Stereotaxie post operatoire AFCOR GT_truc

Stéréotaxie post
opératoire
Dr Gilles Truc / Dijon
Chirurgie des métastases cérébrales
• Reste un standard qui doit toujours être discuté
en RCP
– Doit permettre une résection complète
– Maladie extra crânienne contrôlée
• Facteurs de risque de récidive
– Lésion volumineuse (>10cm3)
– Exérèse fragmentée
• Localisation tumorale
• consistance
Patel et al. Factors influencing the risk of local recurrence after resection of a single brain
metastasis. J Neurosurg 2010; 113:p181
Rationnel du standard Chir+IET
Postoperative brain radiotherapy: Role of stereotactic radiotherapy
F. Thillays et al. Cancer radiothérapie 17 (2013) 407-412
•
Pour des patients sélectionnés, L’IET même si elle réduit le nombre
de nouvelles métastases, n’augmente pas la survie et peu être omise
– Moins d’effets secondaires
– Moins de troubles cognitifs
– Meilleur « performance status »
Une IET actuellement décriée
• L’IET après la chirurgie
– Diminue le risque de RL de 46%-59% à 10%-28%
– Diminue l’incidence de nouvelles localisations de 37%-42% à
14%-23%
• Mais
– N’augmente pas la survie
– Entraine un déclin cognitif
– Altère la qualité de vie des patients
• Apparaît sub optimale pour les primitifs
réputés radioresistants
Une RT stéréotaxique mise en avant
• Des études non randomisées, retrospectives,
souvent de faible effectifs et hétérogénes en
volume traité, dose, nombre de fractions
• Mais
– Semble apporter une excellent control local
• Entre 70 et 80%
– Sans compromettre la survie
• médiane de survie de 12 à 17 mois
– En évitant l’altération des fonctions supérieures liée à
l’IET
Bénéfices potentiels de la radiothérapie
stéréotaxique exclusive
Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus wholebrain irradiation: a randomised controlled trial. E.L. Chang et al. Lancet Oncol 2009; 10: 1037–44
• 58 p avec de 1 à 3
métas
– Randomisés SRS vs
SRS+WBRT
– Objectif principal
• Changement
neurocognitifs
• HTLV-R (total recall)
• Évaluation à 4 mois
– 52% de perte pour
IET+SRS
– 24% de perte pour
SRS
24%
52%
Les autres bénéfices potentiels de la SRS
exclusive
• Meilleure tolérance du traitement
– Moins de fatigue
– Moins d’inappétence
– Moins de cortico dépendance
• Reprise de la chimiothérapie plus rapide et
plus de cycles réalisables
Pour tous les cancers ?
Stereotactic radiosurgery boost to the resection cavity for cerebral metastases: Report of overall survival, complications,
and corticosteroid protocol. Robert G. Kellogg et al. Surg Neurol Int. nov 2013, 4:436
• Suivi médian 12 mois
• Survie globale: 15,25 mois
• CL: 98,3% (1 rechute)
• CN chir: 6,8%
• CN SRS(1 infection cicatrice et
1 aggravation d’un hémiparésie
post op d’un lésion pontine)
• CN corticothérapie:
Dose unique 16 Gy (dose moyenne)
Ou 30 Gy en 5 fc (iso 90%)
–
–
–
–
–
Dépendance à 1 mois: 20,3%
Dépendance à 3 mois: 6,8%
Dépendance à 6 mois: 1,7%
Hyperglycémie: 57,6%
Œdème: 10,2%
La Radiothérapie en
conditions
stéréotaxiques
en pratique
Principes
• Radiothérapie hypofractionnée (dose > 5 Gy)
• Cible localisée dans les trois plans de l’espace
• Précision de l’ordre du millimètre
• Dose totale délivrée en 1 à 5 séances
– Plutôt fractionnée si vol à couvrir > 3 cm
• Immobilisation par contentions dédiées
• Invasives ou non
• Statif permettant une précision sub millimétrique
– Gamma Kniffe ou accélérateurs dédiés ou adaptés
• Fusion IRM indispensable
Définition du volume cible
• IRM indispensable
– Dans les 48 après la chirurgie
– Une semaine avant la radiothérapie en
conditions stéréotaxiques +++
• Étude de Jarvis et al qui montre une taille de la
cavité:
– Stable :
– Réduite:
– Augmentée:
46%
23%
30%
Définition du volume cible
•
•
•
•
La cavité opératoire
La prise de contraste péri cavitaire
L’éventuel résidu tumoral
Respecter les barrières anatomiques (os…)
• Pas de couverture de la voie d’abord chirurgicale
– Attention cependant au risque méningée si chirurgie
fractionnée (FCP++)
• Ni de l’oedeme
Quelles marges ?
