diagnostic et conduite a tenir devant une polyglobulie

DIAGNOSTIC ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE POLYGLOBULIE
1) Définition :
Augmentation persistante et absolue de la masse érythrocytaire totale
2) Diagnostic positif :
- il est évoqué devant :
*une augmentation du taux d'hémoglobine > 170g/l chez l’homme et > 160g/l chez la femme
*une augmentation du taux d'hématocrite > 50% H, > 45% F
Ces paramètres sont à interpréter en l'absence de microcytose et d'hypochromie
- il est affirmé par l'augmentation du volume globulaire total mesuré par la dilution des hématies autologues
marquées au 51Cr
> 36 ml/kg chez l'homme, > 32 ml/kg chez la femme
ou plus de 120% de la valeur théorique pour un sujet de même poids et taille
Pour le diagnostic initial on préconise de coupler cette mesure à celle d'une volémie plasmatique par dilution
de la sérum albumine marquée à l'iode 125
3) Il faut éliminer les pseudo-polyglobulies :
- la forme pseudo-polyglobulique de la thalassémie hétérozygote : volémies globulaire et
plasmatique normales
- les polyglobulies relatives par hémoconcentration : volémie globulaire normale, volémie
plasmatique diminuée : se voit chez les déshydratés, brûlés, patients sous diurétiques, fumeurs,
“polyglobulie de stress”, ...
- les polyglobulies apparentes : volémie globulaire à la limite supérieure de la normale, volémie
plasmatique à la limite inférieure de la normale : se voit chez les obèses, hypertendus, fumeurs,
alcooliques (ce sont des variations physiologiques).
4) Etiologies des polyglobulies :
4 - 1 La polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez
4- 2 Les Polyglobulies secondaires par hypoxie tissulaire
- P. des hautes altitudes;
- P. des maladies pulmonaires : broncho-pneumopathie chroniques avec hypoxie, syndromes hypoventilation
alvéolaire (qui associé à une grande obésité constitue le syndrome de Picwick);
- P. des apnées du sommeil +++ (ronflements, mauvaises nuits - réveil en sursaut - , endormissent diurne :
enregistrement du sommeil puis appareillage)
- P. des maladies cardiaques et des shunts cardio-vasculaires
- P. des anomalies de transport de l'O2 (hémoglobines anormales, déficit en 2-3 diphospho glycérate “2-3DPG”, méthémoglobine, sulfhémoglobine, intoxication chronique au CO)
- P. des fumeurs (hyperleucocytose associée)
- P. toxiques (cobalt)
4-3 Les Polyglobulies secondaires par sécrétion inapppropriée d'érythropoïétine ou de
mécanismes paranéoplasiques
- P. des cancers du rein (2% des Kc du rein)
- P. des tumeurs bénignes du rein, hydronéphrose, P. Des transplantes rénaux
- P. des tumeurs de l'encéphale (hémangioblastome du cervelet)
- P. des hépatocarcinomes (5 à 10% des cas d’hépatocarcinomes)
- P. de tumeurs diverses : phéocromocytome, fibromyome utérin
4-4 Les érythrocytoses pures
- absence de cause identifiable
- absence de critères pour une maladie de Vaquez
Il s’agit d’un cadre nosologique un peu flou
- certains patients sont porteurs de Vaquez “au début”
- nombre de ces patients développent des complications thrombotiques, et doivent donc être traités
5) La stratégie des explorations :
Sur le plan clinique
- recherche d'une splénomégalie
- examen clinique complet en particulier cardio pulmonaire
Sur le plan paraclinique (après la NFP et l’exploration isotopique étant réalisée si doute sur valeurs seuils)
- recherche d’une mutation de JAK2
- gazométrie et éventuellement EFR
- myélogramme, biopsie de moelle
- échographie abdominale (rate, rein)
- dosage érythropoïétine : garde un intérêt uniquement en cas de taux très élevés orientant vers une
P. secondaire (néo du rein)
- recherche d'une hémoglobine à affinité anormale
- dosage du 2-3 DPG
6) Critères diagnostic de la Polyglobulie de Vaquez en 2008
Le diagnostic de PV nécessite 2 critères majeurs + 1 mineur ou le premier majeur + 2 mineurs
Critères majeurs :
. augmentation significative de l’hémoglobine ou de l’hématocrite (> 60% chez l’homme ou >
56% chez la femme) ou du volume globulaire (masse sanguine isotopique : VG > 25%
données théoriques pour un sujet de même masse corporelle)
. mutation de JAK2
Critères mineurs :
. biopsie de moelle compatible avec le diagnostic
. EPO sérique basse
. pousse spontanée des colonies érythroblastiques in vitro en l’absence d’EPO
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HYPERPLAQUETTOSE
Chiffres plaquettaires > 600 G/l à au moins deux examens successifs
1) Les hyperplaquettoses primitives
la numération des plaquettes peut dépasser 1000 G/l, et il existe souvent une thrombopathie associée.
