Antragsformular - Hochschule Trier

Antragsformular bitte nur für die Anmeldung zum
Masterfernstudium Informatik (M.C.Sc.) verwenden.
Die Anmeldung zum Zertifikatsfernstudium erfolgt
online bei der ZFH (s. Ausfüllhilfe).
Antragsformular Fernstudium
Registriernummer
1
Antrag bitte komplett ausfüllen und auf Seite 3 und Seite 4 unterschreiben
Geburtsdatum
Semester
2
Angebots-Nr.
3
4
Name
5
Vorname(n)
6
Hochschule
7
W
E
Modul/Kurs
8
W
P
9
W
E
W
P
10
W
E
W
P
akadem. Titel
11
Geburtsname
12
Geburtsort
13
Geschlecht
14
Wohnort bzw. Bundesland
Staatsangehörigkeit
15
Adresse (Bitte geben Sie hier Ihre Wohnanschrift an.)
16
Zur Weitergabe*
Adresszusatz
17
Straße
18
PLZ, Ort
19
Telefon privat
20
Telefon dienstlich
21
Telefax
22
E-Mail
23
Adressweitergabe*
24
25
Ich bin nicht damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten anderen Studierenden zum Zwecke der
Kontaktaufnahme zur Verfügung gestellt werden.
Ich bin damit einverstanden, dass die oben angegebenen persönlichen Daten anderen Studierenden zum Zwecke der
Kontaktaufnahme zur Verfügung gestellt werden.
Seite 1 von 4
Versandadresse
Wenn Sie den Versand der Studienmaterialien an eine von Ihrer Wohnadresse abweichende Adresse wünschen (kein Postfach!), so geben Sie diese bitte hier an:
Adresszusatz
26
Straße
27
PLZ, Ort
28
Rechnungsadresse
Wenn der Gebührenbescheid auf eine von Ihrer Wohnadresse abweichende Adresse ausgestellt werden soll (z.B. Firma), so geben Sie diese bitte hier an:
Adresszusatz
29
Straße
30
PLZ, Ort
31
Hochschulzugangsberechtigung (z.B. Abitur, Fachhochschulreife) - Zeugniskopie beifügen
Art
32
33
Datum
Ort
34
Note
35
,
36
Abgeschlossenes Studium - Zeugniskopie beifügen
Datum
Ort
37
Note
38
,
39
Fachrichtung
40
41
Abschlussgrad
42
43
Hinweis zum Studienguthaben: Ich verfüge noch über ein Studienguthaben aus dem Erststudium* und
möchte, dass dieses auf den gewählten Studiengang angerechnet wird.
Ja
Nein
Nicht abgeschlossenes Studium (Abbruch oder Unterbrechung)
Fachrichtung
44
45
Ort
46
Semester
47
48
Vordiplom / 1. Staatsexamen
(Nachweis beifügen)
Aktuelles Studium
Fachrichtung
49
50
Ort
51
Semester
52
53
Vordiplom / 1. Staatsexamen
(Nachweis beifügen)
* Aktuelle Bescheinigung der zuständigen Hochschule über die Höhe des Guthabens bitte beifügen!
Seite 2 von 4
Berufsausbildung - Berufsausbildungsnachweise beifügen
Datum
54
Bezeichnung
55
Datum
57
56
Bezeichnung
58
59
Berufstätigkeit - Nachweise beifügen
Von
60
Bis
61
Bezeichnung
62
63
Von
64
Bis
65
Bezeichnung
66
67
Von
68
Bis
69
Bezeichnung
70
71
Belehrung und Einverständniserklärung
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die in diesem Antrag erhobenen Daten ausschließlich zum
Zweck der Studienorganisation bei der Zentralstelle für Fernstudien an Fachhochschulen gespeichert und an die beteiligten
Hochschulen übermittelt werden.
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben vollständig nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist
bekannt, dass nachweislich falsche Angaben dann, wenn sie für die Zulassung entscheidungsrelevant waren, zum Widerruf der
Zulassung und Registrierung führen können.
72
Ort/Datum
Wie wurden Sie auf den Studiengang aufmerksam?
73
Unterschrift
Für uns ist es hilfreich zu wissen, wie Sie auf unser Angebot aufmerksam wurden. Bitte antworten Sie
möglichst genau, indem Sie den Namen des Printmediums, der Institution, der Suchmaschine oder der Homepage benennen.
74
75
Alle weiteren Felder werden von der ZFH ausgefüllt!
