HÉMATOME POST-‐OPÉRATOIRE ET BRÈCHE DURALE DANS

« DE LA COMPLICATION A LA PREVENTION DES RISQUES
DE LA CHIRURGIE DU RACHIS – Etudes de cas concrets »
Lunid 25 Juin 2012
HÉMATOME POST-­‐OPÉRATOIRE ET BRÈCHE DURALE DANS LA CHIRURGIE VERTÉBRALE LOMBAIRE (CLE,HD) REVUE DE LA LITTÉRATURE Dr Frédéric SAILHAN Service de Chirurgie Orthopédique, Pr ANRACT Hôpital COCHIN CLE LAMINECTOMIE
LAMINARTHRECTOMIE
CLE LAMINECTOMIE
LAMINARTHRECTOMIE
HD HEMATOME POST-­‐OPERATOIRE Hématome rachidien compressif §  Douleurs ú  Intenses ú  Rebelles aux antalgiques ú  Cinétique d’aggravation §  Installation immédiate ou progressive d’un déficit neurologique « nouveau » postopératoire ú  Troubles sensitifs, MOTEURS, sphinctériens ú  Syndrome de la queue de cheval §  Complication rare mais aux conséquences dramatiques… ú  Séquelles neurologiques lourdes ú  Déficit moteur, trouble vésico-­‐sphinctériens Hématome asymptomatique §  Incidence de l’HPO dans la chirurgie vertébrale? §  Etudes TDM ou IRM ú 
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Modi, J Spinal Disord Tech, 2011 Sokolowski et al, Spine 2008 Ikuta K. J NeurosurgSpine 2006 Ross JS. Radiology 1987 Dina TS. AJR Am J Roentgenol 1995 Montaldi S. Neurosurgery 1998 Teplick JG. AJR Am J Roentgenol 1983 Djukic S. Bildgebung 1992 Kotilainen E. SurgNeurol 1994 §  14,5-­‐100% (plupart des études en chirurgie lombaire) Modi, J Spinal Disord Tech, 2011 Incidence, manifestation clinique, IRM / HCPO §  Prospectif, 89 patients / CLE ou HD §  Laminotomie, non instrumentés §  IRM 24h post-­‐op §  Suivi à 2 ans: ODI et EVA §  Résultat: 14.6% (13 cas) d’HPO ú 
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11 asymptomatiques Aucune reprise ODI et EVA au recul: aucune diff. FDR: âge >50 ans (p=0.024) Hématome symptomatique §  HCPO (chirurgie sténose lombaire) 0.1-­‐0.7% ú  Awad, JBJS Br 2005 ú  Kebaish, Neurosurg Focus, 2004 ú  Kou, Spine 2002 ú  Lawton, J Neurosurg 1995 ú  Aono, J Neurosurg Spine 2011 ú  Yi, Yonsei Medical Journal, 2006 Aono, J Neurosurg Spine 2011 § 
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Rétrospective entre 1986-­‐2005 6356 opérés / drainage systématique 26 patients avec HCPO évacué Manifestations cliniques (chirurgie lombaire):  
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5 paralysies motrices sans douleur 6 paralysies motrices + douleurs radiculaires 4 radiculalgies isolées 1 cas de tr vésicaux isolés §  Indication reprise: progression du déficit et/ou douleur incoercible §  Incidence: 0,41% ú 
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0% discectomie d’une HD 0,21% dèse cervicale antérieure 0,44% laminoplastie cervicale 0,5% laminectomie lombaire 0,67% PLIF 4,46% laminectomie thoracique §  Reprise chirurgicale entre H4 et J8 post-­‐op §  Récupération: ú  19/20 repris dans les 24h ont récupération complète 1 partielle ú  6 repris après 24h: 3 récup complt, 2 incomplt, 1 non récupéré §  9/26 avaient une Coagulopathie Facteurs de Risque HPO (asymptomatique) Kebaish, Neurosurg Focus, 2004 §  AINS §  Pertes sanguines Awad, JBJS Br, 2005 §  Age de plus de 60 ans §  INR sup 2 pdt 48 premières heures §  Rh+ §  Hb perop < 10g/dl Kou et Herkowitz, Spine 2002 §  Rétrospective sur 10 ans (1990-­‐2000), monocentrique §  12/12000 cas (0,1%) HCPO / reprise chirurgicale / déficit neuro §  100% laminectomie lombaire / CLE §  Gr contrôle: 404 cas sans HCPO / 4 ans §  Régression logistique §  Facteurs NS §  Age, BMI, drainage, BD, pertes sg, durée op, tabac, diabète §  FDR: §  Geste multiniveau p=0,037 §  CoagulaP p<0,001 Yi, Yonsei Medical Journal, 2006 §  Rétrospective sur 7 ans, monocentrique §  3720 interventions / 9 reprises / déficit neuro §  Incidence HCPO 0,24% §  3 cervical, 2 thor, 4 lombaire §  3 tumeurs / 2 sténose cerv / 3 sténoses lomb / 1 HD §  Récupération complète 