Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen in

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An das
Landratsamt Schwandorf
Kreisjugendamt
Wackersdorfer Str. 80
92421 Schwandorf
Erstantrag
Folgeantrag
erneuter Antrag nach vorheriger Ablehnung
Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen in Tageseinrichtungen
gemäß § 90 Abs. 3 i.V.m. §§ 22, 24 Sozialgesetzbuch VIII
(Nur Einrichtungen mit Betriebserlaubnis gem. SGB VIII! Bitte beachten Sie, dass zu Beginn eines neuen Kindergartenjahres immer ein neuer Antrag zu stellen ist!)
für den Besuch des
Kindergarten
Hort
Krippe
Schulkindbetreuung im Kindergarten
(Name und Anschrift der Einrichtung)
beginnend ab dem
für das Kindergartenjahr
(Frühestens ab dem Monatsersten des Antragseingangs möglich!)
Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn er vollständig ausgefüllt, unterschrieben und mit den nötigen Nachweisen versehen ist.
Antragsteller/in
Eltern
alleinerziehende Elternteil
Name
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
E-Mail
Telefon
Ort
Telefax
Ist für den Antragsteller eine Vormundschaft bzw. ein Betreuer bestellt?
Nein
Ja, (bitte Name angeben und Nachweis beilegen)
I. Die Übernahme der Teilnahmebeträge wird beantragt für
1. Kind
2. Kind
Name, Vorname
Geburtsdatum/Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Sorgerecht
Eltern gemeinsam
Mutter
Eltern gemeinsam
Vater
vom:
bei Nichtverheirateten Sorgeerklärung
(Kopie beifügen)
(Kopie beifügen)
Urteil vom:
(Kopie beifügen)
Nein
Nein
Ja
Ja
(bitte Name angeben und Nachweis beilegen)
Name
das Kind lebt
im gemeinsamer Haushalt der Eltern
nicht verheiratet diese sind
Zwischenspeichern
verheiratet
bis
Ja
nicht verheiratet
beim alleinerziehenden Elternteil
Änderungen sind dem
Jugendamt unverzüglich
mitzuteilen!
Einschulung ist vorgesehen am
Stand: 21-05-2013
Landratsamt Schwandorf
verheiratet
beim alleinerziehenden Elternteil
Zuschuss für Vorschulkinder
von
wurde bereits gewährt
In anderen Landkreisen wurden
Nein
bereits Jugenhilfen geleistet
(bitte Name angeben und Nachweis beilegen)
Name
im gemeinsamer Haushalt der Eltern
diese sind
Vater
Sorgeerklärung vom:
vom:
bei Änderung des Sorgerechts Urteil
(Kopie beifügen)
Vormundschaft / Betreuer
Mutter
Änderungen sind dem
Jugendamt unverzüglich
mitzuteilen!
von
(Zeitraum und Art
der Leistung angeben!)
Prüfen und Drucken
bis
Nein
Ja
(Zeitraum und Art
der Leistung angeben!)
Eingaben zurücksetzen
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II. Eltern des / der Kind(er)
Mutter
Vater
Name, Vorname
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum/Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer
Familienstand
ledig
ledig
verheiratet seit
verheiratet seit
getrennt lebend seit
getrennt lebend seit
geschieden seit
geschieden seit
verwitwet seit
verwitwet seit
wieder verheiratet seit
wieder verheiratet seit
III. Weitere Personen im Haushalt der Antragstellerin / des Antragstellers
Name, Vorname
Name, Vorname
Name, Vorname
Name, Vorname
Name, Vorname
Name, Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.)
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.)
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.)
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.)
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.)
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis (Lebensgefährte, Großeltern, eigene Kinder, Kinder d. Partners usw.)