• D’un coté le risque de récidive de l’autre celui de la
radionécrose…
– Entre 0 et 3 mm dans les études
• Nataf
• Noël
• Minniti…
• Des études de neuropathologies ont démontré que
l’infiltration infra clinique était présente sous forme d’ilots
cellulaires tumoraux avec une profondeur maximum
variant entre 1 et 3 mm *
• La marge doit être adapté à son équipement, à sa
pratique, à ses évaluations
– 1 à 2 mm (pas au-delà en tout cas)
Baumert BG et al. A pathology-based substrate for target definition in radiosurgery
of brain metastases. Int J Radiation Oncol Biol Phys 66: 187-194. 2006
Quelle marge ?
Stereotactic Radiosurgery of the Postoperative Resection Cavity for Brain
Metastases: Prospective Evaluation of Target Margin on Tumor Control. C. Choi et al,
Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 84, No. 2, pp. 336e342, 2012.
Etude retrospective. 120 lits opératoires, 112p. 1998-2009
Survie globale médianne: 17 mois
Recidive locale: 9,5% à 12 mois
Récidive à distance: 54% à 12 mois
Taux de Récidive à distance statistiquement corrélée au nb de metas et histo de mélanome
L’addition de 2 mm au GTV augmente le PTV de 55% en moyenne
Mais toxicité: 8% sans marge vs 3% si marge (p=0.3)
IET évitée à 72% des patients
Echec local
12 mois
Echec local
24 mois
Avec marge 2mm
3,4 %
5,9 %
Sans marge
16 %
17 %
P=0,042
Quelle dose ?
•
SRS
– Le lit opératoire de formes plus complexe que la métastase en place
est-il moins Gamma Kniffe compatible ?
•
Hypofractionnement moins contraint à la décroissance de dose ?
Minniti et al (IRJOBP 2013)
Postoperative brain radiotherapy: Role of stereotactic radiotherapy. F. Thillays et al. Cancer radiothérapie 2013
Etude de Minniti et al
• 101p de 2005 à 2012
• Metas unique en résection complète
• Cavité op > 3cm (vol médian cavité op 17,5 cm3)
•
•
•
•
Stéréo 3 x 9 Gy sur l’isodose d’enveloppe (80-90%)
Ttt 3 jours consécutifs
6 à 15 arcs ou fx non coplanaires
Marges de 2 mm
Giuseppe Minniti et al. Multidose Stereotactic Radiosurgery (9 Gy x 3) of the Postoperative
Resection Cavity
for Treatment of Large Brain Metastases. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 86, 2013
Etude de Minniti et al
• Suivi médian de 16 mois
• Taux de CL
– 1 an: 93%
– 2 ans: 84%
• Taux de survie
– 1 an: 69%
– 2 ans: 34%
• Incidence de métas à distance
– 1 an: 50%
– 2 ans: 66%
• Radionécrose chez 9p (9%), symptomatique chez 5
(5%)
Giuseppe Minniti et al. Multidose Stereotactic Radiosurgery (9 Gy x 3) of the Postoperative
Resection Cavity
for Treatment of Large Brain Metastases. Int J Radiation Oncol Biol Phys,, 2013
La prescription de la dose ?
• A Dijon
–
–
–
–
–
Marge 2 mm(PTV)
Arcthérapie
3 x 7,5 Gy
22,5 Gy
Sur isodose
d’enveloppe (70 ou)
80%
– Profil avec gradient
– Dose à l’isocentre 30 à
33 Gy
PTV
CTV
Prescription de la dose
Sur l’isodose qui enveloppe
Le PTV
Représente selon technique
50 à 90% de la dose max
L’index de conformité
•
Il représente la bonne couverture du volume
•
Il est moindre si les lésions sont traitées avec une marge (1.2 vs
1.4). Cela est du au fait que l’ajout d’une marge lisse les contours
irréguliers de la cavité opératoire et facilite la plannification du
traitement *
•
•
L’Index de conformité doit être entre 1 et 2.
