Endometriose - Österreichische Ärztezeitung
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Endometriose - Österreichische Ärztezeitung
Endometriose Im Durchschnitt dauert es sieben Jahre, bis die Diagnose Endometriose gestellt wird. Da innerhalb von ein bis zwei Jahren nach der Operation mit Rezidivraten von 20 bis mehr als 60 Prozent zu rechnen ist, hat die radikalchirurgische, gegebenenfalls fertilitätserhaltende Sanierung zum Zeitpunkt der Erstoperation hohe klinische Relevanz. Von Fritz Nagele und Clemens Tempfer* Definition Endometriose ist charakterisiert durch das Vorkommen von endome trialen Drüsen und Stroma außerhalb des Uterus, genau genommen aber au ßerhalb des Cavum uteri. Es handelt sich um eine der häufigsten gutartigen Erkrankungen und betrifft in erster Li nie Frauen im reproduktiven Lebens abschnitt. Die Endometriose ist Ge genstand intensiver wissenschaftlicher Forschung; jährlich werden dazu rund 350 Manuskripte publiziert. Die Erkrankung wurde erstmals 1860 von Rokitansky beschrieben, gilt aber trotz weltweit intensivster For schung unverändert als rätselhaft. Es handelt sich definitionsgemäß um eine benigne Erkrankung, die Herde ha 36 ben aber beispielsweise die Fähigkeit, Matrixmetalloproteinasen (MMPs) zu produzieren, eine Voraussetzung für das Einwachsen und die Progredienz der Läsionen in benachbarte Gewebe und Organe. Dieses invasive Wachs tum wiederum ist ein typisches Cha rakteristikum maligner Erkrankungen, so dass es sich hier offenbar tatsächlich um fließende Übergänge und damit möglicherweise um eine semimaligne Erkrankung handelt. Ist die Erkrankung außerhalb des Uterus lokalisiert (Endometriosis geni talis externa), ist in erster Linie das klei ne Becken und hier vor allem das Peri toneum, die Ovarien und das Septum rectovaginale betroffen. Eine weitere häufige Form der Endometriose ist die sogenannte „Endometriosis genitalis › österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2006 DFP - Literaturstudium interna“ oder „Adenomyosis uteri“, die bereits vor mehr als 30 Jahren beschrie ben wurde. Die Endometriose kann grundsätzlich in allen Organen außer der Milz vorkommen; die sogenannte extrapelvine Endometriose betrifft je doch vor allem Zervix, Vagina, Vulva, den Gastrointestinaltrakt, das harnab leitende System, die Bauchwand, Tho rax und Lungen, Extremitäten, Narben und ZNS. Der Gastrointestinaltrakt ist die häufigste extrapelvine Lokalisation, wobei hier vor allem Colon descendens, Sigma und Rektum befallen sind. Das Septum rectovaginale mit Invasion des Rectosigmoids ist per se die häufigste Form der extrapelvinen Endometriose. Epidemiologie © Contrast › österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2006 Die Endometriose ist eine unterund meist auch eine spät diagnostizier te Erkrankung. Die Prävalenz in der weiblichen Bevölkerung ist unbekannt und die aussagekräftigsten Daten bezie hen sich daher auf Kollektive, die sich aus unterschiedlichen Gründen einer Bauchspiegelung unterzogen haben. Die Prävalenz der Endometriose bei asymptomatischen Frauen, die sich ei ner Tubensterilisation unterziehen, liegt bei etwa vier Prozent. Bei Frauen, die wegen primärer Sterilität laparoskopiert wurden, lag die Prävalenz bei neun bis 50 Prozent und bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen bei zwölf bis 32 Prozent. Die Subgruppe mit der höchsten Prävalenz sind junge Frauen mit therapieresistenter Dysme norrhoe und/oder chronischen Unter bauchschmerzen (50 Prozent); diese Frauen stellen auch die Zielgruppe für eine mögliche Früherkennung dar. Anderen Literaturangaben zufolge soll jede zehnte Frau im reproduktiven Le bensalter an Endometriose leiden. Setzt man diese Phase zwischen dem 15. und 45. Lebensjahr an und rechnet die Zah len für Österreich hoch, leiden etwa 170.000 Frauen an Endometriose; in Wien allein sind rund 33.000 Frauen : betroffen. 