L`arthroplastie de hanche au quotidien - qualitouch

CABINET
Forum Med Suisse 2006;6:77–82
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L’arthroplastie de hanche
au quotidien
Pierre-Yves Zambelli, Brigitte Jolles
Hôpital Orthopédique de la Suisse Romande, Lausanne
Quintessence
쎲 L’arthroplastie totale de la hanche est une opération de chirurgie orthopédique des plus courantes. Elle apporte un incontestable soulagement pour le
patient souffrant d’une atteinte dégénérative douloureuse de la hanche. Pour le
médecin praticien ou de premier recours, il est parfois difficile de déterminer:
jusqu’à quel stade le traitement conservateur peut se justifier et donc quand
adresser le patient à un centre compétent.
쎲 Le diagnostic repose sur une anamnèse complète explorant les systèmes vasculaires, neurologiques et locomoteurs. La radiographie standard, composée
d’un bassin de face et d’une axiale de la hanche, reste l’examen paraclinique
de choix.
쎲 Dans la phase initiale et conservatrice du traitement de la coxarthrose, la
place de la physiothérapie est controversée, toutefois la mobilisation en décoaptation associée à des exercices de gymnastique proprioceptive offre un soulagement parfois durable, et cela plus particulièrement chez les patients jeunes avec
des formes précoces.
쎲 Les patients qui exercent une profession sédentaire peuvent raisonnablement reprendre une activité professionnelle complète échelonnée entre le
deuxième et le troisième mois. Pour les patients dont l’activité est plus intense
(agriculture, travail du bâtiment), cette reprise doit être très progressive
jusqu’au sixième mois. En principe, les sports de loisir sont tout à fait recommandés, mais leur pratique doit s’organiser progressivement en fonction de leur
intensité, tout comme la reprise professionnelle.
Summary
Introduction
L’arthroplastie totale de la hanche reste une des
opérations les plus courantes et elle apporte un
incontestable soulagement pour le patient qui
souffre d’une arthrose de hanche. Si, pour le
spécialiste, l’indication et la réalisation d’un tel
geste sont courants, pour le médecin de premier
recours, il est parfois difficile de déterminer
quand adresser le patient au centre compétent,
si le traitement conservateur a une place et
jusqu’à quel stade de l’évolution. Les progrès des
technologies en termes tribologiques et de design
des prothèses sont en constante évolution, et
le conseil à donner au patient de plus en plus
pointu, d’autant que ce dernier a accès à une
foule d’informations de qualité non prouvée par
le truchement des facilités de connections internet. Après l’intervention, le délai jusqu’à la reprise des activités professionnelles ou physiques
n’est pas toujours clair, tout comme les limitations ou attitudes de prudence que doit respecter le patient. Le but de cet article est d’éclairer
le praticien sur ces points et sur leurs tendances
actuelles.
Diagnostic
Hip arthroplasty in everyday practice
쎲 Total arthroplasty of the hip is an extremely common operation in orthopaedic surgery. It brings unquestionable relief to patients with a degenerative lesion of the hip. For the general practitioner or primary care physician
it is sometimes difficult to decide, up to what stage conservative treatment is
justifiable, and hence when to refer the patient to the appropriate centre.
쎲 Diagnosis is based on a full history exploring the vascular, neurological and
locomotor systems. Standard radiography, frontal of the pelvis and axial of the
hip, remains the paraclinical examination of choice.
쎲 Whether physiotherapy has its place in the initial and conservative phase
of treatment for coxarthrosis is controverted, but mobilisation in decoaptation
associated with proprioceptive gymnastic exercises affords sometimes lasting
relief, particularly in young patients with early forms.
쎲 Patients in sedentary jobs may reasonably return to work full time, in stages
during the second to third months. Those in more strenuous jobs (farming, construction) should take up work again very gradually over a period of up to six
months. While the practice of leisure sports is in general fully recommended,
it should be resumed on a very progressive basis depending on their intensity,
as advocated for the return to work.
Le diagnostic d’une atteinte dégénérative de la
hanche dépend de paramètres anamnestiques
et cliniques assez simples. Le symptôme cardinal est la douleur. Ce signe, le plus évident
pour le patient, doit rester la motivation essentielle de l’indication opératoire. La sémiologie
de la coxarthrose ou de l’atteinte dégénérative de
la hanche repose sur la triade, Douleur, Raideur
et Limitation de la marche (fonction).