Angaben im Antrag
unvollständig
vollständig
Unterlagen zum Antrag
unvollständig
vollständig
Zulassungsvoraussetzungen erfüllt
nein
ja
Prüfung durch Prüfungsausschuss
keine Zulassung
Zulassung
nein
ja
Dem Antrag wird stattgegeben
Seite 3 von 4
Erklärung an Eides statt
Diese Erklärung ist Bestandteil des Zulassungsantrags und deshalb unbedingt mit dem Antrag einzureichen.
Hiermit* versichere ich an Eides statt, dass ich
bisher an keiner Hochschule ein Studium abgeschlossen habe und auch an keiner Hochschule
als Student/in eingeschrieben war.
als Student/in eingeschrieben war
an:...................................... in...............................................
vom:................................... bis.............................................
bisher keine studienrelevante Prüfungsleistung endgültig nicht bestanden habe.
folgende Prüfungsleistung endgültig nicht bestanden habe (bitte Nachweis in Kopie beilegen):
Bezeichnung und Datum: ........................................................................................................................
(* Zutreffendes bitte ankreuzen)
Ich habe bereits in der Vergangenheit einen Antrag auf Zulassung bei der ZFH gestellt:
in dem jetzt benannten Studiengang:
ja, und zwar
im WS / SS ………………
nein
in einem anderen Studiengang:
ja, und zwar
im WS / SS ………………
nein
Ich versichere die Richtigkeit der gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass falsche bzw. fehlerhafte
Angaben den Ausschluss vom Zulassungsverfahren oder die Rücknahme des Zulassungsbescheides
zur Folge haben.
.....................................................
(Ort und Datum)
...........................................................
(Unterschrift)
Seite 4 von 4
HINWEISE ZUM AUSFÜLLEN DES ANTRAGSFORMULARS FERNSTUDIUM
Das Antragsformular ist nur bei einer Bewerbung für das Masterfernstudium auszufüllen. Die Anmeldung
zum Zertifikatsfernstudium erfolgt unter http://www.zfh.de/fuer-interessierte/anmeldung/mcsc-informatik
online bei der ZFH.
Zur Anmeldung für das Masterfernstudium senden Sie das Anmeldeformular bitte zusammen mit Ihren
vollständigen Bewerbungsunterlagen (siehe Checkliste) fristgemäß (Anmeldezeitraum beachten) an
Fernstudium Informatik
Hochschule Trier
Postfach 18 26
54208 Trier
Anmeldung zum Wintersemester:
Anmeldung zum Sommersemester:
01.05. – 15.07.
01.11. – 15.01.
Alle grau hinterlegten Felder werden von der Studierendenverwaltung ausgefüllt. Bitte tragen Sie dort nichts
ein.
1 Registriernummer
Diese wird bei Erstzulassung von der ZFH vergeben.
3 Semester
Geben Sie an, für welches Semester Sie eine Zulassung zum Fernstudium beantragen wollen. Melden
Sie sich zu einem Sommersemester an, so tragen Sie dieses bspw. in der Form SS|17 ein; bei Anmeldung
zum Wintersemester bitte in der Form WS|17|18.
4 Angebotsnummer
Tragen Sie die Schlüsselnummer des gewünschten Studienangebots ein:
942
Fernstudium Informatik (Master of Computer Science)
7 Hochschule
Tragen Sie die Schlüsselnummer der Hochschule ein, bei der Sie Ihr Studium beginnen möchten:
Fernstudium Informatik (Master of Computer Science)
6581 Hochschule Trier
8-10 INFORMATIK - Modul(e), die Sie im ersten Semester belegen wollen
Tragen Sie in die Felder 8, 9, 10 die Abkürzung des gewünschten Moduls bzw. der gewünschten Module für
das erste Studiensemester lt. folgender Tabelle ein:
PM
AP
AUFS
BV
CN
DBS
ES
FOPT
IPM
ITS
KGSE
KOM
PROG
PROM
RN
SE
AIM_PS
MI_I
Propädeutikum Mathematik
Android-Programmierung
Automatentheorie, Formale Sprachen und Berechenbarkeit
Bildverarbeitung und Mustererkennung (nur im Wintersemester belegbar)
C# und .NET (nur im Sommersemester belegbar)
Datenbanksysteme
Embedded Systems
Fortgeschrittene Programmiertechniken
Informatik in Produktion und Materialwirtschaft (nur im Sommersemester belegbar)
IT-Sicherheit
Komponentenbasierte und generative Softwareentwicklung (unregelmäßig, bitte anfragen)
Kommunikative Kompetenz (nur im Wintersemester belegbar)
Einführung in die Programmierung
Projektmanagement
Rechnernetze
Software Engineering
Projektstudium im Master-Fernstudiengang Informatik
Master Thesis im Master-Fernstudiengang Informatik
14 Geschlecht
1 männlich
2 weiblich
15 Staatsangehörigkeit
Tragen Sie hier das internationale KFZ–Kennzeichen des Landes Ihrer Staatsangehörigkeit ein, z. B. D für
Deutschland, B für Belgien.