37 : Die Dysmenorrhoe ist das Kardinal symptom der Endometriose. Risikofak toren für die Endometriose sind frühe Menarche, kurze Menstruationszyklen, hohe Körpergröße, Genuss von Alko hol, Koffein, rotem Fleisch und tie rischen Fetten, positive Familienanam nese und Umweltgifte (PCB, Dioxin). Übergewicht beziehungsweise ein ho her BMI werden positiv mit der Erkran kung assoziiert, während regelmäßige körperliche Aktivität das Risiko senkt. Bei Mehrgebärenden kommt die En dometriose nur sehr selten vor. In einer Erhebung unter 3.680 Patientinnen mit chirurgisch verifizierter Endometriose zeigte sich eine signifikant höhere Rate an Autoimmunerkrankungen, Hypo thyreosen, Fibromyalgien, Chronic Fa tigue-Syndrom, Allergien und Asthma verglichen mit der gesunden weiblichen Normalpopulation. Pathogenese Es gibt eine Vielzahl von Theorien zur Entstehung der Endometriose, aber keine einzige hat sich bis heute als al leingültig durchgesetzt. Die Erkran kung ist komplex, heterogen, im Verlauf unberechenbar, morphologisch vielge staltig und biologisch unterschiedlich aktiv. Es ist daher anzunehmen, dass für den Ausbruch der Erkrankung nicht ein singuläres Ereignis, sondern eine Reihe von pathophysiologischen Abläufen verantwortlich ist. Die ältes te Theorie ist jene der sogenannten re trograden Menstruation, die Sampson 1927 aufgestellt hat. Demnach kommt es während der Menstruation über die Tuben zum retrograden Reflux von Endometrium in den Bauchraum und dort zur ektopen Implantation der Ge bärmutterschleimhautinseln. Falls das tatsächlich so ist, würde jedes anato mische Abflusshindernis wie etwa ein Verschluss des Zervikalkanals zu einem gesteigerten Reflux und damit zu einem höheren Risiko für die Krankheitsent stehung führen. 38/39 Tatsächlich konnte nachgewiesen werden, dass die retrograde Menstru ation ein häufiges und physiologisches Phänomen ist, so dass es eine Reihe weiterer Faktoren geben muss, die letzt lich zur Implantation des verschleppten Endometriums führen. Diskutiert wird hier über ein kritisches Quantum an peritoneal disloziertem Endometrium (exzessive Menstruation/Hypermenor rhoe), eine immunolgische Dysfunk tion und/oder mangelhafte inflamm atorische Fähigkeit, das endometriale Zellmaterial zu resorbieren (‚reduced pelvic clearance’). Zahlreiche Studien haben auf immunologische Aspekte bei der Entstehung der Endometri ose hingewiesen: Aufgrund der einge schränkten zellulären Immunanwort geht die individuelle Fähigkeit, Endo metrium an abnormen Lokalisationen zu erkennen, verloren. Die reduzierte Aktivität der natürlichen Killerzellen führt zu einer verminderten Zytoto xizität gegenüber autologem Endome trium. Die erhöhte Konzentration von Leukozyten und Makrophagen in der Peritonealhöhle und im ektopen En dometrium führt über Zytokine und Wachstumsfaktoren zur Neovaskulari sation und damit Proliferation der im plantierten Herde. Eigene Untersuchungen haben ge zeigt, dass das eutope, originäre En dometrium bei Patientinnen, die an Endometriose leiden, Aromatase expri miert und dass dies ausschließlich bei erkrankten Frauen der Fall ist. Dies ist ein Hinweis dafür, dass auch endokri nologische Pathomechanismen für die peritoneale Implantation der Herde verantwortlich sind. Neben der Im plantations-Theorie gibt es auch jene der direkten Transplantation, die als mögliche Erklärung für das Vorkom men der Endometriose in Narben (vor allem Episiotomie, Sectio caesarea und abdominal nach Laparoskopie) dient. Die extrapelvine Endometriose wird häufig durch Dissemination endomet rialer Zellen über Lymphbahnen und Blutgefäße erklärt. Schließlich sei noch die von Meyer 1919 propagierte The orie der Zölom-Metaplasie erwähnt. Das Zölom ist entwicklungsgeschicht lich die sogenannte sekundäre embry onale Leibeshöhle, aus der sich später Pleura-, Perikard- und Peritonealhöhle entwickeln. Bei dieser Theorie geht man davon aus, dass die Peritonalhöhle beziehungsweise das Peritoneum noch undifferenzierte Zellen enthalten, die sich infolge einer Spontanmetaplasie in endometriales Gewebe umwandeln. Di ese Theorie wird durch Beobachtungen von Endometriose-Fällen bei Patien tinnen, bei denen es kein originäres eu topes Endometrium gibt und demnach eine retrograde Menstruation auch theoretisch nicht möglich ist (MayerRokitansky-Küster-Hauser-Syndrom), unterstützt. Die jüngste Hypothese der Arbeits gruppe um Donnez geht davon aus, dass es sich bei der peritonealen, der ovariellen-, und der rektovaginalen Endometriose pathophysiologisch um drei unterschiedliche Krankheitsenti täten handelt und bedient sich dabei der unterschiedlichen angeführten Theorien (Nisolle and Donnez 1997). Genetische Faktoren scheinen auch eine Rolle zu spielen, da die Endome triose bei Verwandten ersten Grades von erkrankten Frauen etwa siebenmal häufiger