Il est toléré pour les petites lésions (<5mm) un IC jusqu’à 3 voir 3,5
PTV: Jaune
Iso22,5 Gy bleu foncé
PTV bleu clair
CGFL Dijon
* Stereotactic Radiosurgery of the Postoperative Resection Cavity for Brain Metastases: Prospective Evaluation of Target
Margin on Tumor Control.C. Choi et al, Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 84, No. 2, pp. 336-342, 2012.
Radiothérapie en conditions stéréotaxique
fractionnée
65 patients. Rétrospective
Sur Novalis
De 20 à 30 Gy tous en 5 fractions
Marge 1-2 mm
PTV médian 16,88 cm3
Suivi médian 8,5 mois
CL à 1 an:
85,6% (T radiorésistantes)
88% (T sensibles)
Moins bon CL si PTV>17cm3
9,2% d’évolution leptoméningée
Survie statistiquement liée au RPA
•
Kamran A et al. Fractionated stereotactic radiotherapy to the post-operative cavity for
radioresistant and radiosensitive brain metastases. J Neurooncol. March 2014
Exemple Cyberknife
•
•
•
•
Sur le site du Fox Chase cancer Center
Métastase d’un cancer bronchique
Neurochirurgie
Dossier présenté comme le choix de la
patiente de ne pas bénéficier d’une
irradiation encéphalique totale mais de
préférer un traitement par cyberknife…
Des limites à la stéréotaxie exclusive?
Un seul temps de radiochirurgie
Une cavité opératoire et 34 localisations dont une dans le tronc…
Pas d’IET
Extrait d’une présentation de Arjun Sahgal de Toronto
Surveillance
• Obligatoire
– Clinique (oph/orl/hormonal selon localisation)
– Une IRM tous les trois mois pendant un an
– Puis une IRM tous les 4 à 6 mois
• Le problème du diagnostic différentiel évolution /
radionécrose
–
–
–
–
Nécessite une discussion pluridisciplinaire
IRM morpho couplée à des séquences de diffusion et spectro
TEP FDG ou mieux TEP 18-F-DOPA ?
Parfois décision d’un geste chirurgical ou d’une biopsie)
Pastouris A et al. Diagnostic différentiel entre récidive tumorale et radionécrose
après radiothérapie stéréotaxique d’une métastase cérébrale. Cancer Radiother. 2014 in press
Radionécrose
M pré-op
Hyalinisation vasculaire
12 mois
13 mois
spts
Nécrose
Radionécrose
NSCLC. IET 20 Gy en 5 fc. Evolution deux mois après. A 3 mois post IET,
Chir et RSF 30 Gy en 5 fc (PTV 17,8 cc)…
A Al-Omair et al. Hypofractionated stereotatic radiotherapy in five daily fractions for postoperative surgical cavities in brain metastases patients with and without prior whole brain
radiation. Technology in Cancer research & treatment. 2013.
Rester prudents
•
Risk of Leptomeningeal Disease in Patients Treated With Stereotactic Radiosurgery
Targeting the Postoperative Resection Cavity for Brain Metastases Original Research
Article. Banu Atalar et al.IJROBP, Vol87,4,15 November 2013, p713-718
Étude retrospective. 165p. 175 métas. Suivi med 12,4 mois
De 1998 à 2011. pas d’IET préalable
Cyberknife (1 à 3 fc selon taille et choix du radiothérapeute)
13 % (21p) d’échec dans le lit opératoire
Temps moyen pour la rechute 8 mois
Médiane survie globale 17 mois (OS: 66% 1an, 38% 2 ans)
13% (22p) d’évolution méningée
IET en rattrapage. Survie médiane de 6,6 mois après dg
Évolution lepto méningée à distance
Pré-op
•
•
Jaune cavité op
Vert (marge 2mm) 27 Gy en 3 fc
50% cyan
25% bleu
Évolution lepto méningée
Les auteurs trouvent dans leur série un risque accru d’évolution
lepto méningé pour les patientes dont le primitif est mammaire
Reste à éclaircir
– Rôle de la chirurgie
– La diminution de ce risque par IET
– La nécessité de pré sélectionner les patients
Banu Atalar et al.IJROBP 2013
RTOG 1270/NCCTG N107C trial which randomizes
patients with
brain metastases to either WBRT or SRS cavity boost.
