V-DV-010-03-Anmeldeformular für eine offene Badekur

MARKGRÄFLERLAND
KLINIK
Rehabilitationsklinik für orthopädische und rheumatische Erkrankungen · Ambulantes Therapiezentrum EAP · Praxis für
Im Grün 1-3 · 79415 Bad Bellingen · Telefon 07635/318-0 · Fax 07635/318-110
Physiotherapie
Anmeldeformular für eine
„Offene Badekur“
Name:
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Vorname: ____________________________
Geburtsdatum: __________________________
Straße:
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PLZ/Wohnort: _____________________________________________________________________
Krankenkasse: _____________________________________________________________________
Anreisetage: Di., Mi., Do.
Gewünschtes Anreise-/ Abreisedatum: von ______________ bis ______________
Einzelzimmer
Doppelzimmer
Der Tagessatz beträgt:
im DZ
im EZ
EUR 50,EUR 60,-
Dieser Pauschalsatz schließt die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Kurtaxe ein, ärztliche und
pflegerische Leistungen sind nicht mit inbegriffen.
Die Anwendungen werden Ihnen von einem hiesigen Badearzt verordnet und können in unserer
Therapieabteilung durchgeführt werden. Der Badearzt wird auch für Ihre medizinische Versorgung
während Ihrer “Offenen Badekur“ zuständig sein.
Den Kurmittelscheck übersenden Sie bitte mit diesem Anmeldeformular.
Mit dem Kurmittelscheck rechnen wir dann die Therapieleistungen direkt mit der Krankenkasse ab.
Ihnen verbleibt gegebenenfalls die Zuzahlung in der gesetzlich festgesetzten Höhe.
Diese Anmeldung gilt, falls sie nicht bis zu 2 Wochen vor Antritt des geplanten Aufenthalts widerrufen
wird. Der Widerruf muss schriftlich erfolgen. Für den Fall eines verspäteten Widerrufs behalten wir uns
eine Berechnung in Höhe von 50% des vereinbarten Preises vor.
Der Betrag ist vor Abreise mit EC-Karte oder bar zu begleichen. Kreditkarten können wir leider nicht
akzeptieren.
Bei vorzeitiger Abreise aus Gründen, welche die Klinik nicht zu vertreten hat, werden über den
Abreisetag hinaus 2 Tage berechnet, falls eine anderweitige Belegung für diesen Zeitraum nicht möglich
ist.
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Ort, Datum
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Unterschrift
Markgräflerland-Klinik GmbH & Co. Rehabilitationsklinik für orthopädische und rheumatische Erkrankungen KG, Registergericht Freiburg HRA 580686
Persönlich haftende Gesellschafterin: Markgräflerland-Klinik Verwaltungs GmbH, Sitz Überlingen, Registergericht Freiburg HRB 580461, Geschäftsführer: Dr. rer. pol. Wolfgang
Spang
Bankverbindung: Sparkasse Markgräflerland, Konto 8040404 BLZ 68351865 · Postgiroamt Karlsruhe, Konto 204057-752 BLZ 66010075
Volksbank Müllheim eG, Konto 23.1412.05, BLZ 68091900 IK-Zeichen 260832437
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