Confère le cours sur la thrombocytémie essentielle pour stratégie diagnostique en 2008 (place de JAK2 et
des examens médullaires)
- La thrombocytémie essentielle
- La thrombocytémie des autres syndromes myéloprolifératifs : LMC, Vaquez, spénomégalie myéloïde,
- Thrombocytémie de certains syndromes myélodysplasiques : anémies sidéroblastiques, anémie réfractaire
avec excès de blastes; en particulier la myélodysplasie avec 5q-;
2) Les hyperplaquettoses secondaires : thrombocytoses réactionnelles
très rarement > 1 000 G/l, d’où un risque thrombotique minime
la morphologie et les fonctions plaquettaires sont normales
- Aiguës et éphémères : situation de stress
- régénération médullaire : post hémolyse, post hémorragique, rebond de sortie d’aplasie, exercice
- infection
- polytraumatisme, fractures, intervention chirurgicale
- Après splénectomie
après splénectomie ou en cas d’asplénisme
les chiffres s’élèvent 24 à 48 h après l’intervention et se rapprochent de “la normale” en quelques mois;
certains patients peuvent garder des thrombocytoses modérées plusieurs années
- Chroniques
- sidéropénie : anémie ferriprive
- syndromes inflammatoires chroniques (+++) : connectivites, sarcoïdose, infections chroniques
- tous les cancers : rein, poumon, sein,
- prise de lithium
Le traitement est celui de la cause ... les antiaggrégants peuvent être proposés dans des cas particuliers
DIAGNOSTIC D'UNE POLYNUCLEOSE ET D’UNE MYELEMIE
1) Définitions :
Polynucléose : PNn > 8 G/L chez l’adulte;
Myélémie : Passage dans le sang d'éléments immatures de la lignée granuleuse, myélocytes, promyélocytes
le plus souvent, parfois myéloblastes ou métamyélocytes, peut se voir quel que soit le chiffre des GB,
Peut s'accompagner d'une érythroblastose (érythromyélémie) (qui peut faire diagnostiquer à tort une
hyperleucocytose).
2) Etiologies :
Circonstances physiologiques
- Grossesse : hyperleucocytose avec myélémie très modérée pendant le dernier trimestre
- Nouveau-né : hyperleucocytose (> 15 G/L) transitoire avec parfois myélémie très importante
Réactionnelles
- sortie d'agranulocytose, d'aplasie post-chimiothérapique
- hémorragies, hémolyses aiguës : s'accompagnent d'une érythroblastose (érythromyélémie)
- splénectomie ou asplénie
- traitement par les corticoïdes
- infections avec polynucléose (peut dépasser 50 G/L)
- maladies systémiques : PAN, PR, arthrite chronique juvénile, M. de Still
- néoplasies : métastases médullaires ou syndrome para-néoplasique
- divers : choc, comas, insuffisance rénale...
