Normalwerte und Zielwerte von HbA1c

FORTBILDUNG
Der bedeutendste Surrogatmarker der Diabetes
Normalwerte und
nd Zielwerte
Zielwer von HbA1c
Der Messwert HbA1c hat eine entscheidende
eid
Bedeutung bei
be
uierten KrankheitsparamesparameDiabetes und ist einer der bestevaluierten
onischen Krankheit
Krankhe Diabetes
etes
ter (1, 2). Die Beurteilung der chronischen
ter angewiesen, da meist
me lange
ist auf diesen Surrogatparameter
ankheit mit sich spät manifestieeine oligosymptomatische Krankheit
n Komplikationen besteht.
renden mikro-und makrovaskulären
as HbA1c wird zur
ur Beurteilung der Einstellung
ung und damit als
Qualitäts
Prognosefaktor, als Therapie-Ziel, als Therapie-Qualitätsindinosestellung verwendet (Tab
kator und zur Diagnosestellung
(Tab. 1). Das HbA1c
Glucosespieg der letzwiederspiegelt den Wert des mittleren Glucosespiegels
ten 2 bis max. 3 Monate (Glykosylierung der roten Blut
Blutkörperchen
hrer Lebenszeit) und ist damit ein direkte
während ihrer
direkter Risikofaktor
ovaskuläre Komplikation
für kardiovaskuläre
Komplikationen, wie es auch Blutdruck, Nikom, Lipide und viszerales Fett sind.
s
tinkonsum,
ast jeder Hausarzt misst in seiner P
Fast
Praxis das HbA1c, solA
chee Geräte weisen aber in verschiedenen Arztpraxen
Unterschiede im Variationskoeffizient von 3.9 bis 6.5
6.5% (schweiz. Ringversuch
ualitätskontrollen auf. Die intraindividuelle Streuung liegt
bei Qualitätskontrollen)
er stabiler Stoffw
bei 2% unter
wechsellage, weshalb Standardisierungsit den IFCC referenzierten
refe
bemühungen mit
Systemen wichtig sind
D
der informierte arzt _ 04 _ 2013
Dr. med. Mirjam Faulenbach
Baden
Dr. med. Lukas Villiger
Baden
(Tab. 2). Diese Werte sind allerdings 1–2% tiefer als die in den Arztpraxen angewandten NGSP referenzierten (National Glycohemoglobin Standartisation Programm), das heisst kompatibel zu den
klinischen Daten der Studie DCCT, 4). Da alle früheren klinischen
Studien zur Evaluation des HbA1c mit den NGSP referenzierten
Methoden durchgeführt wurden, ist die praktische Umsetzung der
standardisierten Verfahren (IFCC) zu Recht noch nicht sehr verbreitet.
31
FORTBILDUNG
TAB. 1
Diagnose Diabetes mit HbA1c (NGSP Methode)
Prädiabetes
Diabetes
HbA1c 5.7–6.5%
HbA1c > oder = 6.5%
Entspricht einer Nüchtern Plasmaglucose von 5.6–6.9 mmol/L
oder einem BZ Wert 2 h nach
75gramm Glucose von 7.8–
11.1mmol im oralen Glucosetoleranztest)
Entspricht einer Nüchtern Plasmaglucose von > 7 mmol/L oder einem
BZ Wert 2 h nach 75 gramm Glucose
von >11 mmol/L oder einer spontanen Plasmaglucose >11 mmol/L mit
hyperglykämen Symptomen
Nicht geeignet als Diagnosekriterium ist ein HbA1c bei:
Hämoglobinopathien, erhöhtem Erythrocyten-Turnover, schwerer Leber/
Niereninsuffizienz, Gestationsdiabetes, Typ1 Diabetes, Diabetes bei zyst.
Fibrose, bei Alter >70jahren, Eisenmangel oder hohen Dosen von Vit C/E.
Die Höhe der mittleren Glucose ist ein nur auf „Zuckerwerte“ reduzierter Messparameter für die Entwicklung von Komplikationen
n geschätzt
gesch
im Rahmen des Diabetes. Die mittlere Glucose kann
werd postpr
den über die Erfassung mehrerer nüchtern und
postprandialer
(pp) Blutzucker (BZ)-Werte. Die intraindividuelle Varia
Variabilität derr
nn
nüchtern- und insbesondere der postprandialen BZ-Werte kann
ach
sehr gross sein. Der Einfluss auf die Komplikationen liegt je nach
BZ Tagesprofil mehr bei den nüchtern- oder bei den pp-Werten. Bei
h
3 Hauptmahlzeiten mit Snacks (auch in flüssiger Form) dazwischen,
ist die postprandiale Zeit deutlich grösser als die Nüchternzeit, welp
che dann praktisch nur noch einem Teil der Schlafzeit entspricht.