vorkommt als bei nicht ver wandten Kontrollpersonen. Klinische Symptomatik Die Endometriose ist meist im klei nen Becken lokalisiert und betrifft am häufigsten die Ovarien und das umge bende Peritoneum im Bereich der Ova riallogen, des Douglas´schen Raumes und der Harnblase. Dementsprechend sind die Beschwerden auch in erster Linie organspezifisch im Unterbauch lokalsiert beziehungsweise strahlen von : dort aus. › österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2006 : Die häufigsten Symptome sind Dys menorrhoe, chronische Unterbauch schmerzen (nehmen während der Regel meist an Intensität zu), Dyspareunie und Infertilität. Auf der Basis von genetischen Unter suchungen haben Cramer und Missmer einen Symptomenkomplex definiert, der dem Bild eines „EndometriosePhänotyps“ entsprechen könnte: junge, schlanke, hochgewachsene Frauen mit früher Menarche, kurzen Zyklen, mas siver Dysmenorrhoe und Subfertilität. Typischerweise ist die Dysmenorrhoe therapieresistent, der Schmerz strahlt in Richtung Rektum, untere Lenden wirbelsäule oder Beine aus. Ein kausaler Zusammenhang zwi schen Lokalisation, Größenausdeh nung und Invasionstiefe der Endo metrioseherde und der empfundenen Schmerzintensität oder zwischen den sogenannten typischen (schwarzen) und atypischen (weißen) Endome trioseherden wird in den Studien von führenden Autoren kontroversiell dis kutiert. Eine schlüssige Interpretation der Daten ist aufgrund der unterschied lichen pathologisch-anatomischen An gaben und der Bewertung der Schmerz symptomatik in den einzelnen Arbeiten nicht möglich. Die Dyspareunie ist oft ein Hinweis auf rektovaginale- oder sakrouterine Beteiligung oder auf Adhäsionen im kleinen Becken. Patientinnen mit chro nischen, theraphieresistenten Unter bauchschmerzen haben einen enormen Leidensdruck. Es gibt gute Hinweise dafür, dass diese Symptomatik eher mit der sogenannten tief infiltrierenden Endometriose als mit Endometriose zysten oder Adhäsionen assoziiert ist. Vor allem scheinen die massive Dys pareunie und schmerzhafte Defäkation während der Menstruation klinisches Korrelat der tief infiltrierenden Endo metriose im Bereich des rektovaginalen 40 Septums und/oder der Ligg. sacouteri na zu sein. Im Durchschnitt vergehen sieben Jahre, bis bei einer symptomatischen Patientin die korrekte Diagnose En dometriose gestellt wird. Ein frühes Erkennen der Erkrankung ist aber für das weitere Schicksal der Patientin ent scheidend. Daher ist es von größter Be deutung, den kausalen Zusammenhang zwischen den unzähligen klinischen Spielarten und dem individuellen Krankheitsbild zu erfassen. Es gilt be sonders, das folgende pathognomo nische Paradoxon zu beachten: Es gibt Frauen mit massiver Endometriose in fortgeschrittenen Stadien, die weitge hend asymptomatisch sind und deren Erkrankung als Zufallsbefund im Rah men der Sterilitätsabklärung diagnos tiziert wird. Andererseits gibt es aber auch Patientinnen mit minimal ausge prägter, peritonealer Endometriose und massiver Schmerzsymptomatik. Relativ häufig findet man Endome triose-Herde im Bereich des Blasen peritoneums oder im Douglas-Raum. Die dadurch verursachten Symptome reichen von Dysurie über häufigen Harndrang, suprapubische Schmerzen bis zu Dyspareunie und Dyschezie. Die Hämaturie ist ein spätes Zeichen und ein Hinweis der kompletten Infiltrati on der Blasenwand. Zyklische Blutauf lagerungen am Stuhl sind ein relativ häufiges Symptom; dabei findet sich im Zug der Rekto- oder Colonoskopie fast nie ein pathologisch-anatomisches Substrat. Die rektovaginale Endometri ose, aber auch der isolierte Befall von Rektosigmoid oder Colon descendens, erfasst meist die äußeren Teile der Darmwand und selbst bei jahrelangem Verlauf bleibt die Mukosa intakt. Die Endometriose am Ureter ist relativ selten, häufiger wird der Harn leiter bei parametraner Ausdehnung der Endometriose komprimiert. Der Befall ist meist einseitig und abgese hen von zyklischen Flankenschmerzen oder rezidivierenden Harnwegsinfekten verlaufen solche Fälle meist lange Zeit asymptomatisch, bevor sich eine Hy dronephrose entwickelt. Die Endomet riose der Lunge oder des Thorax äußert sich in Form eines Pneumothorax, Hämatothorax oder regelsynchroner Hämoptysis. Etwa ein Drittel dieser Patientinen weisen keine pelvine Endo metriose auf. Klassifikation Die am weitesten verbreitete Klassi fikation