Les situations de stress extrême , l’effort physique, l’allaitement, diverses affections métaboliques
(acido-cétose, crise de goutte, Mie de Cushing,...) peuvent s’accompagner d’une polynucléose. Il en de
même pour le tabagisme (sans myélémie).
Hémopathies
- LMC
- splénomégalie myéloïde
- autres syndromes myéloprolifératifs plus rare : Vaquez, thombocytémie essentielle,
- autres syndromes myéloprolifératifs exceptionnels : leucémies à éosinophiles,
- M. de Hodgkin et LNH
- la
leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC, avec monocytose sanguine) et la leucémie
myélomonocytaire subaiguë de l’enfant
- Leucémies aiguës
- myélofibroses
Signaler enfin le syndrome de Sweet, dermatose neutrophilique à polynucléaires, qui est un syndrome
paranéoplasique souvent révélateur d’une hémopathie myéloïde.
En pratique,
- devant une polynucléose isolée, penser aux infections et au tabagisme, sinon aller éventuellement
plus loin
- devant une myélémie, évoquer de principe un syndrome myéloprolifératif : bcr-abl, biopsie de moelle
- devant l’association prolongée des deux, rechercher un néoplasme et les autres étiologies.
MYELOFIBROSES
1) Définition :
Fibrose médullaire liée à une augmentation des fibres collagènes et/ou réticuliniques.
2) Diagnostic :
NFP :
anémie normocytaire, normochrome, avec anisocytose, poïkylocytose, schizocytose, hématies en
poire, et érythromyélémie
Myélogramme :
souvent un échec, sang médullaire pauvre
Biopsie de moelle :
densification du réseau de réticuline -- fibrose collagène -- ostéomyélosclérose - La cellularité dépend
de l'étiologie
3) Etiologies :
3.1 myélofibroses “primitives “
- Splénomégalie myéloïde ou myélofibrose primitive pure
- Autres syndromes myéloprolifératifs chroniques (après quelques années d’évolution)
- Myélofibrose aiguë : forme clinique de LA mégacaryocytaire, avec une blastose modérée
3.2 Les myélofibroses secondaires
- Maladies malignes
*LA : surtout LAL
*Hodgkin et Lymphomes
*Syndromes lymphoprolifératifs chroniques (leucémies à tricholeucocytes)
*Syndromes myélodysplasiques : LMMC en particulier
*Métastases médullaires des cancers (sein, poumon, prostate)
*Mastocytose systémiques
- Maladies non malignes (fibrose le plus souvent réticulinique)
*Infections : tuberculose, rickettsiose, infections virales (HIV), infections systémiques fongiques,
histoplasmose
*Maladies osseuses : rachitisme, ostéodystrophie rénale, dysparathyroidies, maladie de Paget
*Maladies systémiques : lupus, sarcoïdose, sclérodermie
*Maladies congénitales : syndrome des plaquettes grises, maladie de Gaucher
*Toxiques : radiations ionisantes, benzène, certains agents de chimiothérapies (melphalan, nitrosurées,
chlorambucil), thorium
DIAGNOSTIC D'UNE SPLÉNOMÉGALIE
1) GÉNÉRALITÉS
Morphologie
La rate normale n'est pas palpable, il y splénomégalie si elle le devient ou si sa taille, appréciée à
l’échographie ou au scanner excède 14 x 12 x 8 cm; le poids habituel est ~ 120-200 gr.
