Man muss schon viel wissen, um nichts zu tun

WISSEN AKTUELL
LL
Ostschweizer OSGG-Symposium in Näfels
15.
Man muss schon
n viel
v wissen,
um nichts zu tun
Geburtsthilfe und Gynäkologie sind nichts für Macher, in viewägen von
len Bereichen ist ein überlegtes Vorgehen und Abwägen
Pro und Contra ein Muss. Beim Ostschweizer Symposium für
Geburtshilfe und Gynäkologie 2012 wurde häufig von den
z BedachtReferenten aus der praktischen Erfahrung heraus zur
samkeit aufgerufen. Bei der Diskussion, was tun bei Restgeinleitung nach einer
webe in utero ebenso wie bei der Geburtseinleitung
ches sondern
ern überlegtes
überlegte
Sectio geht es meist nicht um rasches,
Handeln.
as Ultraschallgerät ist aus dem Kreisssaal, auf der Wöchnerinburtshilflichen Ambulanz unverzich
nen-Station und in der geburtshilfl
unverzichtlung des postpartalen Uterus sehr
bar geworden. Es kann zur Beurteilung
richti
hilfreich sein, wenn der Anwender geübtt darin ist, die Befunde richtig
Ch
Brezinkaa aus Innsbruck
Innsbr
zu interpretieren. Ao Univ. Prof. Christoph
ldung, sich mit
m Zuempfiehlt denn auch allen jungen Ärzten in Ausbildung,
entinnen bei einigen norma
urten über
ü den
stimmung der Patientinnen
normalen Geburten
nblick des postpartalen Uterus kundig
k
sonographischen Anblick
zu machen,
inen pathologischen Verlauf als solchen
solc
um dann leichter einen
erkennen
zu können. Er empfahl in Näfels auch, sich ein Befun
Befundalbum anzuPOC Retained products of conception (retinierte
(re
legen. RPOC
Schwanftprodukte) umfassen Pl
gerschaft
Plazentareste nach Termingeburt,
burt, Abortusrest nach Spontanab
Frühgeburt,
Spontanabgang oder Schwangerschaftsbruch. Sie verursachen Blutungen, Schme
abbruch.
Schmerzen und Infektionen der
retinierten Schwangerschaftsprodukte sind gefürchtet.
D
Schweizerkäseartige
weizerkäsearti Lakunen
Was kann der Erfahrene an Befunden unterscheiden? Gleich
rt nimmt die plazentafreie
p
nach der Geburt
Uteruswand an Dicke
nd, an der
de die Plazenta haftet, dünn (< 1 cm)
zu, während die Wand,
info@gynäkologie _ 06 _ 2012
bleibt. In der Folge verdickt
verdic sich die Uteruswand, an der die Plazenta anliegt, auf über 2 cm, es ist diese Verdickung, die die eigen
gentliche Lösung der Plazenta bewirkt. Im Ultraschall gibt die im
Cavum uteri liegende
en gelöste Plazenta, umgeben von Blutkoageln,
ein sehr variables Bild, wichtig ist, dass es von der am Uterus festhaftende
enden Plazenta unterschieden werden kann. Das Gebiet, in
m die Plazenta dem Myometrium anhaftet, soll im Ultraschall
dem
nau d
genau
durchgemustert werden. Das Fehlen eines retroplazentaren St
Strombettes, also einer echoarmen Schicht zwischen Myometri
ometrium und Plazenta mit direktem Übergang der Plazenta ins
Myo
Myometrium, muss den Verdacht auf eine mögliche Placenta accr
creta, increta oder percreta entstehen lassen. Weitere Alarmzeichen sind grosse »schweizerkäseartige« Lakunen in der Plazenta.
Das oben erwähnte auffallend dünne Myometrium im Bereich der
Plazentaadhäsion sagt nur aus, dass die Plazenta noch nicht gelöst ist, nicht jedoch, ob ein invasives Plazentawachstum besteht.
„Eine echodense, gut abgegrenzte Struktur im cavum uteri mit
und ohne Gefässstil und eine starke Durchblutung des Myometriums sind höchst verdächtig auf retiniertes Plazentagewebe“, führte Prof. Brezinka aus.