der Endometriose ist jene der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) aus dem Jahr 1979, die 1996 überarbeitet wurde. Nach einem Punktesystem wird die Größe, Invasionstiefe und Lokalisation der Herde sowie das Ausmaß der bestehen den Adhäsionen beurteilt. Ziel dieser Klassifikation ist es, ein einheitliches System zur Beschreibung des opera tiven Befundes einzuführen. Allerdings korreliert diese Einteilung weder mit der klinischen Symptomatik, noch hat sie prognostische Bedeutung hin sichtlich der Fertilität. Dieses Bewer tungssystem ermöglicht jedenfalls eine Einteilung der Endometriose auf Basis des intraoperativen Befundes in vier Schweregrade (I = minimal, II = mild, III = moderate, IV = severe). Diagnostik Auch wenn aufgrund der Anamne se, der klinischen Symptomatik, der gynäkologischen Untersuchung, des Ultraschallbefundes und eventueller weiterer Befunde wie etwa Magnetreso nanztomographie oder Serum CA125Bestimmung der dringende Verdacht auf Endometriose besteht, gilt doch die explorative Laoparoskopie unverändert als Mittel der ersten Wahl, um eine En dometriose zu diagnostizieren. Die La paroskopie ermöglicht die direkte Visu › österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2006 DFP - Literaturstudium å ç é è å Typischer Endometriose-Herd am parietalen Peritoneum. ç Schwarzer, subperitoneal konfluierender Endometriose-Herd é Resezierte Endometriose-Herde von beiden Sakrouterinligamenten und aus dem Douglas`Raum è Geplatzte Endometriosezyste linker Eierstock. alisierung des Abdominalraumes über den kleinstmöglichen Zugang, gestattet die gezielte Entnahme von Probeexzisi onen, ermöglicht die Stadieneinteilung nach dem rAFS-Score und gegenenfalls ist eine einzeitige operative Sanierung der Erkrankung möglich. Die häufigste Lokalisation der En dometriose ist das kleine Becken. Die Herde am Peritoneum können unter schiedlichste Form, Farbe und Größe haben. Donnez et al. unterscheiden typische und atypische EndometrioseHerde. Typische Läsionen sind ent weder „rot“, „schwarz“ oder „weiß“, wobei die Farbe den Aktivitätsgrad der Erkrankung widerspiegelt. Rote Herde sind hochaktiv und können wie folgt beschrieben werden: inflammatorische, oft vesikuläre Läsionen, unscharf be grenzt, hypervaskularisiert und durch setzt von subperitonealen, petechialen Blutungen. Im Bereich der Ovarien fin det man in solchen Fällen häufig schlei erartige Adhäsionen und das Organ ist in seiner Loge fixiert. Weitere Prädilek tionsstellen sind das Blasenperitoneum und das Ligamentum latum. Histolo gisch findet man reichlich Erythrozyten und nur spärlich Drüsen und Stroma. Schwarze Herde finden sich am häufigsten und repräsentieren die sog. klassischen Endometriose-Herde. Di ese oft bläulich-lividen, kleinknotigen Herde entsprechen menstruellen Ab lagerungsprodukten mit Hämoside rineinlagerungen, sind meist scharf abgrenzbar und kommen multipel vor („powder-burns“). Solche Herde sind oft umgeben von narbig verzogenem Peritoneum und entsprechen einem semiaktiven Stadium, das erst nach längerer Krankheitsdauer entstanden ist. Nach der Entzündungsreaktion um die ektopen Herde folgt später eine Minderdurchblutung, wodurch die Lä sionen sich zu weißlich-opaken Forma tionen umwandeln; das originäre Peri toneum erscheint jetzt verdickt, durch Narbengewebe ersetzt und durch die Fibrose ist das umliegende gesunde Pe ritoneum oft sternförmig gerafft. Diese sogenannten atypischen Herde entspre chen einem inaktiven Narbenstadium. Aber die Folgeschäden am Peritoneum können auch allein – im Sinn einer De fektheilung – durch Zug Schmerzen verursachen. Der überwiegende Teil der Autoren fordert heute die Biopsie mit histo logischer Aufarbeitung insbesondere unklarer Herde oder Läsionen, da die alleinige visuelle Diagnose in vielen Fällen falsch positive aber auch nega tive Ergebnisse liefert. Andererseits ist bei einer „negativen“ Laparoskopie in geübter Hand die Diagnose Endome triose höchst unwahrscheinlich. Ab gesehen von den genannten Erschei nungsformen kann die Endometriose auch in Form einzelner oder trauben artig konfluierender, klarer Bläschen oder peritonealer Taschen und Schlitz bildungen imponieren. Die sogenann te tiefe Endometriose entsteht durch Invasion des Endometriums in umlie gendes Gewebe und hat – abgesehen vom Ovar (Endometriom, syn. Endo