Ces signes très généraux doivent être affinés. La
douleur classiquement au démarrage est plus
mécanique (liée à l’activité) qu’inflammatoire
(souvent nocturne). Cependant, les deux composantes sont aussi souvent intimement imbriquées. La douleur est localisée dans le pli de
l’aine, la fesse ou la région trochantérienne. On
ne saurait trop rappeler la classique association
douloureuse ou irradiation vers le genou, s’expliquant par l’innervation sensitive de la capsule
articulaire par le nerf fémoral, dont la branche
sensitive terminale, le nerf saphène, chemine à
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 65 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
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la face interne du genou. La raideur n’est pas un
motif en soi pour poser l’indication à une prothèse totale de la hanche, cependant une raideur
sévère risque de générer des douleurs invalidantes, déjà à de faibles amplitudes de mobilité, et
restreignant ainsi la fonction. Les conséquences
d’une limitation de la marche comme celles de
toute perte de fonction restent très individuelles
et dépendent de la classe d’âge des patients, de
leurs espérances fonctionnelles et de leurs individualités. Il existe des questionnaires autogénérés évaluant le résultat fonctionnel postopératoire des patients en comparant le résultat
postopératoire avec les objectifs que le patient
avait déterminé en préopératoire avec le chirurgien. En effet, un homme professionnellement
et sportivement actif n’aura pas les mêmes ambitions qu’une octogénaire. Reste à préciser si
l’homme encore actif et sportif justifie d’une
arthroplastie de hanche.
Le diagnostic repose sur une anamnèse complète
explorant les systèmes vasculaires, neurologiques et locomoteurs. La radiographie standard
reste l’examen paraclinique de choix. Composé
d’un bassin de face et d’une axiale de la hanche,
le bilan radiologique permet de poser le diagnostic d’arthrose, d’apprécier son stade (tab. 1 p)
et son origine (tab. 2 p).
Si ce bilan simple n’apporte pas le diagnostic,
une nécrose aseptique débutante, une atteinte
inflammatoire (synovite) ou une préarthrose
avec des lésions périacétabulaires et capsulaires
peuvent êtres évoquées. En fonction de la clinique, une IRM, éventuellement une arthro-IRM,
peut être programmée. Il semble cependant
raisonnable de laisser le choix de cet examen aux
spécialistes. En effet, face à une clinique de lésion du labrum ou un phénomène «d’impingement», seule une arthro-IRM sera suffisamment
fiable pour la localiser et des incidences particulières aideront à localiser l’atteinte voire à planifier un éventuel traitement [1]. On doit par
ailleurs rester attentif à l’éventualité d’une pathologie tumorale primaire ou secondaire selon
le contexte. L’arthrose primaire reste d’origine
Tableau 1. Stades radiologiques de l’arthrose.
I
Pincement de l’interligne articulaire
II
I + Sclérose sous-chondrale
III
II + ostéophytose et/ou géode
IV
Destruction articulaire, perte des rapports anatomiques
Tableau 2. Origines de l’arthrose.
Primaire
Idiopathique
Secondaire
Inflammatoire (synovite, PR-Reiter …)
Post-traumatique
Séquellaire de maladie infantile (épiphysiolyse, maladie de Perthes)
Malformative, luxation congénitale
Morpho-anatomique, «impingement»
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idiopathique. Cependant, on distingue deux
groupes évolutifs séparés. Premièrement, les
patients qui développent une maladie biologique
du cartilage et dont l’atteinte est progressivement pluriarticulaire. D’autres plus jeunes montrent des formes minimes de dysplasie ou de
défaut de congruence qui, combinés à des microtraumatismes répétés, créent des lésions périarticulaires (labrum, capsule, ligament capitis
femoris). Ces lésions perturbent le contrôle proprioceptif de centrage de la hanche et créent
un cercle vicieux de destruction s’étendant au
cartilage.
Place du traitement conservateur
Le traitement fonctionnel garde une place de
choix dès le diagnostic établi. Dans le cadre d’une
arthrose primaire, une période de traitement
conservateur se justifie. Il associe une médication antalgique (paracétamol) et des éventuels
anti-inflammatoires. Une période de repos en
entretenant la mobilité articulaire apporte souvent un soulagement dans les formes évoluant
par poussées. La place de la physiothérapie est
controversée, cependant la mobilisation en décoaptation associée à des exercices de gymnastique proprioceptive offre un soulagement parfois durable, et cela plus particulièrement chez
les patients jeunes avec des formes précoces [2].