In diesem Fall sollte der pp-Wert zur Beurteilungg der mittleren
BZ-Werte stärker gewichtet werden. Bei nur 2 Mahlzeiten am Tag
levant. Weil BZ-Spitohne Snacks ist vor allem der Nüchtern-BZ relevant.
bschätzu des mittlezen oft nicht gemessen werden, ist die Abschätzung
endige Hera
ren BZ-Wertes eine schwierige aber notwendige
Herausforderung.
Denn damit können auch Fehlmessungen des HbA1c erka
erkannt und
nittsrch SelbstmessunSelbstmess
in diesem Fall wichtigere Durchschnitts-BZ
durch
Grün für falsch
sch hohe/tiefe
gen beurteilt werden. Eine Tabelle der Gründe
HbA1c und der Beziehung HbA1cc versus mittlere G
Glucose wurde in
es Heftes bereits publiz
der Januar-Ausgabe 2013 dieses
publiziert. Die ForH
mel hilft geschätzte mittlere BZ- Werte mit aus dem HbA1c
errechn
neten BZ Werten zu vergleichen.
TAB. 2A
Vergleich
ch mittlerer BZ Werte,
Wer nüchtern
ern und postprand
postprandiale
Blutzucker-Werte
Zeitperiode
cker-Werte und HbA1c in einer gleichen
eichen Zeit
*HbA1c (IFCC)%
%
32
*HbA1c (NGSP)% Mittler
Mittlere BZ Werte (mmol/L)
Formel 1: mittlere BZ= HbA1c x 1.59 minus 2.59
(gilt für NGPS Werte, siehe Tab. 2).
Die Messungen des Fructosamins (Glykosylsierung
kosylsierung von Serumm bei Fehlmessungen des
Proteinen) ist eine weitere Methode um
gen mittleren
mittl
rt zu schätzen. Dabei sollte
HbA1c den richtigen
BZ Wert
kosylierung
die kürzere Glykosylierungsphase
(4 Woch
Wochen anstelle 2–3Monate)
berücksichtigt wer
werden.
Formel 2: Fructosamin
ctosamin = 53x Hb
HbA1c-31
1
(gilt für NGPS Werte, siehe Tab. 2).
Gehäufte Blutzuckerschwankungen
ckerschwankun
(Blutzucker-Spitzen
cker-Spitzen und Uneinflussen unab
ittl BZ oder de
terzuckerungen) beeinfl
unabhängig vom mittl.
dem
omplikationen und
un sind damit ein eigenstänHbA1c die Diabetes-Komplikationen
r, wenn auch weniger relevant
re
diger Prognosefaktor,
als das HbA1c.
n, die trotz jahrelang erhöhtem
e
Es gibt sehr selten Patienten,
korrekt gemessenen HbA1c wenige Komplikationen eentwickeln.
bt es einige noch
n
chutzfakto
Eventuell gibt
unbekannte Schutzfaktoren
(z.B. soble P
genannte „Low Glycosylierer
Glycosylierer“) oder sehr sensible
Patienen (High
rer). Es gibt wahrscheinlich
wahrschein
na Organsystem
Glycosylierer).
auch jee nach
edliche Glykosylierungssensibilitäten,
Glykosylierungssensibilitäten was erklären könnunterschiedliche
arum (fehlende oder unklar viele) Komp
te warum
Komplikationen manchmal
er mit dem HbA1c, dem Fructosamin oder dem mittleren BZ
weder
nügend erklärt werden können. Meiste
genügend
Meistens sind es aber bei genauer Analyse doch nicht (oder absichtlich falsch) erfasste Blutzucker
ombination mit falsc
Werte, evtl. in Kombination
falsch gemessenen HbA1c Werten,
w
nen erklären. A
welche diese Situationen
Auf keinen Fall darf man erhöhte
HbA1c
sen, Ko
HbA1c-Werte verharmlosen,
Komplikationen sind lange asymptomatisch und treten ab einer
er ggewissen Diagnosedauer dann plötzh auf. Man darf das HbA
lich
HbA1c auch nicht als die alleinige Wahrheit
Ris
in der Beurteilung des Risikos
bei Diabetes heranziehen. Einzelfallderspiegeln dass es sich beim HbA1c eben nur um eiberichte wiederspiegeln,
amet des Diabetes handelt (wenn auch um den
nen Surrogatparameter
bed
bedeutendsten).