metriose-Zyste, syn. Schokoladezyste) meist die Form eines oder mehrerer derber Knoten von Erbs- bis Pflaumen größe. Derartige Knoten finden sich meist in den Sakrouterinligamenten, im Septum rektovaginale, in der Blase, im Rektosigmoid, am Ureter und in der Appendix. In zahlreichen Studien wurde ge zeigt, dass die Erfahrung des Opera › österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2006 teurs der entscheidende Faktor zur exakten, treffsicheren Diagnose im Sinn einer hohen Übereinstimmung zwischen makroskopischem Befund und pathohistologischer Diagnose aus der Biopsie. Operative Therapie Die operative Therapie der Endo metriose hat sich als effektive Maß nahme zur Reduktion endometriose assoziierter Schmerzen erwiesen. Auch die Schwangerschaftsraten von Frauen mit primärer und sekundärer Sterilität können nach chirurgischer Therapie der Endometriose signifikant gestei gert werden. Eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse der Cochrane Colla boration zeigt allerdings, dass lediglich zwei prospektiv-randomisierten Stu dien (RCTs) zur Frage Fertilität nach operativer Therapie von Frauen mit Endometriose vorliegen. Obwohl eine der beiden Studien ein negatives Er gebnis gebracht hat, zeigt die Metaa nalyse beider Studien, dass sowohl die Schwangerschaftsrate als auch die Le bendgeburtrate in einem geringen, aber statistisch signifikanten Ausmaß anstei gen (Odds Ratio [OR] 1.64; 95 Prozent Konfidenzintervall [KI] 1.05-3.57). Ob dieser fertilitätsfördernde Effekt auch über die untersuchte Dauer von zehn Monaten hinaus anhält, ist unklar. Der Nachweis der Effektivität der chirurgischen Endometriosetherapie zur Schmerzreduktion beruht eben falls auf einer schmalen Datengrund lage, wie eine weitere systematische Literaturübersicht der Cochrane Col laboration zeigt. Nur zwei RCTs lassen : verlässliche Aussagen zu dieser 41 : Frage zu. Im Vergleich zu einer dia gnostischen Laparoskopie ist bei Frau en mit minimaler und mittelgradig ausgeprägter Endometriose eine abla tive Therapie der Endometrioseherde als Mittel zur Schmerzreduktion signi fikant effektiver (OR 4.97, 95 Prozent KI 1.85,13.39). Heute gilt daher die operative Therapie der Endometriose als Methode der ersten Wahl zur Be handlung von Frauen mit endometri oseassoziierten Unterbauchschmerzen und/oder Sterilität. Laparoskopische Therapie der Endometriose Der operative Zugang erster Wahl zur chirurgischen Therapie der Endo metriose ist die Laparoskopie. Endo metrioseherde können exzidiert oder durch Elektrokoagulation, Laser oder Hitze destruiert werden. Ob eine die ser Methoden therapeutisch effektiver ist als die anderen, ist nicht bekannt. In einer nichtrandomisierten Studie an 91 Frauen konnte hinsichtlich der Schwangerschaftsrate kein Unterschied zwischen Exzision und Elektroko agulation festgestellt werden. Auch eine kleinere Studie mit 24 Teilneh merinnen konnte keinen Unterschied in der Effektivität beider chirurgischen Methoden als Schmerztherapie feststel len. Obwohl sich aus den vorliegenden Studien keine klare Empfehlung ab leiten lässt, erhöht unserer Erfahrung zufolge die Exzision aller sichtbaren Herde die Radikalität des Eingriffes. Alle erfahrene Operateure verwenden daher trotz des höheren präparato rischen Aufwandes und der längeren Operationsdauer meist die Exzision als Methode der Wahl. Chirurgische Sanierung von Endometriomen Die ovarielle Endometriosezyste wird als Endometriom oder aufgrund des altblutigen bräunlichen Inhalts als Schokoladezyste bezeichnet. Die me dikamentöse Therapie von Endometri 42/43 omen ist nicht effektiv, die Aspiration ist mit einer hohen Rezidivrate von 88 Prozent nach sechs Monaten assoziiert. Therapie der Wahl ist daher die chirurgische Exzision der Zyste. Die Zystektomie des Endometrioms ist mit einer signifikant geringeren Rezi divrate behaftet als die Fenestrierung mit Koagulation des Zystengrundes. In RCTs wird der Unterschied der Rezi divraten zwischen beiden Techniken mit 57 Prozent versus 16 Prozent nach zwei Jahren angegeben; die Schwan gerschaftsrate nach Zystektomie ist si gnifikant höher (60 Prozent versus 23 Prozent). Auch ist die Notwendigkeit einer Re-Operationen signifikant sel tener gegeben (sechs Prozent versus 23 Prozent). Nach 24 Monaten zeigte sich die Zystektomie in allen untersuchten Parametern als die deutlich überlegene chirurgische Methode (Dysmenorrhoe: 15,8 Prozent versus 52,9 Prozent; tie fe Dyspareunie: 20 Prozent versus 75 Prozent; Schmerzrezidive: zehn Prozent versus 52,9 Prozent; rezidivfreies Inter vall: 19 Monate versus 9,5 Monate; kumulative Schwangerschaftsrate: 66,7 Prozent versus 23,5 Prozent). Eine laparoscopic uterine nerve ab lation (LUNA), also die Durchtren nung des Lee-Frankenhauser-Plexus im uterusnahen Teil der Ligg. sacrou terina, reduziert bei Frauen mit chro nischen Unterbauchschmerzen ohne Endometriose, nicht aber bei Frauen mit Endometriose die Schmerzen be ziehungsweise Schmerzrezidive nach zwölf Monaten in einem signifikanten Ausmaß. Dies konnte in einer prospek tiv-randomisierten Studie an 123 Frau en nachgewiesen werden. Chirurgische Therapie der tiefen rectovaginalen Endometriose Die tiefe rektovaginale Endometri ose ist definiert durch die Präsenz eines tumorartigen Endometrioseherdes mit Infiltration der Tunica muscularis der Vagina und/oder des Rektums. Bei etwa zwei Drittel dieser Patientinnen ist eine rektalchirurgische Intervention notwendig. Vor allem in Spitälern, in denen nicht permanent ein auf Rek tumchirurgie spezialisierter Chirurg anwesend ist, kommt der präoperativen Diagnostik daher eine große Bedeu tung zu. Bei bestehendem klinischen Verdacht sind die Magnetresonanzto mographie und die Rektalsonographie mit einer Sensitivität von 97 Prozent und einer Spezifität von 96 Prozent Methoden der Wahl. Die digitale rek tovaginale Palpation und die Rektosko pie haben dagegen eine deutlich gerin gere Aussagekraft. In Abhängigkeit von der Ausdeh nung der Läsion erfolgt eine Teilre sektion des Fornix vaginae und eine rektumerhaltende Exzision oder Rek tumteilresektion mit End-zu-EndAnastomose. Ziel der Operation ist eine Resektion des gesamten Herdes mit freien Resektionsrändern. In einer Serie von 400 Patientinnen mit tiefer rektovaginaler Endometriose konnte in 105 Fällen (26 Prozent) eine Mitbetei ligung der Rectumwand gefunden wer den, wobei in 39 Fällen (zehn Prozent) eine Rektumteilresektion oder Sigma rektumresektion erforderlich war. In einem Fall war eine Entlastungscolos tomie nötig. Medikamentöse Therapie der Endometriose Die Östrogen-antagonistische The rapie mit Gestagenen ist die etablierte Säule in der medikamentösen Schmerz therapie der Endometriose. Gestagene wirken zentral antigonadotrop, verhin dern die retrograde Menstruation und wirken lokal atrophisierend auf das En dometrium und bestehende Endomet rioseherde. Medroxyprogesteronazetat, Levonorgestrel und Etonorgestrel sind effektive Schmerztherapeutika bei Pati : entinnen mit Endometriose. › österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2006 : Gestagene werden auch zur Reduk tion von Rezidiven nach einer Operati on eingesetzt. In einschlägigen Studien wird die Häufigkeit von symptoma tischen Rezidiven und objektiven, das heißt laparoskopisch gesicherten Rezi diven innerhalb von ein bis zwei Jah ren nach der Operation mit 20 bis 60 Prozent angegeben. Maßnahmen zur Reduktion der Rezidivrate haben daher eine hohe klinische Relevanz. Als ad juvante medikamentöse Therapeutika kommen orale Kontrazeptiva, Gona dotropin-Releasing-Hormon (GnRH)Agonisten, Danazol, Aromatasehem mer, Levonorgestrel und Etonorgestrel in Betracht. GnRH-Analoga GnRH-Analoga reduzieren bei 85 Prozent der Patientinnen Endomet riose-assoziierte Schmerzen. Etwa 80 Prozent klagen bei der Anwendung über vasomotorische Symptome, 30 Prozent über vaginale Trockenheit und Vagini tis, 30 Prozent über Kopfschmerzen. Weiters ist eine signifikante Abnahme der Knochendichte zu erwarten. Die Kombination von GnRH-Analoga mit einer Östrogen-Gestagen-Kombination oder Tibolon im Sinn einer add-backTherapie erhöht die Lebensqualität der Patientinnen signifikant und verhin dert eine Abnahme der Knochendichte, ohne den Therapieerfolg zu beeinträch tigen; daher ist diese Vorgangsweise grundsätzlich empfehlenswert. Das Ab warten bis zum Eintritt von klimakte rischen Symptomen mit dem Angebot einer sekundären add-back-Therapie senkt erfahrungsgemäß die Compli ance der Patientinnen deutlich. Klare Studienaussagen zu dieser Fragestellung existieren allerdings nicht. Eine add-back-Therapie in Form einer Gestagen- oder Östrogen-/Ges tagentherapie (Medroxyprogestero nazetat 2,5mg/d; Norethisteronazetat 5mg/d; konjugierte equine Östrogene 