IV. Bestätigung der Wohnsitzgemeinde / Meldebehörde
Monatl. Einkommen (Art und Höhe)
Monatl. Einkommen (Art und Höhe)
Monatl. Einkommen (Art und Höhe)
Monatl. Einkommen (Art und Höhe)
Monatl. Einkommen (Art und Höhe)
Monatl. Einkommen (Art und Höhe)
(bitte bei der zuständigen Wohnsitzgemeinde vorlegen!)
Die Antragstellerin / der Antragsteller ist gemeldet mit
Hauptwohnsitz in
Stand: 21-05-2013
Landratsamt Schwandorf
Nebenwohnsitz in
Stempel, Datum, Unterschrift
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V. Wirtschaftliche Verhältnisse - Einkünfte
Art des Einkommens
Vorzulegende Nachweise
Mutter
Vater
1. Kind
2. Kind
(Zutreffendes ankreuzen)
(in Kopie)
Betrag mtl.
netto (Euro)
Betrag mtl.
netto (Euro)
Betrag mtl.
netto (Euro)
Betrag mtl.
netto (Euro)
Arbeitsverdienst
Lohnabrechnung der letzten 12 Monate
(auch geringfügige Beschäftigung)
Land- u. Forstwirtschaft
selbständige Tätigkeit
Waisen-, Witwen-, Unfallrente,
EU-Rente, etc.
Rente / Pension
aktueller Einkommensteuerbescheid,
Einnahme-Überschussrechnung (GUV),
Bilanzen, etc.
Rentenbescheid,
Festsetzungsbescheid der Versorgungsbezüge
Abfindungen
Lohn-/Gehaltsabrechnung,
Bestätigung des Arbeitgebers
Vermietung und Verpachtung
Miet-/Pachtverträge
Kapitalvermögen
Kontoauszüge,
Bestätigung der Bank
(Zinsen, Dividenden, usw.)
Steuererstattungen
Lohn-/Einkommensteuerbescheid,
Kirchensteuerbescheid
Krankengeld
Bescheid der Krankenkasse
Arbeitslosengeld I
aktueller Bescheid der Arbeitsagentur
Arbeitslosengeld II, Sozialgeld
aktueller Bescheid des Jobcenters
Eingliederungshilfe
aktueller Bescheid des Bezirks
Leistungen nach d. AsylbewLG
aktueller Bescheid des Sozialamts
Unterhaltsgeld nach AfG anl. Umschulung, bzw.
Eingliederungsgeld, Unterhaltsgeld v. Arbeitsamt aktueller Bescheid
Kinderbetreuungskosten
Bescheid der Arbeitsagentur / Jobcenter
während Eingliederungsmaßnahmen, Umschulung etc.)
Kindergeld
Kontoauszug
Kinderzuschlag
Bescheid der Familienkasse
Unterhalt
Kontoauszug, Unterhaltsvereinbarung,
etc.
Unterhaltsvorschuss (UVG)
Kontoauszug, Bescheid der UVG-Stelle
Elterngeld
vollständiger Bewilligungsbescheid
Erziehungsgeld
vollständiger Bewilligungsbescheid
Wohngeld, Miet-/Lastenzuschuss
vollständiger Bewilligungsbescheid
Leistungen zur Bildung und Teilhabe
vollständiger Bewilligungsbescheid
Sonstige Einkünfte
entsprechende Nachweise beilegen
Zu den o. g. Einkommen weitere zwingend vorzulegende Unterlagen:
- Geburtsurkunde des Kindes / der Kinder
- Sorgeerklärung, bzw. Urteil
- aktueller Lohn- oder Einkommensteuerbescheid
- Schulbestätigung bezüglich vorzeitiger Einschulung bzw. Rückstellungsbescheid der Schule
Stand: 21-05-2013
Landratsamt Schwandorf
BAFöG, Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) Bescheid der BAföG-Stelle / BAB-Stelle
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VI. Wirtschaftliche Verhältnisse - Aufwendungen
Versicherungen
Vorzulegende Nachweise
(Zutreffendes ankreuzen)
(in Kopie)
monatlich
Euro
vierteljährlich
Euro
jährlich
Euro
Gebäudebrandversicherng
Hausrat-/Glasversicherung
Privathaftpflichtversicherung