Rôle
- immunologique : phagocytose, production d'anticorps, production d'opsonine
- réservoir : plaquettes (30% stockées), lymphocytes et monocytes
- hématopoïèse : faible pendant la vie foetale, réactivée dans certaines circonstances pathologiques
- destruction des GR vieux ou altérés; stockage du fer
Clinique
- Signes fonctionnels : douleur du flanc, de l'épaule gauche, troubles digestifs voire vésicaux
- Signes cliniques : palpation en décubitus dorsal ou latéral
masse de l'hypocondre gauche, antérieure, au bord crénelé, de grand axe oblique en bas et en
dedans s'abaissant à l'inspiration
- Complications : rupture, infarctus
Imagerie
- Echographie
- Scanner (apprécie l’hétérogénéité)
- Epreuves isotopiques : de valeur inconstante pour apprécier le rôle de la rate
Diagnostic différentiel
- Hypertrophie du lobe gauche hépatique
- Tumeur colique ou gastrique
- Hypertrophie rénale
- Tumeur de la queue du pancréas
- Tumeur surrénalienne gauche
- Kyste du mésentère
Conséquences = HYPERSPLÉNISME
- Hémodilution : dérivation vers la rate d'une fraction élevée du débit cardiaque -- shunt artério-veineux -inflation plasmatique -- index cardiaque élevé -- risque d'insuffisance cardiaque
- Hypertension portale d'apport par accroissement du flux sanguin splénique
- Séquestration splénique : anormale pour les globules rouges et blancs, excessive pour les plaquettes,
avec une hyperdestruction
-- Anémie normochrome normocytaire, d'intensité variable, avec hémolyse
-- Neutropénie : modérée, par margination des PN dans la rate
-- Thrombopénie : modérée par séquestration
2) LES ÉTIOLOGIES DES SPLÉNOMÉGALIES
Maladies infectieuses :
- Bactériennes
*Typhoïde
*Brucellose
*Septicémie et endocardite
* infections à pyogènes
*Tuberculose
*Syphillis secondaire
*Leptospirose
*Borelliose
- Virales
*MNI
*Hépatites
*CMV
*Rubéole
*HIV
- Parasitaires
*Paludisme
*Leishmaniose
*Bilharziose
*Échinococcose
*Trypanosomiase
*Splénomégalie tropicale idiopathique ???
*Toxoplasmose
Maladies hématologiques :
Hémopathies malignes
- Syndromes lympho-prolifératifs
*LLC
*LNH et M. de Hodgkin
*Leucémie à tricholeucocytes
*LAL
*M. de Waldenstrom
- Syndromes myéloprolifératifs
*LMC
*Splénomégalie myéloïde
*Leucémie myélomonocytaire chronique
*Polyglobulie, thrombocytémie essentielle, syndrome hyperéosinophilique
*LAM
Hémolyse
- immunologique : AHAI, Allo anticorps
- mécanique : microangiopathies, valves cardiaques
- constitutionnelles : hémoglobinopathies (thalassémie, drépanocytose), M. de Minkowski-Chauffard, déficit
en G6-PD
Hypertension portale :
Accompagnée d'une circulation collatérale, ascite, varices oesophagiennes
- Lésion pré-hépatique : obstacle sur la veine splénique ou porte, d’origine intrinsèque ou extrinsèque.
- Lésion intra-hépatique : hépatopathies (cirrhose, hémochromatose, maladie de Wilson, MVO, etc..).
- Lésion post-hépatique : syndrome de Budd-Chiari, insuffisance cardiaque droite, péricardite constrictive.
Splénomégalie de surcharge
- Maladie de Gaucher : déficit en glucocérébrosidase (enzyme des cellules réticulo-endothéliales)avec
accumulation de glucocérébroside dans les macrophages, de transmission autosomique récessive.