3 / partielle 5 / aucune 1 §  Complète, délai avant reprise 29h (7-­‐72h) §  Incomplète ou aucune, délai avant reprise 66h (7-­‐176h) §  FDR: §  CoagulaP (4) et Tumeur hypervasc. (3) Sokolowski et al, Spine 2008 §  Etude prospective HPO/ 2 chir et un radiologue ú  50 patients / laminectomie lombaire +/-­‐ arthrodèse / CLE, Spd / pas de MIS ú  5 brèches durales et 37 cas drainage §  IRM préop et J2-­‐5 post-­‐op. §  Evaluation de l’effet de compression sur le sac dural / diamètre transverse sac dural + volume hématome Résultats: §  58% patient = HCPO sur sac dural > compression pré-­‐op par la sténose (en moyenne 32% de sténose de plus qu’en préop) §  Aucun déficit neurologique §  Etendue de l’effet compressif §  1,4niv pré-­‐op / 1,9 niv par l’HCPO §  28% cas la compression max. intéresse un niv adjacent non décomprimé §  FDR: (analyse multivariée) §  Age plus de 60 ans (p=0,028) §  Chirurgie Multiniveau (p=0,036) §  INR > nl (p=0,049) Résumé Facteurs de Risque HPO Age plus de 60 ans Xie Multini
veau Coagul INR opathie Kebaish + Kou Awad + + + + Yi + Sokolows + ki + + Hb perop inf 10g/
dl + + Aono Modi AINS Pertes Rh+ Hyper sg vacs + + + + Influence du Drainage §  5 études montrent que le drainage sous aponévrotique ne prévient pas les HCPO §  1 étude le contraire ú  Uribe Spine 2003 ú  Brown Spine 2004 ú  Payne JSD 1996 ú  Scuderi Med SciMonit 2005 ú  Marzai JSDT 2006 Prophylaxie anti-­‐thrombotique Glotzbecker,Spine 2010 §  Medline database: HCPO / prophylaxie §  493 articles / 16 retenus (prophylaxie documentée et HCPO documentés) ú  Incidence globale de 0% à 1%   Incidence moyenne 0,4% avec prophylaxie et 0,2% sans ú  Incidence la plus élevée de parmi les études avec prophylaxie est de 0,7% et de 1% pour les études sans ú  Prophylaxie anti-­‐thrombotique n’augmente pas le risque d’HCPO symptomatique ú  Données insuffisantes / incidence faible Interprétabilité de l’IRM en post-­‐op / HCPO? §  Interprétation difficile ú  Awwad, J Comput Assist Tomography 1999 ú  Ross, Radiology 1987 §  Méthodes de mesure fiables? §  Corrélation avec la clinique? Sokolowski, Spine 2008 Corrélation signes cliniques / importance de la compression du sac dural par HPO / IRM §  3 groupes: ú  G1: contrôle 57 patients prospectif / laminectomie +/-­‐ dèse IRM pot-­‐op J3-­‐J5 ú  4978 opérés / 24 mois: 17 (0,3%) cas HCPO avéré et ayant eu une IRM:   G2: 12 hyperalgiques (4 repris)   G3: 5 queue de cheval (5 repris) §  Mesure surface sac dural IRM pré et post-­‐op: ú  vol HPO (repro InterObs 0,89) et vol par niveau ú  « critical ratio » = surf sac dural post/pré   Surf sac dural (Cross Sectional Area) reprod Inter et Intra-­‐obs de 0,91 et 0,96 Résultats: §  FDR: aucun facteur identifié ú  BMI, INR, tps op, nbre niveaux, fusion ou non, §  Diff. SS entre les 3 groupes pour le « critical ratio », pas pour vol HPO ou vol par niveau ú  G3 (queue cheval): ratio 0.2 / compression du sac à 80% ú  G1 (asympto): ratio 0.8 / compression à 20% ú  Si ratio <0.25: 100% queue de cheval IRM
« Critical ratio » (disposer d’une IRM pré-op) indicateur de
l’apparition de signes cliniques
Leonardi, Eur Spine j, 2010 Prévalence, étendue et retentissement HPO première semaine postop / CLE (exclusion HD et instrumentation) §  G1 prospectif : 30 patients (47 niveaux) / drain 24H / IRM entre J1 et J4 §  G2 rétrospectif : 11 patients repris pour HCPO symptomatique §  IRM: zone de sténose max. et étendue, volume de l’HPO sur séquence T2 ú  Comparaison pré et post-­‐op Résultats §  Prévalence de l’HPO par niveau: ú  42,5% des patients G1 (20/47) vs 84.4% des patients G2 (16/19) Surface HPO / niveau Volume HPO G1 asympto. 176 mm2 < 216.5 128,5 mm2 mm2 pour 75% des niv. opérés ≥96,5mm2 pour 75% + G2 sympto. 