L’injection de lubrifiant articulaire représente la
limite du traitement conservateur. En dehors des
risques et de la iatrogénicité potentielle du geste,
les résultats dans la coxarthrose ne sont pas absolument démontrés [3, 4].
Quand adresser le patient
aux spécialistes?
Le recours à un spécialiste des pathologies ostéoarticulaires, rhumatologue ou chirurgien orthopédiste, dépend du diagnostic présumé, de l’âge
du patient et naturellement de l’efficacité du traitement conservateur. Dans les cas où le diagnostic n’est pas clair, le spécialiste peut être mandaté pour le préciser. C’est typiquement le cas
dans les situations où le bilan radiologique standard ne démontre pas de pathologies évidentes.
Dans ces conditions, le choix du spécialiste
dépendra du diagnostic différentiel. On préférera
le rhumatologue dans un contexte d’atteinte
inflammatoire éventuellement pluriarticulaire
avec parfois une atteinte axiale. Chez les patients
jeunes sans diagnostic inflammatoire ou face à
un diagnostic d’arthrose en cas de non-réponse
au traitement conservateur, le recours au chirurgien orthopédiste est plus indiqué.
Une relation tripartite s’installe, impliquant le
patient, le médecin de premier recours et le spécialiste. L’indication opératoire et ses modalités
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dépendront à ce stade de la durée de l’évolution
des douleurs, de leur intensité, du degré de handicap et des possibilités d’amélioration fonctionnelle notamment chez les patients encore actifs.
L’arthroplastie de hanche du début
du troisième millénaire
Il serait optimiste de considérer que les résultats
des arthroplasties de hanche, certes excellents
en termes de coût–efficacité, suffisent en 2006
[5]. Si l’indication et le choix d’un implant économiquement raisonnable sont aisés pour une personne retraitée de quatre-vingts ans, la problématique est toute autre chez le patient jeune. Les
registres nationaux nordiques, suédois et norvégien ont montré que chez le patient jeune et
actif, des résultats satisfaisants sont souvent
limités à une dizaine d’années [6, 7]. C’est tout
naturellement pour cette population particulière
que des solutions parfois un peu trop expérimentales sont en constant développement. Les causes d’échecs non infectieux [8] des implants sont
principalement des descellements aseptiques et
les problèmes de luxations itératives. La cause
des luxations prothétiques est multifactorielle
(tab. 3 p), elles touchent 2–7% des patients selon
les études [9]. Il faut aussi rester conscient que,
dans 2–5% des cas, les patients peuvent conserver des douleurs inexpliquées, malgré des investigations difficiles excluant d’autres origines,
notamment lombo-radiculaires, à la symptomatologie. Au-delà des complications techniques
ou médicales qui suivent la mise en place d’une
arthroplastie de hanche, la complication septique reste sans aucun doute la plus sévère. Ses
conséquences nécessitent, dans la majorité des
cas, l’ablation de l’implant, la stérilisation des
tissus périprothétiques par une antibiothérapie
locale et générale avant de procéder à la réimplantation d’une prothèse parfois dans des
conditions difficiles. Ce parcours du combattant
requiert un bon état général du patient et l’ensemble du processus thérapeutique s’étend fréquemment sur deux à trois mois. Heureusement,
l’antibiothérapie préventive, le soin porté au
geste chirurgical et les conditions techniques
des blocs opératoires modernes permettent de
limiter ces complications septiques dramatiques
à moins de 1%.
Tableau 3. Causes des luxations prothétiques.
Intrinsèque
Traumatique
Neuromusculaire
(trouble de la coordination)
Extrinsèque
Chirurgicale
(hématome, respect des tissus)
Voie d’abord
Vice de position des implants
Caractéristiques des implants
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Le mode de fixation
Si pour l’acétabulum, la plupart des auteurs
s’accordent pour reconnaître la supériorité des
implants de type «metal-back»1 par rapport au
simple cotyle cimenté en polyéthylène, dans le
cas de la tige, il n’a pas été démontré une supériorité de l’un ou l’autre des modes de fixations.
Chez les personnes très âgées, on pourrait utiliser un implant acétabulaire non cimenté en réponse aux pressions économiques constantes.