L'évolution est compatible avec une durée de vie normale
Clinique : splénomégalie progressive, hépatomégalie, lésions osseuses, pigmentation jaune citron des
téguments
Myélogramme : cellules de Gaucher caractéristiques, mise en évidence du déficit enzymatique dans les
globules blancs et les fibroblastes
Traitement : splénectomie à faire le plus tard possible en raison du risque d'accentuation des douleurs
osseuses - thérapeutique substitutive avec enzyme purifiée - greffe de moelle osseuse dans les formes
invalidantes (rares)
- Maladie de Niemann-Pick : déficit en sphingo-myélinase avec accumulation de sphingomyéline et de
cholestérol dans les macrophages de la rate, du poumon, du SNC, du tube digestif, de transmission
héréditaire autosomique récessive (juifs ashkénases)
Maladie grave - Traitement : allogreffe de moelle osseuse et splénectomie
- Amylose
- Autres maladies de surcharge
Maladie des histiocytes bleus, Hyperlipoprotéinémie familiale de type 1, hémochromatose, maladie de Wilson,
Tangier, gangliosidose
Splénomégalie des maladies inflammatoires :
- Syndrome de Felty
- Lupus
- Maladie sérique
- GVH
- Maladie périodique
- Sarcoïdose
- maladie de Still
- périartérite noueuse
- ...
Tumeurs primitives de la rate :
(Ne s’accompagnent pas nécessairement de splénomégalie)
- Tumeurs bénignes les plus fréquentes : kystes, hamartome, abcès, hématome, K hydatiques, (séquelles
d’infarctus)
- Tumeurs malignes : angiosarcome, fibrosarcome, métastase
3) CONDUITE A TENIR
- origine ethnique, lieux de séjour
- fièvre, adénopathies, hépatomégalie, hypertension portale
- NFP, bilan hépatique
- Bilan inflammatoire et infectieux
- échographie abdominale, echo-doppler, TDM
- fibroscopie oesogastrique
- bilan médullaire
- splénectomie diagnostique ?
- la splénomégalie idiopathique tropicale ou non existe-t-elle ?
4) INDICATIONS ET CONSÉQUENCES DE LA SPLÉNECTOMIE
Indications :
A visée diagnostique : quand les examens complémentaires n'ont pas permis de conclure. Dans 40% des
cas il s'agit d'un LNH
A visée thérapeutique :
Rupture splénique
Hypersplénisme sévère
Anémie hémolytique et purpura thrombopénique idiopathique résistant aux corticoïdes,...
Conséquences :
Conséquences hématologiques :
- hyperleucocytose : se normalise en un mois, mais persistance d’une hyperlymphocytose réactionnelle
- hyperplaquettose maximale à J15 : se stabilise au bout de trois mois
- anomalies qualitatives des GR : présence de corps de Jolly, augmentation des sidérocytes
Conséquences infectieuses : sensibilité anormale à certains germes, pneumocoques, méningocoques,
hemophilius surtout, streptocoques, staphylocoques et entérobactéries.
Le tableau est souvent celui d'une septicémie avec CIVD
-- vaccination anti pneumococcique (pneumovax), avant la splénectomie +++
-- pénicillothérapie pendant plusieurs années : discutée en raison de la difficulté de compliance et du risque
de résistance, reste conseillée chez l’enfant.
DIAGNOSTIC D'UNE HYPEREOSINOPHILIE
1) DÉFINITION
Nombre absolu de PNE > 0,5 G/l sur plusieurs examens successifs
modérée : 0,5-1 G/l
élevée : 1-2,5 G/l
massive : > 2,5 G/l
2) PHYSIOPATHOLOGIE
Rôle du PNE : impliqué dans les mécanismes d'hypersensibilité immédiate, et rôle dans la défense contre les
parasites
Conséquences de l'HE : toute HE élevée et durable peut être la cause de lésions viscérales ( coeur,
poumon, SNC) du fait du contenu de l’éosinophile en protéine basique majeure ou de la libération d’autres
substances.
3) ETIOLOGIES
Parasitaires :
cause la plus fréquente dans le monde
essentiellement les helminthiases - cf tableau ci joint
l'hyperéosinophilie varie selon trois facteurs :
- le temps : cf courbe de Lavier
- le parasite : d'autant plus importante que le contact tissulaire est marqué, qu'il existe une autoinfestation,
que le parasite n'est pas adapté à l'hôte (larva migrans)
- l'hôte : d'autant plus importante qu'il existe une infection intercurrente, un traitement par corticoïdes, dans
les premiers jours d'un traitement antiparasitaire et un terrain sous jacent immunodéprimé
Allergie :
cause la plus fréquente en Europe:
- Asthme et équivalents
- allergies cutanées : urticaire, eczéma, toxidermies,...