0,625mg/d; Östradiol 25µg/d) oder Ti 44 bolontherapie und eine Kalziumsubsti tution mit 1.000 mg/d reduzieren die Nebenwirkungen der GnRH-Analoga bei etwa 75 Prozent der Patientinnen. Hohe Östrogendosen sind signifikant weniger effektiv als niedrige Östrogen dosen. Die Abnahme der Knochen dichte wird durch eine add-back-The rapie signifikant reduziert, nicht aber komplett ausgeglichen. Die Dauer der GnRH-Analoga-Therapie liegt zwi schen sechs und zwölf Monaten. Nach sechs Monaten ist eine Kontrolle der Knochendichte empfehlenswert. Eine Effektivität der Therapie bis zu 30 Mo naten ist in der Literatur beschrieben. nicht als Mittel der ersten Wahl durch gesetzt. Allerdings scheint eine postope rative sequenzielle Therapie mit einem GnRH-Analogon (Triptorelin 3,75mg) für sechs Monate gefolgt von nied rig dosiertem Danazol (100mg/d) für weitere sechs Monate einer alleinigen adjuvanten GnRH-Analoga-Therapie überlegen zu sein. Morgante et al. fan den im randomisierten Vergleich dieser beiden Therapiemodalitäten bei 24 Pa tientinnen eine signifikante Reduktion der Schmerzrezidive bei Frauen, die mit der sequenziellen Kombination GnRHAnalogon + Danzol behandelt wurden (44 Prozent versus 67 Prozent). Eine adjuvante medikamentöse Behandlung unmittelbar nach chi rurgischer Therapie der Endometriose senkt die Rezidivrate und verlängert das rezidivfreie Intervall. Eine systemati sche Literaturübersicht und Metaanaly se von elf Studien beschreibt eine signi fikante Verminderung der Rezidivrate bei adjuvanter hormoneller Suppressi on. In der größten prospektiv-rando misierten Studie zu diesem Thema an 269 Frauen mit Endometriose (revised American Fertility Society [rAFS] Score II-IV) konnte gezeigt werden, dass eine sechsmonatige adjuvante Therapie mit Goserelin 3,6mg (Zoladex®) die Rate an Schmerzrezidiven reduziert (23 Pro zent versus 36 Prozent) und das rezi divfreie Intervall signifikant verlängert. Diese Studie legt nahe, dass die Dauer der adjuvanten Therapie mindestens sechs Monate betragen sollte. Kürzere, dreimonatige Therapieschemata mit adjuvanten GnRH-Analoga haben hin gegen keinen nachweisbaren Einfluss. Orale Kontrazeptiva Danazol Danazol ist durch seine androgenen und antiöstrogenen Eigeschaften als Schmerztherapeutikum bei Patien tinnen mit Endometriose wirksam. Aufgrund seiner Nebenwirkungen (Akne, Hirsutismus, Libidoverlust, Me trorrhagie) hat sich Danazol allerdings Die kontinuierliche Gabe von nie drigdosierten monophasischen Kombi nationspräparaten aus Ethinylöstradiol und einem Gestagen für sechs bis zwölf Monate reduziert die Schmerzen bei 60 bis 95 Prozent der Betroffenen. Eine zyklische Verabeichung oraler Kontra zeptiva im 21-Tagesrhythmus ist nicht empfehlenswert und signifikant we niger effektiv als eine kontinuierliche Gestagentherapie, beispielsweise mit 150mg Medroxyprogesteronazetat alle drei Monate. Levonorgestrel-Intrauterinpessar Vercellini et al. konnten in einer RCT an 40 Patientinnen zeigen, dass die adjuvante postoperative Therapie mit Levonorgestrel in Form eines Intra uterinpessars die Rate an neuerlichen Episoden von Dysmenorrhoe und Dyspareunie signifikant senken kann; weiters wurde die Patientinnenzufrie denheit deutlich steigert. Innerhalb eines Jahres kam es bei neun von 20 Frauen ohne weitere Therapie zu mit telgradiger oder schwerer Dysmenor rhoe, während dies nur bei zwei von 20 Frauen mit Spirale der Fall war. In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass auch die Rate an Meno-Metror rhagien bei Frauen mit Endometriose durch Insertion einer Levonorgestrel- › österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2006 DFP - Literaturstudium Spirale gesenkt werden kann. Eine an dere Arbeitsgruppe konnte bestätigen, dass die Dyspareunie von Frauen mit rektovaginaler Endometriose gut auf die Behandlung mittels Levonorgestrel spirale anspricht. In einer weiteren kleinen Studie an 25 Frauen mit symptomatischer Endo metriose und einem mittleren Alter von 30 Jahren konnte eine britische Arbeits gruppe zeigen, dass eine sechsmonatige Therapie mit der Levonorgestrelspirale zu einer signifikanten Schmerzredukti on und in der Mehrzahl der Fälle auch zu einer Reduktion des Stadiums der Erkrankung führte. Dabei wurden die Ergebnisse der diagnostischen Laparo skopie am Beginn der Studie mit einer second look-Laparoskopie nach sechs