• Essai en cours
– Phase III randomisée multicentrique
– IET vs SRS post opératoire
• Jusqu’à 4 métastases
• Avec ou sans maladie extra
crânienne évolutive mais bilan < 42 j
• Lésions de moins de 3 cm en pré-op
• La cavité opératoire doit mesurer
moins de 5 cm
• Traitement sur Gamma Knife Linac
ou cyber Knife
– Cônes, mini mlc (5mm ou moins)
Essai RTOG 1270/NCCTG N107C
•
Stratification
– Âge (< 60 vs ≥ 60)
– contrôle de la maladie extra crânienne (≤ 3 mois vs > 3 mois)
– nb de métas en pré-op (1 vs 2-4)
– histologie (poumons vs T radioresistantes [sarcome, mélanome, rein] vs autres)
– diamètre de la cavité de résection (≤ 3 cm vs > 3 cm)
•
Objectif primaire
– Augmentation de la survie globale en faveur de SRS du lit op vs IET
– Dimunition des pertes cognitives à 6 mois post RT en faveur du groupe SRS
•
Objectifs secondaires
–
–
–
–
–
–
–
Augmentation de la QoL en faveur de SRS
Equivalence en terme de rechute cérébrales des deux bras
Plus grande durée d’indépendance fonctionnelle si SRS
Meilleur maintien du status cognitif dans le bras SRS
Evaluation des effets secondaires
Evaluation des récidives à 6 mois dans le lit op et le temps / récidive sur ce site
Evaluation des différences en terme de rechute loc, à distance et leptoméningées
Adaptation de la dose prescrite en fonction du
volume de la cavité chirurgicale
Recommandations dans le cadre du protocole RTOG 12/70
Guidelines
Réflexions
Conclusions
Place de la stéréotaxie
post-opératoire
Guidelines du NCCN
Pour les métastases opérées la place de la stéréotaxie
apparaît toujours
Pragmatisme radiothérapeutique
• Ne pas irradier après une exérèse augmente le
risque de récidive locale dans la majorité des
cas
• Le risque de Récidive locale se situe a proximité
des berges opératoires
• L’IET entraine un déclin neurocognitif et dégrade
la qualité de vie des patients
• Le meilleur moyen de soustraire le cerveau à la
neuro radiotoxicité est d’en irradier le moins
possible
– Radiothérapie stéréotaxique
– Ou ne pas irradier
localisation cérébrale solitaire opérée
• 2 options :
– radiothérapie en conditions stéréotaxiques du lit opératoire
• C’est l’option à privilégier
• Radiochirurgie ou radiothérapie hypofractionnée en conditions stéréotaxiques – Pas de RT. surveillance par IRM dans les 48 heures post-opératoire
puis tous les 3 mois si le patient est compliant
• Le taux de contrôle local est de 60 %,
• Etude de Yoo et al comparant surveillance versus RT stéréotaxique post opératoire
(80 %).
• Pas de différence en CL entre le groupe chir marges optimisées et chir+RT
• Envisageable que si l’exérèse a pu être réalisée avec marges optimisées (biopsies des
berges négatives)
• L’IET n’est pas recommandée dans le but de préserver
la qualité de vie du patient
Yoo H, et al. Reduced local recurrence of a single brain metastasis through microscopic total resection. J Neurosurg.
110:730-736. 2009 Soffietti R, et al. A European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial of adjuvant whole-brain
radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumors after surgical resection
or radiosurgery: quality-of-life results.J Clin Oncol. 31:65-72. 2013
localisation cérébrale unique opérée
• 3 options se discutent
– radiothérapie en conditions stéréotaxiques – surveillance :
• IRM cérébrale tous les 3 mois pendant un an puis tous les 4 à 6
mois
– IET :
• Prendre en compte le patient, sa maladie, son histoire
• selon la survie attendue (S-GPA)
– espérance de vie 3-9 mois : 30 Gy en 10 fractions de 3 Gy, 5
séances par semaine
– espérance de vie > 9 mois : 37,5 Gy en 15 fractions de 2,5 Gy,
5 séances par semaine.
– Ne pas omettre les thérapies ciblées et autres
– Epargne des hippocampes à éventuellement proposer
Une stéréotaxie dont la place augmente
• Patient avec 1 à 4 métas initialement diagnostiquées
– Radiothérapie stéréotaxique
• SRS ou stéréotaxie fractionnée (PTV > 3cm ?)
• Suivi médical et IRM rapproché (/3mois)
• Reprise évolutive sur le site de Stéréotaxie
– Eliminer la radionécrose
– Chirurgie à discuter
• Reprise évolutive hors site de stéréotaxie
– Nouvelle stéréotaxie
• Moins de 5 loc au total (côté prudent)
– IET
• KPS, évolution extra crânienne…
Merci de votre attention