Stand: Oktober 2016
16 Bundesland
Tragen Sie bitte den Schlüssel des Bundeslandes ein, in dem Sie wohnen.
01 – Baden-Württemberg
05 – Bremen
09 – Niedersachsen
13 – Sachsen
02 – Bayern
06 – Hamburg
10 – Nordrhein-Westfalen
14 – Sachsen-Anhalt
03 – Berlin
07 – Hessen
11 – Rheinland-Pfalz
15 – Schleswig-Holstein
04 - Brandenburg
08 – Meckl.-Vorpommern
12 – Saarland
16 – Thüringen
Wohnen Sie außerhalb Deutschlands, so setzen Sie bitte das offizielle internationale KFZ–Kennzeichen ein.
17 Adresszusatz
Tragen Sie hier weitere Angaben ein, die eventuell notwendig sein könnten, um Sie postalisch zu erreichen
(bspw. c/o oder ein Firmenname). Bitte kreuzen Sie außerdem an, welche der Angaben zur Kontaktaufnahme durch andere Studierende freigegeben werden sollen.
20-23 Telefon privat, Telefon dienstlich, Telefax, Email
Wenn Sie im Ausland wohnen oder arbeiten, geben Sie bitte auch die Landesvorwahl an (z.B. 00352 für
Luxemburg).
Bitte geben Sie uns unbedingt Ihre Emailadresse an, da die ZFH und die beteiligten Hochschulen
grundsätzlich mit Mailing-Listen zur Benachrichtigung der Studierenden arbeiten.
24-25 Adressweitergabe
Die Angaben zur Adressweitergabe machen Sie freiwillig. Wenn Sie Ihr Einverständnis zur Adressweitergabe erklären, so gilt dieses Einverständnis bis zum Ende Ihres Studiums bzw. bis Sie Ihr Einverständnis
widerrufen, was Ihnen jederzeit ohne Angabe von Gründen (formlos, jedoch schriftlich!) möglich ist. Wenn
Sie diese Einverständniserklärung nicht abgeben, so hat dies keinerlei Einfluss auf die Teilnahme oder
Organisation des Fernstudiums.
26-28 Versandadresse
Wenn Sie den Versand aller Studienmaterialien (Studienbriefe, Einsendeaufgaben etc.) nicht an Ihre Wohnadresse, sondern an eine davon abweichende Adresse wünschen, so tragen Sie die dafür notwendigen
Informationen in diese Felder ein. Bitte geben Sie hier kein Postfach an.
29-31 Rechnungsadresse
Wenn Ihr Arbeitgeber die Kosten für Ihre Weiterbildung übernimmt und der Gebührenbescheid an die
Firmenadresse gerichtet werden soll, tragen Sie die dafür notwendigen Informationen in diese Felder ein.
Bitte beachten Sie, dass der Gebührenbescheid nur auf Sie persönlich ausgestellt und versendet
werden kann, nicht an eine andere Person oder Abteilung in Ihrer Firma. Tragen Sie deshalb nur die
Adresse ein, unter der Sie in der Firma zu erreichen sind.
32-43 Hochschulzugangsberechtigung, Abgeschlossenes Studium
Zeugniskopien, die Sie Ihrer Bewerbung für das Masterfernstudium Informatik beifügen, müssen amtlich
beglaubigt sein. Einfache Kopien genügen nicht.
32 Art der Hochschulzugangsberechtigung
Tragen Sie bitte die Art Ihrer HZB ein (Abitur, Fachhochschulreife etc.).
34 Datum der Hochschulzugangsberechtigung
Tragen Sie ein, wann Sie die HZB erworben haben.
35 Ort der HZB
Tragen Sie das KFZ–Zeichen des Ortes ein, an dem Sie Ihre HZB erworben haben. Beachten Sie dabei bitte
die als Anlage 1 beigefügte Aufstellung mit Sonderregelungen (danach ist z.B. für einen Ort im Kreis TrierSaarburg einzutragen: TR|K, für die Stadt Trier selbst: TR).
37-43 Abgeschlossenes Studium
Wenn Sie ein Hochschulstudium abgeschlossen haben, tragen Sie die Daten entsprechend dem Beispiel 3236 in diese Felder ein.
40 Abgeschlossenes Studium – Fachrichtung
Tragen Sie die Fachrichtung Ihres Erststudiums ein.
42 Abgeschlossenes Studium – Abschlussgrad
Tragen Sie hier den Abschlussgrad Ihres Erststudiums ein.