- médicamenteuses : antibiotiques, amphotéricine B,...
Dermatoses :
- Maladies bulleuses
- Psoriasis, dermatites herpétiformes, érythèmes polymorphes
- Prurit chronique
Hémopathies :
- Maladie de Hodgkin
- LMC
- parfois : LAL, LNH T
- Leucémie à éosinophiles (exceptionnelle)
- Autres : récupération d'agranulocytose, splénectomie, A. de Biermer, drépanocytose, GVH...
Néoplasies :
L'hyperéosinophilie témoigne de cancers métastasés ou nécrosés
Tube digestif, poumon, sein, utérus, rein, foie...
Maladies systémiques :
- Périartérite noueuse
- Syndrome de Churg-Strauss
- Fasciites à éosinophiles ou syndrome de Shulman
- Autres : polyarthrite rhumatoïde, lupus, sarcoïdose, sclérodermie
Maladies digestives et hepatobiliaires :
- Entéropathies chroniques : rectocolique hémorragique, maladie de Cröhn
- Cholangite sclérosante primitive
Toxiques :
- Radiations ionisantes
- Intoxication par le cuivre, phosphore, sulfate de carbone, benzène, vapeurs de mercure
Maladies infectieuses : rare
- Maladies bactériennes : BK, scarlatine
- Mononucléose infectieuse, aspergillus
Poumon éosinophilique :
en fait pratiquement toutes les causes d’éosinophilies peuvent donner ce tableau :
Altération plus ou moins nette de l’état général, infiltrats labiles des poumons et évolution chronique
- Syndrome hyperéosinophilique et les syndromes myéloprolifératif à éosinophiles :
- hyperéosinophilie > 1,5 G/l pendant au moins dix mois
- causes inconnues mais le spectre de ce diagnostic va de la maladie “immunologique” à la “leucémie à
éosinophiles”
- Touche les hommes d'environ 40 ans
*Clinique : altération de l'état général, signes cutanés (rashs, angio-oedèmes),signes liés à l'atteinte
spécifiques d'organes (coeur, rein, SNC, poumon), hépato splénomégalie
*NFP : hyperéosinophilie > 10 G/l dans plus de 80% des cas, anémie fréquente, plaquettes variables
*Myélogramme et biopsie de moelle : hyperplasie myéloïde et excès d'éosinophiles
*Caryotype anormal dans 50% des cas
*Autres : augmentation de la vitamine B12, de l'acide urique, diminution des PAL
*Évolution vers la mort en raison des atteintes viscérales, cardiaques en particulier
*Traitement : abstention en cas de formes pauci-symptomatique
corticothérapie, Hydréa dans les formes sévères
4) CONDUITE A TENIR
INTERROGATOIRE
- age, antécédents, néoplasmes
- séjours en région d'endémie
- allergies connues
- prise médicamenteuse
- évolution dans le temps de l'hyperéosinophilie
EXAMEN CLINIQUE COMPLET
- peau
- syndrome tumoral
EXAMENS PARACLINIQUES COMPLETS
- d’abord NFP, VS, biologie hépatique, radio du poumon,
- puis
- Examen parasitologique des selles à répéter
- sérologies parasitaires
- dosage des IgE
- ECG
- autres examens selon l'orientation étiologique : scanner thoraco- abdominal, et bilan médullaire
CECI PERMET DE CARACTÉRISER :
l’atopie,
la plupart des parasitoses
les maladies de système
les néoplasmes
les allergies médicamenteuses
Sinon, il faut envisager le recours au spécialiste, interniste, pneumologue ou hématologiste, en
fonction des signes éventuels d’orientation