Unfallversicherung
(ohne Prämienrückgewähr)
Policen zu sämtlichen Versicherungen,
jährliche Beitragsmitteilung
Personenrechtschutzversicherung
Berufsunfähigkeitsversicherung
(nicht kapitalbildend)
landwirtschaftliche Alterskasse
landwirtschaftliche Krankenkasse
landwirtschaftliche Berufsgenossenschaft
private Krankenversicherung
(falls nicht gesetztlich versichert)
Gewerkschaftsbeitrag
Kontoauszug
Beiträge zur Riester-Rente
Riestervertrag, Bescheinigung für das
Finanzamt zur Bewilligung der Zulagen
(mit Zulagenbescheinigung)
Öffentliche Abgaben
Grundsteuer
Bescheid der Gemeinde
Müllabfuhrgebühren
Gebührenbescheid
Wassergebühren (Kaltwasser)
Jahresverbrauchsabrechnung
Kanalgebühren/Kleineinleiterabgabe
Jahresverbrauchsabrechnung
Kaminkehrgebühren
Gebührenabrechnung
Ausgaben für Unterkunft
Miete
(Kaltmiete, ohne Heizung und Warmwasser) Mietvertrag mit Nebenkostenaufstellung
Belastung für
(ohne Tilgungsrate, nur Zinsen!)
Einfamilienwohnhaus
Mehrfamilienwohnhaus
Eigentumswohnung
ständig auswärts beschäftigt
(doppelte Haushaltsführung)
Darlehensverträge, Kontoauszüge,
Zinsbescheinigungen mit Angabe des
Verwendungszwecks bei Darlehenszinsen,
bei Hausbau mit Angabe der Restschuld und des
Zinssatzes
z. B. Bestätigung des Arbeitsgebers, Mietvertrag usw.
Unterhaltsverpflichtungen
Altenteilslasten lt. Übergabvertrag
Übergabevertrag
Urteil oder Urkunden bzw. Kontoauszüge über zu
Unterhaltsverpflichtungen,
leistende Unterhaltsverpflichtungen
falls getrenntlebend oder geschieden
Bitte den Namen angeben! Name:
Berufsbedingte Aufwendungen
Stand: 21-05-2013
Landratsamt Schwandorf
Fahrten zwischen Wohnung und
Arbeitsstätte (einfache Wegstrecke)
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Mutter
Vater
Anschrift der Arbeitsstelle
Anschrift der Arbeitsstelle
Einfache Wegstrecke in km
Einfache Wegstrecke in km
Arbeitstage/Woche
Arbeitstage/Woche
bei Benutzung eines öffentl. Verkehrsmittels
Kosten in Euro/Monat
bei Benutzung eines öffentl. Verkehrsmittels
Kosten in Euro/Monat
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Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ohne die Vorlage der entsprechenden Belege,
Bescheide, Kontoauszüge, Policen usw. eine Bearbeitung des Antrags nicht möglich ist!
Erklärung:
Ich erkläre hiermit, dass vorstehende Angaben in allen Punkten richtig und vollständig sind.
Ich verpflichte mich, Änderungen bzgl. Vorschulkinder (Rückstellung, nachträglicher Antrag bei der
Schule auf frühzeitige Einschulung) dem Jugendamt unverzüglich mitzuteilen.
Unterlagen bzw. Belege über die von mir angegebenen Einkünfte und die von mir zu leistenden
Ausgaben habe ich in Kopie beigefügt.
Ich weiß, dass ich aufgrund von falschen, unrichtigen oder unvollständigen Angaben gewährte
Leistungen zurückzahlen muss und dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche
Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr und vollständig sind und ich insbesondere
alle Einkünfte, auch der in meiner Hausgemeinschaft lebenden Angehörigen und meiner
Unterhaltsberechtigten lückenlos angegeben habe.