Es ist schwierig bei Komplikationen, die durch das komplexe
metabo
metabolische Syndrom entstehen, den Einfluss der „Zuckerschuld“
herausz
herauszufiltern, wenn es sich nicht um zuckerspezifische Störungen im microvaskulären Bereich wie eine typische Retinopathie,
diabeti
diabetisches
Fusssyndrom (sockenförmige Neuropathie, Störung
H
der Hauthydratation,
Malum perforans), autonomer Neuropathie
wie Magenentleerungsstörung, autonome Kardiomyopathie) oder
N
Nephropathie
(Kimmelstiel-Wilson) handelt. Bei makrovaskulären
Komplikationen wie Herzinfarkt und Hirnschlag sind die Hypertonie und Dyslipidämie meist der entscheidendere Verursacher,
TAB. 2B
Einfluss auf HbA1c-Ziel
Patientenverhalten: Essen und Sport bzw. tägliche Bewegung
3.2
5
5.4
Hypoglykämien und andere NW
4.3
6
7.0
Diabetesdauer
5.4
7
8.5
Lebenserwartung
6.4
6.
8
10.1
Wichtige Komorbiditäten
7.5
9
11.7
Vaskuläre Komplikationen
8.6
10
13.3
Ressourcen und Unterstützungen
9.7
11
14.9
Beruf (insb. Berufs-Fahrer)
04 _ 2013 _ der informierte arzt
FORTBILDUNG
TAB. 3
Mögliche Zielbereich des HbA1c
Ziel HbA1c Beispiel
(NGPS)
<6.5%
Ideale Situation falls: junger Patient, neue Diagnose,
keine Hypoglykämien. hohe Lebenserwartung und keine
Komplikationen.
Möglich, wenn schon kardiale Komplikationen vorliegen:
falls HbA1c < 7% seit Jahren, keine Hypoglykämien und
noch genügender Lebenserwartung, genügend Motivation/
Ressourcen
<7%
Gut. Wie bei dem Ziel <6.5%, aber der therapeutische
Aufwand für <6.5% ohne Hypoglykämie ist zu gross und
die Motivation/Ressourcen zu klein
7–8%
Akzeptabel, falls Diabetes bereits seit Jahren, bereits Hinweise für macrovaskuläre Komplikationen, zu hoher Aufwand im Verhältnis zu den wenigen Ressourcen und Motivation für tiefere HbA1c, Hypoglykämiegefahr
8–8.5%
Knapp akzeptabel falls älterer Patient mit vor allem augeprägten kardiovaskulären und renalen Komplikationen,
Hypoglykämiegefahr
>8.5%
6 Mona
Nicht akzeptabel, Ausnahme: während 3–6
Monaten Intischen/s
tensivierung der therapeutischen/ diagnostischen/supportiven Massnahmen
aber auch hier spielt die BZ-Einstellung eine wichtige Rolle, insbesbesondere bei klar erhöhten HbA1c-Jahren.
Besser als ein einzelner HbA1c-Wert sind summierte HbA1cp der
Jahre (3) zur Beurteilung des Diabetesrisikos. Das Prinzip
inkonsum. Man
Quantifizierung ähnelt den „packyears“ beim Nikotinkonsum.
b Diagnosestellung
erfasst viele HbA1c-Messungen rückwirkend ab
um den HbA1c-Load über die Zeit und damitt die Komplikationsahr ist 1 Prozentpunkt
gefahr abschätzen zu können. Ein HbA1c-Jahr
inem Jahr (entspricht
(
über der oberen Norm (= 6%) während einem
eieitperiode von 7%). Bei
nem durchschnittlichen HbA1c in dieser Zeitperiode
entst
o 40 HbA1c-Ja
einem HbA1c von 8% 20 Jahre lang entstehen
so
HbA1c-Jahre.
h ca. 10 HbA1c-Jahre
ahre schon daBei Typ 2 Diabetes werden zusätzlich
ng oft schon inapp
nige Jahzugezählt, da bei Diagnosestellung
inapparent einige
hren
re mit steigenden BZ-Werten vorliegen. Ab ca. 50 H
HbA1c-Jahren
ersiblen Komplikationen
rechnet man mit ersten irreversiblen
Komplikationen. Je nach Verer schwierig abgeschätzt werden. Au
lauf kann der HbA1c- Load aber
Aus
atienten und wann die Diagno
diesem Grund sind das Alter des Patienten
Diagnose
idend für die Zielsetzung
etzung des HbA1c und dagestellt wurde entscheidend
vierung der Therapie.
erap
mit für die Intensivierung
Zielwerte
Experten sind sich
ch einig (4), dass ein HbA1c-Zielwert
HbA1c-Zie
individugt werden soll, abhängig von verschiedenen
verschieden Parametern
ell festgelegt
(Tab. 2).. Der Grund sind Erkenntnisse (2 und au
auch andere Studiass nicht nur ein zu hohes,
hoh sondern auch ein zu tiefes HbA1c
en), dass
rdialen Komplikationen (wahrscheinlich
(wah
zu kardialen
wegen Hypoglykäien) führt. Hypoglykämien, die bei tiefen
tie
mien)
HbA1c Zielen häufiger
vorkommen, sollten bei älteren Patienten
Patienten, langer Diabetesdauer mit
vor allem kardialen oder nephrogenen Komplikationen vermieden
rden. Da der Aufwand
Au
werden.