Ashermann Falle
Findet sich Restgewebe in utero nach Geburt und Abort wird die
Frage, was tun, nicht nur für den akuten Fall relevant. Die bislang geübte Praxis, die Indikation für eine Kürettage grosszügig zu
stellen, wird durch zunehmende Prozesse wegen eines möglichen
Kunstfehlers in Frage gestellt. Prof. Brezinka: „ Heute haben wir die
Drohung in beide Richtungen. Entweder man hat einen Plazentarest übersehen und/oder nicht gründlich genug abradiert oder man
hat durch zu gründliches Abradieren ein Asherman-Syndrom produziert und wird möglicherweise deswegen belangt.
27
WISSEN AKTUELL · KONGRESS
(v. li. n. re.): Prof. Eiko E. Petersen,
Prof. Irene Hösli, Prof. Christoph Brezinka
„Um als Arzt nicht in die Asherman Falle zu tappen. empfiehlt
es sich, den automatischen Reflex der gründlichen Abrasio bei allen
Problem(chen) zwei oder 20 Tage nach Geburt und Abort zu hinterfragen“ riet Prof. Brezinka. Es gelte, die konservativen Massnahmen auszuschöpfen. Werde eine Abrasio angesetzt, so müsse über
die Möglichkeit eines Asherman aufgeklärt werden – schon im eigenen Interesse, so der Experte.
ne
Was ist das Asherman-Syndrom? Da es sieben verschiedene
wieKlassifikationssysteme gebe und keines validier
validiert sei, eine schwiengen beziehungsweise
bez
V
rige Antwort. Es bezeichnet Verwachsungen
Vervorde und -rückwand,
rü
klebungen (Synechien) der Gebärmuttervorderdie meist durch eine Kürettage bedingt sind. Folgen können eeine
Amenorrhoe, Hypomenorrhoe, habituelle Aborte und eine sekundäre Sterilität sein. Zudem schwankt die Verbreitung von „habe ich
tten Abrasio“.
noch nie gesehen“ bis hin zu „zeigt sich nach jeder dritten
Viele der Therapien des Asherman sind ebenfalls nicht durch Studien untermauert.
g es
Für den sonographischen Ausschlusss von Restgewebe gibt
werte, und in der Praxis ka
bis anhin keine standardisierten Richtwerte,
kann
mogenen oder hoch aufgebauUnsicherheit im Umgang mit inhomogenen
hen. So viel als möglich schalten Endometriumbefunden bestehen.
d wenn Unsicherheiten bestehen.
len, bei normalen Abläufen und
er Befunde bedarf einer gewissen
Die Interpretation sonographischer
ka zeigte,
ze
um für die Patientinnen eine
Erfahrung,wie Prof. Brezinka
Überthe
Überdiagnostik und eine Übertherapie
aus Unsicherheit zu vermeihrung der Unters
n der Interpretati
den. Bei genügend Erfahrung
Untersucher in
Interpretation
n Befunde kann vielen Frauen eine
ine Kürettage
Küre
der sonographischen
ele Fälle können bereits bei der ersten NachkonN
erspart bleiben. Viele
Mehraufw
trolle abgeschlossen werden. Abgesehen vom Mehraufwand
für die
Patientinnen können so Ressourcen gespart werden.
Für die postpartale Situation
n gelte auch, dass es nor
normal sei, wenn
u bis zu 6 Wochen nach der Geburt leichte Blutungen habe.
eine Frau
lbst dann könne man be
Und selbst
bei einem guten Bl
Blutbild noch weiter
en. Bei einem schlechten Blutbild
Blu
d Prof. Brezinka eine
abwarten.
würde
oskopie durchführen.
Hysteroskopie
rtshelfer und Hebammen
Hebamm sehr wohl beIn Basel sind Geburtshelfer
h nach einer natürlichen
natür
reit, Frauen mit dem Wunsch
Geburt nach
ctio zu betreuen.
betre
dokum
Sectio
Wichtig sei eine dokumentierte
Beratung in
Frühschwanger
rstel
der Frühschwangerschaft
und die Vorstellung
in der Geburtskliögli
nik. Grundvoraussetzun
Grundvoraussetzung sei die Möglichkeit
zur notfallmässigen
u
Laparotomie bei Komplikationen und
die Berücksichtigung alProgn
ler individueller Risiko- und Prognosefaktoren.