Monaten verglichen. Insgesamt zeigen diese Daten, dass die LevonorgestrelSpirale für Patientinnen mit Endomet riose und dem Wunsch nach Langzeit kontrazeption eine empfehlenswerte Therapie ist. Endometriose und in vitro Fertilisation (IVF) Endometriose ist mit einer redu zierten Fertilität assoziiert. Bei Pati entinnen mit chirurgisch behandelter Endometriose und geplanter IVF ist eine zumindest dreimonatige adjuvante Therapie mit GnRH-Analoga empfeh lenswert. Surrey et al. konnten in einer RCT an 51 Patientinnen zeigen, dass in der Gruppe mit adjuvanter Thera pie vor IVF im Gegensatz zu einer un mittelbar auf die Operation folgenden IVF-Behandlung signifikant höhere Schwangerschaftsraten (biochemische und klinische Schwangerschaften) er zielt wurden (80 Prozent versus 54 Prozent). Auch Rickes et al. konnten in einer RCT an 110 Frauen mit schwerer Endometriose eine verbesserte Schwan gerschaftsrate durch eine sechsmonatige adjuvante GnRH-Analoga-Therapie vor IVF erreichen. Im randomisierten Vergleich zwischen einer hochdosierten adjuvanten Danazoltherapie (800mg/ d) über drei Monate erreichte eine dreimonatige GnRH-Analoga-Thera pie ebenfalls eine signifikant höhere Anzahl an Oozyten nach Punktion und Embryos pro Zyklus; die Schwanger schaftsrate war in beiden Therapiear men gleich. Eine bestehende Hydrosalpinx hat wahrscheinlich aufgrund eines Rück flusses von Tubenflüssigkeit in das Ca vum uteri einen negativen Einflusses auf die Implantation und die Spermienmo tilität und damit einen negativen Ein fluss auf die IVF-Erfolgsraten. In einer Meta-Analyse von 5.569 IVF-Zyklen mit und 1.144 IVF-Zyklen ohne Hy drosalpinx war die klinische Schwan gerschaftsrate um 50 Prozent geringer und die Abortrate um etwa zwei Drittel höher. Eine bestehende Hydrosalpinx kann vor einer geplanten IVF-Behand lung entfernt werden, da diese Maß nahme zu einer signifikanten Verbes serung der Schwangerschaftsraten (OR 1.75; 95 Prozent; KI 1.07-2.86) und der Lebendgeburtenrate (OR 2.13; 95 Prozent; KI 1.24-3.65) führt, wie in einer Cochrane Meta-Analyse von drei randomisierten Studien nachgewiesen werden konnte. Therapeutische Perspektiven Der Aromatasehemmer Anastrozol ist in vereinzelten Fallberichten bei präund postmenopausalen Frauen mit therapieresistenter Endometriose ein gesetzt worden. So berichten Shippen et al. von einer erfolgreichen Anwen dung von Anastrozol 1mg/d über sechs Monate bei zwei Patientinnen oder Takayama et al. von einer neunmona tigen erfolgreichen Behandlung einer Patientin mit mehrfach rezidivierter, therapieresistenter Endometriose. Auch die Kombination von GnRH-Analoga und dem Aromatasehemmer Anastro zol verspricht eine Verbesserung der › österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2006 adjuvanten Therapie durch eine signi fikante Reduktion der Rezidivrate (sie ben Prozent versus 35 Prozent über 24 Monate) sowie eine signifikante Ver längerung des mittleren rezidivfreien Intervalles. Anzuführen ist jedoch, dass Anastrozol in dieser Indikation nicht zugelassen ist und eine chefärzt liche Bewilligung beantragt werden muss. Experimentelle Therapeutika, die eventuell in den nächsten Jahren klinische Bedeutung erlangen werden, sind Progesteronantagonisten wie Mi fepriston und Onapriston, selektive Progesteronrezeptor-Modulatoren und anti-inflammatorische Substanzen wie Leukotrienrezeptor-Antagonisten oder 9 Pentoxifyllin. Literatur bei den Verfassern *) Univ. Prof. Dr. Fritz Nagele, Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe/Goldenes Kreuz Privatklinik. Lazarettg. 16-18, 1090 Wien Dr. Clemens Tempfer, Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien/Klinische Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Sterilitätsbehandlung, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien; Tel.: 01/40 400/28 13; Fax-DW 27 87; E-Mail: [email protected] Lecture board: Univ. Prof. DDr. Johannes Huber Univ. Prof. Dr. René Wenzl Univ.Prof. Dr. Christine Kurz Alle: Universitätsklinik für Frauenheilkunde/Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Sterilitätsbehandlung; Medizinische Universität Wien Herausgeber: Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Abteilung für gynäkologische Endokrinologie und Sterilitätsbehandlung, Medizinische Universität Wien Diesen Artikel finden Sie auch im Web unter www.arztakademie.at/ls 45