Stand: Oktober 2016
44 Nicht abgeschlossenes Studium – Fachrichtung
Tragen Sie die Fachrichtung des nicht abgeschlossenen Studiums ein.
46 Nicht abgeschlossenes Studium – Ort
Tragen Sie das KFZ–Kennzeichen Ihres Studienortes ein.
47 Nicht abgeschlossenes Studium – Semester
Tragen Sie bitte ein, wie viele Semester dieses Studiums Sie absolviert haben.
48 Nicht abgeschlossenes Studium – Vordiplom/1. Staatsexamen
Kreuzen Sie dieses Feld an, wenn Sie die Vordiplomprüfung bzw. das 1. Staatsexamen in diesem Studiengang erfolgreich absolviert haben.
49 Aktuelles Studium – Fachrichtung
Wenn Sie neben dem Fernstudium noch etwas anderes studieren, so geben Sie dies hier an.
51 Aktuelles Studium – Ort
Tragen Sie das KFZ–Kennzeichen Ihres Studienortes ein.
52 Aktuelles Studium – Semester
Tragen Sie bitte ein, in welchem Fachsemester Sie sind.
53 Aktuelles Studium – Vordiplom/1. Staatsexamen
Kreuzen Sie dieses Feld an, wenn Sie die Vordiplomprüfung bzw. das 1. Staatsexamen in diesem Studiengang erfolgreich absolviert haben.
54-58 Berufsausbildung
Tragen Sie in den Feldern 54 und 57 jeweils ein, wann Sie die in Feld 55 bzw. 58 bezeichnete Berufsausbildung abgeschlossen haben.
60-70 Berufstätigkeit
Tragen Sie in den Feldern 60/61, 64/65 und 68/69 jeweils ein, von wann bis wann Sie die in den Feldern 62,
66 bzw. 70 bezeichneten Tätigkeiten ausgeübt haben. Bitte fangen Sie mit der aktuell ausgeübten Tätigkeit
an und fügen Sie dann die davor liegenden ein. Für länger zurückliegende Tätigkeiten reichen die Angaben
im Lebenslauf aus.
72-73
Bitte vergessen Sie nicht Datum und Unterschrift einzutragen.
74
Für unsere statistische Auswertung bitte möglichst ausführlich angeben.
Stand: Oktober 2016
Anlage 1 / Ausfüllhilfe
Ort der HZB
A
AB
AC
AN
BA
BRB
BT
C
CB
CO
DA
DD
Ef
EH
FR
K
K
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K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
Augsburg
Aschaffenburg
Aachen
Ansbach
Bamberg
Brandenburg
Bayreuth
Chemnitz
Cottbus
Coburg
Darmstadt Dieburg
Dresden
Erfurt
Eisenhüttenstadt
BreisgauHochschwarzw.
Fürth
Gera
Görlitz
Hannover
Rhein-Neckar-Kreis
Heilbronn
Hof
Stralsund
Jena
Karlsruhe
Kaiserslautern
Kassel
Leipzig
Landshut
Ludwigshafen
München
Mainz
Neubrandenburg
Offenbach
Oldenburg
Osnabrück
Potsdam
Passau
Enzkreis
Plauen
Pirmasens
Regensburg
Rosenheim
Suhl
Schwerin
Straubing Bogen
Schweinfurt
Trier-Saarburg
Alb-Donau-Kreis
Weimar
Würzbug
Zwickau
ZFH – Zentralstelle für Fernstudien an Fachhochschulen
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
A
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BA
BRB
BT
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CB
CO
DA
DD
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EH
FR
Augsburg
Aschaffenburg
Aachen
Ansbach
Bamberg
Brandenburg
Bayreuth
Chemnitz
Cottbus
Coburg
Darmstadt
Dresden
Erfurt
Eisenhüttenstadt
Freiburg
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Stadtkreis
Stadtkreis
Stadtkreis
Landkreis
Landkreis
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Landkreis
Landkreis
Landkreis
Landkreis
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Fürth
Gera
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Hannover
Heidelberg
Heilbronn
Hof
Stralsund
Jena
Karlsruhe
Kaiserslautern
Kassel
Leipzig
Landshut
Ludwigshafen
München
Mainz
Neubrandenburg
Offenbach
Oldenburg
Osnabrück
Potsdam
Passau
Pforzheim
Plauen
Pirmasens
Regensburg
Rosenheim
Suhl
Schwerin
Straubing
Schweinfurt
Trier
Ulm
Weimar
Würzbug
Zwickau
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Stadtkreis
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
Stadtkreis
Kreisfreie Stadt
Stadtkreis
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AF 2006/04