnticket
Abfahrt (von - nach)
1. Klasse
2. Klasse
Datum und Uhrzeit
Großraum
Abteil
Rückfahrt (von – nach)
Datum und Uhrzeit
Schlafwagen
Fensterplatz
Die nachfolgenden Angaben sind der Reisevorbereitung in Hamm bereits bekannt
ja
nein (bei nein, bitte die weiteren Daten angeben !!!
BahnCard (Privat beschafft)
oder
BahnCard Business
25
1. Kl.
50
2. Kl.
BahnCard Senior
100
Nr. der BahnCard:
gültig bis (TT.MM.JJJJ)
Für die Identifizierung im Zug wird eine persönliche „Karte“ des Reisenden benötigt. Diese Identifizierungskarte ist
zusammen mit dem Online-Ticket bei der Fahrkartenkontrolle vorzuzeigen. Neben der Bahn - Card ist eine
Identifizierung mit dem Personalausweis oder der so genannten BonusCard Business möglich.
Bei Identifizierung mittels Personalausweis
gültig bis:
Letzte vier Zeichen des Personalausweises :
Geburtsdatum:
Bei Identifizierung mittels BonusCard Business
Nr. der BonusCard Business
Ich möchte keine Angaben machen und benötige daher die Ausstellung eines Bahntix (Abholung eines Tickets am
Fahrkartenautomaten)
Hotel
Ich bitte um eine Hotelreservierung
in (Ort)
Stand: 17.09.2014
vom - bis zum
sonstiges
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Abschlag
Ich bitte um Auszahlung eines Abschlags. Eine Firmenkreditkarte (Corporate Card) steht mir nicht zur Verfügung. Die
Reisekostenerstattung wird einen Gesamtbetrag von 200 EUR voraussichtlich übersteigen.
Name des Geldinstituts
IBAN
BIC / Kartennummer
Höhe der zu verauslagenden Unterkunftskosten
€
Vertretung
Ich werde während meiner Dienstreise vertreten von
Unterschrift des Vertreters
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind.
Die mir erteilte Genehmigung reiche ich spätestens nach Abschluss der Dienstreise bei der Abrechnungsstelle ein.
Sofern die Anerkennung von ausschlaggebenden Gründen hinsichtlich der Reisezeiten und der begehrten
Verkehrsmittels beantragt wurde, ist vor Beginn der Reise die Reisestelle zu beteiligen !
Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin
Mitzeichnung - Unterschrift RL/-in;Org.L/-in;RGL/-in;AL/-in
Genehmigung (fachl. Zuständigkeit)
Die Dienstreise ist notwendig und wird vorbehaltlich verfügbarer Haushaltsmittel genehmigt.
Geschäftszimmer
Diesen Dienstreiseantrag habe ich heute an die
zuständige Reisestelle weitergeleitet.
Unterschrift des/der Genehmigenden
Handz./Datum
Genehmigung (Reisestelle)
Die geltend gemachten Gründe und beantragten Reisezeiten und Verkehrsmittel werden wie folgt genehmigt:
Unterschrift Mitarbeiter(in) Reisestelle
Reisezeiten
Ja
Nein
Flugzeug
Ja
Nein
Privates KFZ
mit großer WE
Ja
Nein
Mietwagen
Ja
Nein
Stand: 17.09.2014
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