Les tiges cimentées ont longtemps démontré une
longévité supérieure. Mais dans le cas spécifique
des patients de moins de 50 ans, il semble que
les résultats des implants soient supérieurs, sur
les courbes de survies à plus de 15 ans, s’ils sont
non cimentés. La soi-disant maladie du ciment
n’est à ce jour plus d’actualité, et le descellement
aseptique des implants est dû principalement
à une réaction inflammatoire avec formation de
granulomes lytiques en réponse à la libération de
particules d’usure, résultant du frottement de la
bille prothétique dans la cupule acétabulaire ou
du cône prothétique contre le rebord de la cupule
(«impingement»). Les prothèses non cimentées,
majoritairement en alliage de titane, sont fréquemment recouvertes d’un manteau calcique
qui a pour but d’en accélérer la fixation.
Les couples de frottement
La réponse des ingénieurs en tribologie2 est
l’amélioration des couples de frottement par divers procédés. Ces recherches sur les couples de
frottement répondent à deux objectifs: a) diminuer le volume des particules d’usure; b) autoriser des diamètres de bille supérieurs aux classiques 28 ou 32 mm ce qui apporte une
amélioration de la stabilité prothétique. Le couple de frottement classique associe une bille
d’acier, de chrome cobalt ou mieux de céramique
avec une cavité prothétique acétabulaire de polyéthylène. Des traitements améliorant les propriétés physico-chimiques des polyéthylènes par
réticulation semblent prometteurs mais encore
un peu expérimentaux. Ils autoriseraient avec
des taux d’usure comparable des diamètres de
36 ou 38 mm, gages d’une plus grande stabilité.
Le polyéthylène, gros pourvoyeur de particules
très inflammatoires, est progressivement abandonné dans ces indications particulières au profit de cotyles en céramiques ou par des couples
métal–métal. Les cotyles en céramique, parfois
avec une couche de polyéthylène intermédiaire
et un interface métallique contre l’os offrent le
meilleur couple de frottement théorique mais
1 Implant acétabulaire dont la face de fixation osseuse
est métallique, souvent un alliage de titane.
2 Discipline de la science des matériaux qui s’occupe
des frottements.
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des fractures sont possibles avec une incidence
dans la littérature qui est de l’ordre de 1 sur dix
mille. Le couple métal–métal (fig. 1 x) qui a le
vent en poupe actuellement semble être la meilleure solution du point de vue tribologique avec
des diamètres qui augmentent jusqu’à plus de
50 mm [10]. Ces couples très stables génèrent
des taux variables de particule et surtout d’ions
métalliques, dont la taille pose peu de problèmes
inflammatoires, mais on doit rester très prudent
sur leurs conséquences toxicologiques à très long
terme notamment sur le rein, le foie ou la moelle
hématopoïétique [11].
Une évolution des prothèses à couple métal–
métal sont les prothèses dites de «resurfacing»
qui associent une tête de grand diamètre à un
mode de fixation plus économique pour l’os du
fémur proximal (fig. 2 x). Ces prothèses, qui ont
pour certaines près de dix ans de recul, requièrent une implantation minutieuse et les problèmes «d’impingement» ou de fracture secondaire
du col peuvent avoir des conséquences dramatiques sur la qualité du résultat [12].
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patients dont l’activité est plus intense (agriculture, travail du bâtiment), cette reprise doit être
très progressive jusqu’au sixième mois.
Les consignes de prudence dépendent en partie
du type d’implant et de la voie d’abord. Il est important de libérer progressivement les amplitudes de mouvement extrême (au-delà des 90 de-
La voie d’abord
L’abord «minimal invasive» est actuellement la
technique en vogue souhaitée par tous les patients jeunes qui veulent une prothèse qui soit
la meilleure, la mieux mise, par une incision de
5 cm ... Plusieurs publications controversées
n’arrivent pas à nous convaincre du bien-fondé
et de l’amélioration des suites des patients opérés par voie «minimal invasive». Les risques de
malpositions semblent augmenter et les dégâts
musculaires, notamment dans le «minimal invasive» postérieur, sont presque aussi importants
que pour un abord postérieur classique. On doit
rester raisonnable, ainsi un implant de 50 mm
de diamètre nécessite non pas une incision de
5 cm, mais de 50 mm x p/2, pour être placée sans
surtension cutanée [13]. En effet, il faut au moins
que la circonférence de l’implant soit égale à la
longueur des 2 berges de l’incision.