Die höchste mütMorbidi
terliche und neonatale Morbidität/Mortalität
bestehe bei einer
z vermeiden. Kontraindikationen
Notfallsectio, diese gelte es zu
ür eine vaginale Geburt nach
nac Sectio sind z. B. ein Zustand nach
für
sruptur, ein Gewich
Uterusruptur,
Gewicht des Kindes von mehr als 4000 g oder
quer-isthmisc Schnittführung bei der ersten Sectio.
eine nicht quer-isthmische
präd
Unter Einbezugg prädiktiver
Faktoren und spontaner Wehen
be
sse Wahrscheinlichkeit einer komplikationsfreibestehe
eine grosse
Ge
en vaginalen Geburt
bei Status nach Sectio, die Erfolgsrate liege
bei 94%.
Heba
Die Hebammen
sind meist nicht sehr begeistert, wenn so eine
med
Geburtt medikamentös
eingeleitet wird. Ob eine Geburtseinleitung
en sollte, unterliegt strengen medizinischen Kriterien. Die
erfolgen
mütterlichen und kindlichen Risiken einer Geburtseinleitung nach
Sectio müssen gegen diejenigen einer elektiven Re-Sectio abgewogen werden. Ansonsten sind die Voraussetzungen für eine Einlei-
Einleiten na
nach Sectio
Das Pro und Kontra der vaginalen Geburt nach einer Sectio disku
Hö
kutierte Prof. Irene Hösli,
Basel. Die Kaiserschnittrate nimmt in
vielen Geburtskliniken weiter zu und damit auch die Wahrscheinlichkeit, dass bei einer Folgesc
Folgeschwangerschaft entschieden werden
muss, ob eine weitere Geburt vaginal erfolgen kann oder die Geburt
von vornh
vornherein durch Sectio geplant wird. In den USA sei das aufgrund von Haftungsproblemen keine Diskussion, dort finden kaum
ginalgeburten nach
na Sectio statt, führte Prof. Hösli aus.
Vaginalgeburten
28
Lintharena in Näfels – viele kamen…
06 _ 2012 _ info@gynäkologie
WISSEN AKTUELL · KONGRESS
tung nach Sectio denjenigen der „normalen” Geburtseinleitung
vergleichbar. Als prädiktiver Faktor für eine erfolgreiche Einleitung gilt dabei der Reifegrad der Zervix (Bishop-Score ≥ 6), dieser bestimmt im Weiteren auch die Wahl des Einleitungsverfahrens.
Niedrige Dosierungen, zeitliche Begrenzung, engmaschige intrapartale Überwachung, Informed consent bei off label use und Beachtung der SGGG Empfehlung.
Aus retrospektiven Daten (Lydon-Rochell) wurde ein erhöhtes
Rupturrisiko nach Einleitung mit Oxytocin, mit Prostaglandin E2,
mit Prostagalndin und Oxytocin und insbesondere nach Einleitung
mit Prostaglandin E1 im Vergleich zum spontanen Wehenbeginn
nachgewiesen, führte Prof. Hösli aus. Die Gabe von Misoprostol bei
Status nach Sectio sei darum kontraindiziert. Die Häufigkeit der
Uterusruptur liegt bei 0,3 bis 0,7%. Kommt es dazu, so muss innerhalb von kürzester Zeit die Sectio erfolgen können.
Quälendes Abwarten
Viel zu lange zugewartet wird leider oft bei Vulvaerkrankungen. Jucken, Brennen und Schmerzen des äusseren Genitales sind häufig, betreffen Frauen jeden Alters und führen die Patientinnen meist direkt
zum Gynäkologen. Prof. Eiko E. Petersen, Freiburg D, ist spez
spezialisiert
u ihm kommen
ko
auf langwierige, hartnäckige Vulvaerkrankungen. Zu
oft Frauen nach einer langen Odyssee, bei denen keine Veränderungen sichtbar sind, die aber einen hohen Leidensdruck haben.