365 mm2 > 259.2 0 mm2 mm2 pour 75% des niv. opérés ≤58,5mm2 pour 75% +++ p =0,0001 Surface sac Surface dural / occupée par niveau sac dural / post-­‐op <0.0001 Geste osseux de libération =0,0095 Conclusion §  Volume HPO et surface du sac dural corrélés à l’existence de signes cliniques §  Dans le G1 75% des niv. avec HPO ont une surface de sac dural de plus de 75mm2 valeur seuil? Délai de reprise / récupération §  Rien de clair dans la littérature §  Peu d’études ú  Information secondaire ú  Jamais le sujet d’étude §  Rétrospectives… §  Le plus tôt possible Délai de reprise / récupération N° Cas Récup meilleure si délai inférieur à… Remarques Torres, 2004 22 24h Yi, 2006 9/3720 29h Aono, 2011 26/6356 24h Lawton, 1996 30 12h Liao 2004 35 48h Hématomes spontanés Groen 330 (rev lit) 36h Hématomes spontanés Vandermeulen, 2004 ? 8h BRECHES DURALES Incidence Laminectomie 0,3%
Hernie discale 1,8 à 5,3%
Canal lombaire 0,3 à 8,5%
Chirurgie de reprise 7,3 à
15,9%
Cervical antérieur 0,1%
Facteur de risque Incidence of unintended durotomy in spine surgery based on 108,478 cases.
Williams BJ, Boachie-Adjei O.Neurosurgery. 2011
§  Rétrospectif, base de donnée de la SRS période 2004 à 2007 §  108.478 patients / 1745 brèches §  Risque augmenté dans: ú  Chirurgie lombaire ú  Dégénératif ú  Age supérieur à 80 ans ú  Chirurgie de reprise Prise en charge §  Aucune étude comparative §  1 attitude consensuelle: ú  suture étanche +/-­‐ colles biologique +/-­‐ lambeau ú  Repos au lit 24h-­‐3 jours §  Pas de drainage direct Kitchel JBJS Am 1989 ú  Shunt percutané sans drainage direct Type de drainage? §  Pas de consensus §  Non aspiratif / Aspiratif Khan, Spine , 2006 ú  3183 opérés / 10,6% de BD (338 cas) ú  Alitement 24h, drain non aspiratif, levé progressif ú  98,2% efficacité / 6 réopérés Wang JC. JBJS Am, 1998 ú 
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88 BD/641 opérés (14%) Alitement et drainage aspiratif Suivi 2-­‐8 ans Drainage sans conséquences sur résultat du geste Conséquences à court terme §  Augmente la durée opératoires, les pertes sanguines §  Augmente le taux de réinterventions §  Augmente la durée d’hospitalisation §  Augmente la durée de l’arrêt maladie Cammisa. Incidental durotomy in spinesurgery. Spine 2000;25:2663–7
Jones AA. Long-term results of lumbarspine surgery complicated by unintended incidental
durotomy. Spine 1989
Wang JC. Dural tears secondary to operations inthe lumbar spine: management and results
after a two year minimum fol-low-up of eighty-eight patients. J Bone J Surg Am 1998
Eismont. Treatment of dural tears associatedwith spinal surgery. J Bone Joint Surg Am 1981
Conséquences à long terme Saxler, Spine 2005 §  1280 patients, opérés pour hernie discale §  Etude rétrospective comparative ú  41 patients avec brèches vs groupe contrôle apparié ú  Recul de 10 ans Résultat §  Score de Tegner inférieur dans le groupe BD (SS) §  Céphalées 32% (BD) vs 10% (ctr) (SS) §  Tendances: arrêt W plus long, EVA lombaire plus élevée, réopération Conséquences à long terme §  Dans le reste de la littérature / discordante 4 études : aucune différence à long terme §  Mais le recul maximum est de 4,3 ans Cammisa. Incidental durotomy in spinesurgery. Spine 2000
Jones AA. Long-term results of lumbarspine surgery complicated by unintended incidental
durotomy. Spine 1989
Wang JC. Dural tears secondary to operations inthe lumbar spine: management and results
after a two year minimum fol-low-up of eighty-eight patients. J Bone J Surg Am 1998
Eismont FJ. Treatment of dural tears associatedwith spinal surgery. J Bone Joint Surg Am
1981
Conclusion §  Hématome compressif ú  Rare ú  Potentiellement dramatique…séquelles ú  Moyen d’investigation …interprétation ú  Délai de prise en charge §  Brèches durales ú  + fréquente ú  Ralentie la récupération et amélioration post-­‐op ú  Séquelles long terme difficilement identifiables / débattues Merci