Figure 1
Prothèse non cimentée, tige surmesure et grosse
tête métal–métal, chez un quadragénaire agriculteur.
Séquelle de traumatisme (présence d’une vis, témoin
d’une ancienne ostéosynthèse de l’acétabulum).
Suites postopératoires, reprise
professionnelle, sport et limites ...
Pour les patients encore actifs professionnellement, la pratique des sports de loisir reste un
désir fréquent. Il n’est pas toujours aisé de bien
planifier la reprise des activités sportives qui
prend parfois autant d’importance que la vie professionnelle. Néanmoins, la plupart des sports de
loisir peuvent être pratiqués sans restriction
après un certain délai.
Les patients qui bénéficient d’une activité sédentaire peuvent raisonnablement reprendre une
activité professionnelle complète échelonnée
entre le deuxième et le troisième mois. Pour les
Figure 2
Prothèse dite de «resurfacing» chez une
quinquagénaire active pour coxarthrose primaire.
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grés) et d’attendre au moins les deux premiers
mois, jusqu’à ce que la cicatrisation des tissus périprothétiques, correspondant à une pseudocapsule, soit stabilisée. La place de la physiothérapie voire de l’ergothérapie dans l’enseignement
d’une hygiène posturale, ne doit pas être systématique, mais appréciée de cas en cas. Généralement, pour les implants non cimentés, il est
courant que les patients soient maintenus en
charge partielle de 20 kg.
Concernant les sports à haute énergie, on doit
rester très prudent. Il est légitime de les déconseiller durant la première année. L’avènement des arthroplasties avec des têtes de grands
diamètres offre certainement une sécurité supplémentaire, et c’est tout leur intérêt chez les patients jeunes. Ainsi, un patient de quarante ans
à douze mois d’une prothèse de grand diamètre
peut, s’il en avait la pratique initiale, reprendre
le ski de piste. Mais le ski nautique ou le «wakeboard» sont à déconseiller formellement. Les
possibilités sportives doivent être clairement discutées lors de l’indication opératoire, et la volonté de reprendre une activité soutenue ne
constitue pas en soi une indication opératoire.
Pour les patients plus âgés, moins actifs, des
consignes posturales dans le but de prévenir
les luxations sont difficiles à faire respecter et
souvent peu réalistes. Cependant, un implant
placé par voie postérieure de manière idéale ne
devrait pas faire l’objet de limitations particulières (fig. 3 x). On doit éviter les flexions profondes surtout si elles sont associées à de la rotation
interne ou de l’adduction. C’est un mouvement
qui peut être réalisé en position assise lors de la
toilette des pieds ou de la fermeture d’une boucle latérale de chaussure. Ces éléments d’hygiène
posturale sont généralement enseignés durant la
phase hospitalière, mais peuvent être répétés si
le patient est inquiet ou très imprudent. Quelques
séances d’ergothérapie suffisent.
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de choix d’implant. Il est impératif d’éviter de
transformer ces patients en victimes de l’expérimentation technologique, et il faut au contraire
s’assurer que les choix technologiques leur apportent la meilleure garantie d’un implant stable
avec un taux d’usure le plus limité possible. Parfois le niveau des activités postopératoires envisagées est déraisonnable. L’indication opératoire
doit rester un moyen de soulager la douleur et
non de permettre la reprise d’activités extrêmes.
En principe, les sports de loisir sont tout à fait
recommandés, mais leur reprise doit s’organiser
progressivement en fonction de leur intensité,
tout comme la reprise professionnelle.
Conclusion
Si la prothèse totale de hanche est une solution
idéale chez un patient retraité qui souffre intensément d’une coxarthrose, l’extension de l’indication à des patients jeunes pose des problèmes
Figure 3
Prothèse classique chez une octogénaire,
tige cimentée, couple inox-polyéthylène diamètre
32 cm et cupule non cimentée assurée par deux vis.
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CABINET
Correspondance:
PD et MER
Dr Pierre-Yves Zambelli
PD et MER
Dr Brigitte Jolles
Hôpital Orthopédique
de la Suisse Romande
Avenue Pierre-Decker 4
CH-1005 Lausanne
[email protected]
www.hosr.ch
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