für eine intensivierte Therapie hoch ist,
ersönliche Ressourcen
Resso
sollen persönliche
und Motivationsaspekte bei der Zielmung des HbA1c mitberücksichtigt werden.
wertbestimmung
34
Mögliche Zielbereiche sind je nach klinischer
her Situat
Situation in
duellen Zielfestlegung
Tabelle 3 dargestellt. Eine Gefahr der individuellen
n Ziels von < 7%, ist es,
gegenüber des früher üblichen generellen
n, da man Komplikationen
diese auf die leichte Schulter zu nehmen,
des Diabetes erst spät und oft gar nichtt bis zum ersten schon fortreignis (z.
kt o
geschrittenen Ereignis
(z.B. Herzinfarkt
oder Malum perforans)
om
mlich erst
er ab BZ-Werten im
spürt. Akute Komplikationen
sind nämlich
e) oder mi
Plasma unter 4 mmol/L (Hypoglyk
(Hypoglykämie)
mittleren BZ-Wer(Wundh
törungen, kognitive Stöten über 10–11 mmol/L (Wundheilungsstörungen,
n Patienten) zu erwarten.
rungen bei älteren
ches länger als 3 bis 6 Monatee über dem ZielZi
Ein HbA1c, welches
lb intensivere Massnahmen
Ma
wert liegt, sollte deshalb
nach sich ziehen
usätzlicher Therapien, d
wie das Installieren zusätzlicher
die Mitbetreuung durch
as Suchen nach weiteren Einflüsweitere Leistungserbringer oder das
sionen, Schlafapnoe).
Schlafapn
sen (z.B. Steroide, Dysthyreose, Depressionen,
Das gesetzte
tzte HbA1cHbA1c-Ziel sollte man immer
mer wieder hinterfragen
nsam mit dem Patie
chied
und gemeinsam
Patienten und den verschiedenen
beim Dienten involvierten Leistungserbringern
Leistu
rn festlegen.
f
abetespatienten
Dies ist
Diabetespa
ebenfalls ein Grund, weshalb man Diabetespatienten
idealerweise
onatlich sehen sollte in der ärztlichen Sprechstunde.
Spr
3-monatlich
Sieht man
me haften von den Schuden Patienten häufiger und kürzer bleibt mehr
ngen, Therapieanpassungen und dem Empowerment.
Em
lungen,
3 Monate ist
dem auch der ideale Abstand für eine neue HbA1c-Beurteilung.
zudem
Dr. med. Mirjam Faulenbach
bach
Dr. med
med. Lukas Villiger
DiaMon, Aerztezentrum
Taefernhof
Institut DiaM
m Ta
Mellingerstrase
207, 5405 Baden-Dättwil
ellingerstrase 20
d
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Literatur
Li
1. UK
U Prospective Dia
Diabetes STuidy (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control
with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
comp
complication
in patients with typ 2 diabetes (UKPDS 33) Lancet 1998:352:837–853
2. ADVANCE
ADVA
Collaborative Group; Patel A et al.Intensive blodd glucose control and vascular outcome in patients with typ 2 diabetes.N Engl J Med 2008; 358; 2560–2572
3. Hofmann
Hofm
RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW, 10Year Follow Up of
inten
intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2008;359;1557–89
4. DCCT
DC Research Group. The Effect of intensive insulin treatment of diabetes on
th
the development and progression of long term complications in insulin.dependent
diabetes mellitus.N Engl J Med 1993;329;997–86
5
5. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes Care Volume 35, June 2012
Take-Home Message
◆ Das HbA1c dient zusammen mit der mittleren Blutzuckerabschätzung
zur Beurteilung des Morbiditäts-Risikos bei Diabetes
◆ HbA1c-Zielwerte sollten mit dem Patienten gemeinsam besprochen
werden
◆ Das HbA1c-Ziel wird neuerdings individuell festgelegt, und sollte mit
der NGSP referenzierten Methode zwischen 6.0–8.5% liegen. Die
summierten HbA1c-Jahre sind besser als ein einzelner Wert zur Beurteilung des vaskulären Risikos. HbA1c kann neu unter bestimmten
Voraussetzungen auch für die Diagnose Diabetes benützt werden
◆ Ein HbA1c länger als 6 Monate über dem Zielwert ist ein Anlass zur
Suche nach Störfaktoren, einem Therapieausbau oder einem diabetologischen
Konsil bei Spezialisten (Ärzte, Ernährungsberater, Diabetesberater)
04 _ 2013 _ der informierte arzt