Ich bin damit einverstanden, dass eine evtl. bewilligte Förderung direkt mit dem Träger der Tagesstätte
abgerechnet wird.
Über meine Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung (§§ 60 ff. SGB I) bin ich unterrichtet
worden. Ich verpflichte mich, jede Änderung der im Antrag aufgeführten Einkommens- und
Familienverhältnisse bzw. jede Änderung bezüglich der Tageseinrichtung (z. B. Buchungszeit, Wechsel
oder Beendigung) dem Kreisjugendamt unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen!
Ich weiß, dass evtl. Elternbeiträge, die während der Kündigungsfristen anfallen, von mir selbst zu
leisten sein, ab dem Monat, ab dem das Kind die Kindertagesstätte nicht mehr besucht.
Für Bezieher von Wohngeld, Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld nach dem SGB II:
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Auskünfte bei den entsprechenden Bewilligungsstellen
eingeholt werden können.
Es können nur vollständig ausgefüllte Anträge mit Belegen bearbeitet werden.
Ort, Datum
Stand: 21-05-2013
Landratsamt Schwandorf
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Unterschrift Antragsteller/Antragstellerin
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Bestätigung
zum Antrag auf Übernahme der Kosten zum Besuch des
Kindergarten/ Kinderhort /Kinderkrippe
für das Antragsjahr
1. Kind
2. Kind
Name, Vorname
Geburtsdatum/Geburtsort
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
besuchte Einrichtung
Kindergarten
Kindergarten
Kinderhort
Kinderhort
Kinderkrippe
Kinderkrippe
Schulkindbetreuung im Kindergarten
Schulkindbetreuung im Kindergarten
beginnend ab dem (Datum)
Name, Anschrift
Stempel der Einrichtung
durchschn. tägl. Buchungszeit
Stunden/täglich
Stunden/täglich
Elternbeitrag
Euro
Euro
Spielgeld
Euro
Euro
Getränkegeld
Euro
Euro
Mittagessen (Preis für 1 Essen)
Euro
Euro
Vorschulkind
(gesetzlich oder "Kann-Kind")
abzügl. Zuschuss
gem. Art. 23 Abs. 3 BayKiBiG
Ja
Nein
Ja
Nein
Euro
Euro
(Für Vorschulkinder - Änderungen
während dem KITA-Jahr sind
unverzüglich mitzueilen!)
Zuschuss für Vorschulkinder
wurde bereits gewährt
Monatlicher Gesamtbeitrag
von
bis
von
Euro
bis
Euro
Anzahl der Beitragsmonate
(11 oder 12 Monate?)
Zuschüsse zum Mittagessen können abzüglich 1,00 € häuslicher Ersparnis je Essen nach Vorlage der monatlichen Rechnung
durch die Kindertageseinrichtung nur dann übernommen werden, wenn diese Leistung nicht vorrangig durch Leistungen aus dem
Bildungs- und Teilhabepaket zu erbringen ist (d. h. bei Bezug von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II, Wohngeld, Kinderzuschlag).
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Stand: 21-05-2013
Landratsamt Schwandorf
Uns ist bekannt, dass wir das Kreisjugendamt Schwandorf informieren müssen
Wenn ein Kind die Einrichtung nicht oder nicht regelmäßig besucht.
Wenn ein Kind aus der Einrichtung ausscheidet.
Wenn sich die Adresse, Bankverbindung oder die Gebühren ändern.
Wenn sich Änderungen bezgl. Vorschulkindern ergeben (Rückstellung, nachträglicher Antrag auf Einschulung - sog. „KannKinder").
Uns ist auch bekannt, dass zu Unrecht erhaltene Beiträge erstattet werden müssen.
Ort, Datum
Zwischenspeichern
Unterschrift der Leitung
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