docAufnahmeantrag W123-Club
download 
Plainte Transcription
Aufnahmeantrag W123-Club
Antrag auf Mitgliedschaft im Mercedes-Benz W 123-Club e.V. Mitglied-Nr.: ______ Angaben zur Person: Name, Vorname :...................................................................................................... Straße/Postfach : ..................................................................................................... PLZ, Wohnort : ..................................................................................................... Geburtsdatum : ........................ Telefon/Telefax : ..................................................................................................... Beruf : ..................................................................................................... Fahrzeugangaben: E-Mail : ………………………………………. (ja / nein - Zutreffendes bitte ankreuzen) Fahrzeugtyp: .................... Baujahr: ................. Fahrgestellnummer: ............................................. Kennzeichen: ............................... Farbe: .............................................. Restauriert: ja ( ) / nein ( ) Serienzustand: ja ( ) / nein ( ) wenn nein, welche Änderungen? ............................................. ........................................................................................................................................................ Fahrzeugtyp: .................... Baujahr: ................. Fahrgestellnummer: ............................................. Kennzeichen: ............................... Farbe: .............................................. Restauriert: ja ( ) / nein ( ) Serienzustand: ja ( ) / nein ( ) wenn nein, welche Änderungen? ............................................. ........................................................................................................................................................ Fahrzeugtyp: .................... Baujahr: ................. Fahrgestellnummer: ............................................. Kennzeichen: ............................... Farbe: .............................................. Restauriert: ja ( ) / nein ( ) Serienzustand: ja ( ) / nein ( ) wenn nein, welche Änderungen? ............................................. ........................................................................................................................................................ Ich fahre keinen Mercedes-Benz W 123, möchte aber trotzdem Mitglied werden: ja: ( ) Ich bin Mitglied in einem anderen anerkannten Mercedes-Benz Club: ja: ( ) / nein: ( ) Clubname: ................................................................... Mitgliedsnummer: ................................... Clubname: ................................................................... Mitgliedsnummer: ................................... Wodurch bin ich auf den Mercedes-Benz W 123-Club e.V. aufmerksam geworden? ..................................................................................................................................................................... Voraussetzungen für eine Mitgliedschaft Unser Verein richtet seine Förderung auf Fahrzeuge im originalgetreuen Zustand aus. Sollten irreversible Veränderungen am Fahrzeug abweichend vom Originalzustand vorgenommen worden sein, so kann ein Antrag auf Mitgliedschaft durch den Vorstand abgelehnt werden. Hierfür bitten wir um Ihr Verständnis. Als Grundlage für die Entscheidung zur Antragsannahme dient das beizulegende Photo. Mitgliedsbeitrag, Aufnahmegebühr und Zahlungsweise Der Mitgliedsbeitrag für ein volles Kalenderjahr beträgt 50 Euro. Die einmalige Aufnahmegebühr beträgt 10 Euro. Bei Eintritt von Juli bis Dezember ist nur der halbe Mitgliedsbeitrag in Höhe von 25 Euro zuzüglich Aufnahmegebühr zu entrichten. Für Mitglieder anderer anerkannter Mercedes-Benz Clubs, die mit uns zusammenarbeiten, entfällt die Aufnahmegebühr. Aus organisatorischen Gründen können Zahlungen nur im Lastschriftverfahren erfolgen. Aufnahmeanträge werden daher nur mit vollständig ausgefüllter und unterschriebener Einzugsermächtigung bearbeitet. Ausnahmen sind nur bei ausländischen Antragstellern ohne Bankverbindung in der Bundesrepublik Deutschland möglich. Bitte stimmen Sie dann die Zahlungsweise mit der Geschäftsstelle ab. Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtende einmalige Aufnahmegebühr bzw. den Jahresbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten des nachstehenden Kontos durch Lastschrift einzuziehen. Kontoinhaber: ......................................................................................................................................... Kontonummer: .................................................. IBAN: ..................................................................... Bankleitzahl: ...................................................... BIC: ....................................................................... Bezeichnung der Bank: .......................................................................................................................... Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der Bank keine Verpflichtung zur Einlösung. Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Satzung des Mercedes-Benz W 123-Club e.V. an. Ort, Datum: ....................................................... Unterschrift: ............................................... Den Aufnahmeantrag bitte mit einem Photo Ihres Fahrzeuges senden an: Mercedes-Benz W 123-Club e.V. Geschäftsstelle Paarener Str. 9 14621 Schönwalde-Glien Tel: 033230/ 20963, Fax: 033230/ 20964