Bei akuten oder chronischen Affektionen seien Anamnese, Koller
poskopie und Nativmikroskopie essenziell, eine Mikrobiologie oder
gar Probebiopsie hingegen sei zweitrangig, so der Experte. Er unterscheidet anhand der Symptome Brennen und Jucken. Klassischertung durch
weise sind akute starke brennende Schmerzen und Rötung
chmerzhafteste
eine akute Infektion bedingt, so der Experte. Die schmerzhaft
rde klinisch diagAffektion sei der primäre Herpes genitalis. Er werde
nostiziert am bunten Bild von Läsionen über diee gesamte Vulva und
vergr
dem Introitus Vaginae verteilt, zusammen mit vergrösserten
und
her die orale Therapie
schmerzhaften Leistenlymphknoten. „Je früher
mit z.B. Aciclovir einsetzt, desto schneller vergeht der Schmerz und
mahn Prof. Petersen.
rsen. Leider neige die Erbeginnt die Heilung“ mahnte
Herpesvir üblich, zum
um R
krankung, wie bei Herpesviren
Rezidiv.
te Differenzialdiagnose
eren
Die wichtigste
zum Herpes genitalis sei
çet der durch tiefe, so gut wie immer
i
ein Morbus Behçet,
beidseitige
isiert sei. Auch ein Lichen
n planus erosivus
ero
Ulzera charakterisiert
verurbereich heftige Schmerzen
Sc
sacht im Introitusbereich
durch den Verlust des
n planus entw
st aber über Jahre,
Epithels. Der Lichen
entwickle sich meist
nd erst im Spätstadium
Spä
beginne mit Juckreiz und
komme es zu B
Brenhmerz. In dem Zus
nen und Berührungsschmerz.
Zusammenhang der Rat des
innen auch Mal in den Mund zu schauen.
s
Experten, den Patientinnen
hnfleisch oder an den W
Sind auch dort Auffälligkeiten am Zahnfl
Wangen
farnkrautartige weissliche Veränderungen zu sehen, dan
dann spricht
das für einen Lichen planus.
Be
rz, ohne
o
Klagen Patientinnen über Berührungsschmerz,
dass sich
derungen finden lassen u
Vulvaveränderungen
und sind ber
bereits alle möglichen Therapien
Therapien ohne Erfolg gelaufen, so sei die Diagnose einer iren Dermatitis wahrscheinlich. Viele Beze
ritativen
Bezeichnungen (Vulvitis,
bulitis, Vulvodynie, burning syndrome)
syndrom beschreiben dieses
Vestibulitis,
hwerdebild. Als Ursache kommen mechanische
m
Beschwerdebild.
und chemiglichkeiten in Frage, die zu einer Irritation der Haut
sche Unverträglichkeiten
g
f. Petersen empfieehlt bei irritativer Dermatitis:
geführt
haben. Prof.
ö
erigen Lokalmassnahmen
Loka
Aufhören
mit allen bisherigen
und ReinigungsD Haut vor jederr Belastung
Bel
ritualen. Die
(Wasserlassen, Stuhlgang,
Geschlechtsver
en z.
z B. mit Deumavan®.
Geschlechtsverkehr)
einfetten
i SMS
Quelle: 15. Ostschweizer
hweizer S
Symposium für praktische Gynäkologie und
Novem
Geburtshilfe, 8.-9. November
2012, Näfels
ANKÜNDIGUNG
G
Vol. 3 – Ausgabe 01 – Februar 2013
Wass bietet Ihnen
W
Ih
die kommende Ausgabe?
FORTBILDUNG
FORTBILDU
@
5 Genitaldeszensus: Stellenwert der Netzchirurgie
info gynäkolog
gynäkologie
y
Medikamentöse Krebstherapie der Zukunft
Drogenkonsum und Schwangerschaft
gynécologie + obstétrique
Ausgabe 01 _ Februar 2013 _ www.medinfo-verlag.c
www.medinfo-verlag.ch
30
FORTBILDUNG
TBILDUNG 5
Genitaldeszensus:
us: Stellenwert der Netzchirurgie
Medikamentöse Krebstherapie
bstherapie der Zukunft
Drogenkonsum und Schwangerschaft
wangerschaft
MEDIZIN
IZIN FORUM
Hauterkrankungen mit vulvärerr Manifestation
KONGRESS
Ostschweizer Symposium für praktische
he
Gynäkologie und Geburtshilfe in Näfels – Teil 2
MEDIZIN FORUM
MED
Hauterkrankungen mit vulvärer Manifestation
KONGRESS
K
Ostschweizer Symposium für praktische
Gynäkologie und Geburtshilfe in Näfels – Teil 2
06 _ 2012 _ info@gynäkologie