Akkreditierungsantrag - Apothekerkammer Westfalen

Apothekerkammer Westfalen-Lippe
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Abteilung Aus- und Fortbildung / Arzneimitteltherapiesicherheit
Bismarckallee 25 * 48151 Münster * Telefon: 0251 - 5200575 * Fax: 0251 - 5200569
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Antrag
auf Akkreditierung einer Fortbildungsveranstaltung im Rahmen
des Fortbildungszertifikates durch die Apothekerkammer Westfalen-Lippe
Posteingang bei der Geschäftsstelle der Apothekerkammer Westfalen-Lippe
mindestens 4 Wochen vor Beginn der ersten Veranstaltung
Veranstalter:
Name/Firma, Straße, PLZ, Ort
Ansprechpartner/in:
Name, Telefonnummer, E-Mail
Veranstaltungsthema:
Bitte Programm bzw. Einladung beilegen
Termin/e und Ort/e im Kammergebiet Westfalen-Lippe:
Bei mehrtägigen Veranstaltungen bitte jeden Tag angeben
(1) Seminar, Workshop, Praktikum,
wissenschaftliche Exkursion
Art der Veranstaltung:
Kategorie
(2) Kongress
(3) Vortrag
Veranstaltungsdauer – ohne Pausen:
Anzahl der
(in Fortbildungseinheiten)
Eine Fortbildungseinheit entspricht 45 Minuten
Fortbildungseinheiten: ________________
Beginn und Ende der Veranstaltung:
Bei mehrtägigen Veranstaltungen bitte
jeden Tag angeben!
Bitte geben Sie auch die Pausenzeiten an!
Stand: November 2015
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Apothekerkammer Westfalen-Lippe
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Abteilung Aus- und Fortbildung / Arzneimitteltherapiesicherheit
Bismarckallee 25 * 48151 Münster * Telefon: 0251 - 5200575 * Fax: 0251 - 5200569
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Apotheker/innen
Zielgruppe bzw. Teilnehmerkreis:
Ärzte/innen
Pharmazeuten/-innen im Praktikum
PTA
PKA
Sonstige: ______________________
Teilnahmegebühr:
kostenlos
Gebühr (inkl. MwSt.) ________________ €
Wird eine Lernerfolgskontrolle
durchgeführt?
Bitte Lernerfolgskontrollbögen beifügen
Liegt bereits die Anerkennung bzw.
Ablehnung einer anderen Apothekeroder Ärztekammer für diese Veranstaltung vor?
ja
nein
Anerkennung erteilt am:
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Vergebene Punktezahl:
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(durch welche Apotheker- oder
Ärztekammer)
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Anerkennung abgelehnt am:
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(durch welche Apotheker- oder
Ärztekammer)
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Stand: November 2015
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Abteilung Aus- und Fortbildung / Arzneimitteltherapiesicherheit
Bismarckallee 25 * 48151 Münster * Telefon: 0251 - 5200575 * Fax: 0251 - 5200569
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Für die vorgenannte Veranstaltung wird die Anerkennung als eine auf das freiwillige Fortbildungszertifikat der Apothekerkammer Westfalen-Lippe anrechenbare
Fortbildung beantragt.
Hiermit wird bestätigt, dass die Inhalte der apothekerlichen Fortbildung unabhängig von werbenden Interessen Dritter sind und qualitätssichernden Anforderungen an Fortbildungsveranstaltungen (z. B. den Leitsätzen und Empfehlungen der
Bundesapothekerkammer zur apothekerlichen Fortbildung) entsprechen: Die
Sponsorentätigkeit beeinflusst nicht Form und Inhalt der Fortbildungsmaßnahme.
Objektive Produktinformationen nach wissenschaftlichen Kriterien, zum Beispiel
durch die pharmazeutische Industrie, sind zulässig.
Das Führen von Teilnehmerlisten und das Aushändigen von Teilnahmebescheinigungen (Bitte Blanko-Teilnahmebescheinigung diesem Antrag beilegen) mit der Angabe der Fortbildungspunkte, der Kategorie und der Apothekerkammer Westfalen-Lippe als Akkreditierer ist Pflicht. Ferner muss die Apothekerkammer Westfalen-Lippe eine Kopie der Teilnehmerliste innerhalb
von 4 Wochen nach der Veranstaltung erhalten.
Verwaltungsgebühr
Der Antrag auf Akkreditierung ist gebührenpflichtig. Die Verwaltungsgebühr beträgt 50,00 Euro. Die Höhe der Gebühr ist durch die Gebührenordnung der Apothekerkammer Westfalen-Lippe vom 7. Dezember 1994 festgelegt. Bei nicht fristgerecht eingegangenen Akkreditierungsanträgen (mindestens 4 Wochen vor der
Veranstaltung) wird gemäß der Änderung der Gebührenordnung vom 26. Mai
2010 eine Bearbeitungsgebühr von 75,00 Euro erhoben. Sie wird fällig mit Erhalt
der Akkreditierung/Ablehnung. In unserem Bescheid finden Sie die Zahlungsmodalitäten.
Stand: November 2015
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Bitte senden die Rechnung an:
den Veranstalter
die folgende Rechnungsanschrift:
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Die von der Apothekerkammer Westfalen-Lippe akkreditierten Fortbildungsveranstaltungen können auf der Website www.akwl.de im öffentlichen Bereich
veröffentlicht werden.
Hiermit sind wir
einverstanden.
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Ort / Datum
Stand: November 2015
nicht einverstanden.
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Unterschrift / Stempel
Seite 4