UNSERE KRANKENVERSICHERUNGEN B V A OÖ-GKK

UNSERE
KRANKENVERSICHERUNGEN
BVA
OÖ-GKK
REDAKTION:
Mag. Florian Auer (BRG Steyr)
Referent für Sozialversicherungen
Tel.: 07252/72255/12; FAX /5
Landesleitung AHS-OÖ
in der GÖD
www.goed-ooe.at
Service/Broschüren&Links/Broschüren
oder Landesleitungen/AHS-Lehrer/Beiträge
[email protected]
Stand: Jänner 2011
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UNSERE KRANKENVERSICHERUNGEN
IM VERGLEICH
Alle pragmatisierten (provisorisch oder definitiv ernannten) öffentlich Bediensteten des Aktivund Ruhestandes und alle ab 1.1.1999 in den öffentlichen Dienst aufgenommenen Vertragsbediensteten (siehe Anhang) sind bei der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter (=BVA)
verpflichtend krankenversichert (B-KUVG).
Im Gegensatz dazu sind Vertragsbedienstete, die vor dem 1.1.1999 in den öffentlichen Dienst
aufgenommen wurden bei der jeweiligen Gebietskrankenkasse (=GKK) pflichtversichert (ASVG).
ADRESSEN:
Seite 2
OÖ-GKK
Gruberstr. 77
4021 LINZ
Postfach 61
Tel.: 05/7807
www.ooegkk.at
(mit vielen Informationen ....)
BVA
Hessenplatz 5
4010 LINZ
Postfach 312
Tel.: 050405 (FAX: 050405/24900)
www.bva.at
Service-Tel: 050405 (ohne Vorwahl-österreichweit zum Ortstarif)
INHALTSVERZEICHNIS
Beiträge zur Krankenversicherung.………………….…………………………………………………………………Seite 4
Beitragspflichtige Mitversicherung.………………………………………………………………………………….....Seite 5
Behandlungsbeitrag.……………………………………………………………………………………………………..Seite 8
Leistungen der Krankenversicherungsanstalten..……………………………………………………………………Seite 9
Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit.…………………………………………………………………………………...Seite 10
Arztwahl.……….......………………………………………………….……………………………………………...….Seite 13
E-Card.……………………………………………………………………………………………………………………Seite 16
Anstaltspflege.…………………………………………………………………………………………………………...Seite 19
Fahrt-, Reise-, Transportkosten.……………………………………………………………………………………….Seite 23
Hauskrankenpflege……………………………………………………………………………………………………...Seite 25
Heilbehelfe und Hilfsmittel.……………………………………………………………………………………………..Seite 26
Heilmittel (Medikamente)……………………………………………………………………………………………….Seite 28
Mutterschaft……………………………………………………………………………………………………………...Seite 31
Vorsorge (Gesunden) untersuchung………………………………………………………………………………….Seite 33
Kinderbetreuungsgeld…………………………………………………………………………………………………..Seite 34
Zahnbehandlung und Zahnersatz……………………………………………………………………………………..Seite 38
Freiwillige Leistungen…………………………………………………………………………………………………...Seite 41
Gesundheitsfestigende Maßnahmen………………………………………………………………………………….Seite 41
Maßnahmen zur Krankheitsverhütung………………………………………………………………………………..Seite 45
Anmerkungen (BVA und GKK versichert)…………………………………………………………………………….Seite 46
Vertragslehrer bei der BVA (ab 1.1.1999)…………………………………………………………………………….Seite 47
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BEITRÄGE ZUR KRANKENVERSICHERUNG
Beitragsgrundlage
Beitragshöhe (Dienstnehmer) in %
Monatliche Höchstbeitragsgrundlage
Jährliche Höchstbeitragsgrundlage für Sonderzahlungen
Mehrdienstleistungen
Unterrichtspraktikanten
OÖ-GKK
VERTRAGSLEHRER
BVA
PRAGMATISCHE LEHRER
VERTRAGSLEHRER ab 1.1.99
Bruttomonatsbezug plus
Kinderzulage
3,82%
Euro 4200
Bruttomonatsbezug plus
Kinderzulage
4,10%
Euro 4200
Euro 8400
Euro 8400
3,82%
Pragmatische Lehrer: beitragsfrei
Vertragslehrer: 4,10%
3,87%
Beiträge des Dienstgebers zur Krankenversicherung:
Sind nicht auf dem Gehaltszettel ausgewiesen und sind in Prozent der Beitragsgrundlage angegeben.
Beitrag für Vertragslehrer: 3,83 %
Dienstgeberbeitrag für Unterrichtspraktikanten: 3,78 %
Beitrag für pragmatisierte Lehrer: 3,55 %
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BEITRAGSPFLICHTIGE MITVERSICHERUNG ab 1.1.2001
OÖ-GKK
BVA
Wie BVA
Der Zusatzbeitrag für Angehörige ist ab 1.1.2001 zu
zahlen:
DER ZUSATZBEITRAG FÜR ANGEHÖRIGE BLEIBT
1. Für Ehegatten (nur BVA: auch geschiedene
NICHT DEM KRANKENVERSICHERUNGSTRÄGER,
Ehegatten),
SONDERN FLIEßT ÜBER DEN WEG DER
2. für Lebensgefährten,
3. für Angehörige aus dem Kreis der Eltern, Wahl-, StiefKRANKENANSTALTENFINANZIERUNG IN DAS
und Pflegeeltern, der Kinder, Wahl-, Stief- und
BUNDESBUDGET !!!
Pflegekinder, der Enkel oder der Geschwister des
Versicherten, die als haushaltsführende Angehörige
Die betroffenen Versicherten brauchen vorerst keine
Aktivitäten setzen, denn sie werden falls notwendig vom gelten (§ 123 Abs. 7, 7a und 8 ASVG bzw. § 56(6) BKUVG)
zuständigen Krankenversicherungsträger kontaktiert.
für die Dauer ihrer Mitversicherung.
Der Zusatzbeitrag ist nicht zu bezahlen:
1. Für mitversicherte Kinder, Wahl-, Stief- und
Pflegekinder bzw. Enkel der/des Versicherten.
2. Für die in Punkt 1 bis 3 oben angeführten Personen,
wenn folgende Voraussetzungen zutreffen:
• der mitversicherte Angehörige widmet sich aktuell der
Erziehung eines oder mehrerer im gemeinsamen
Haushalt lebender Kinder. Hiefür ist die
Hausgemeinschaft mit dem Kind ausreichend, auch
wenn daneben eine Beschäftigung ausgeübt wird.
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• Der mitversicherte Angehörige hat sich in der
Vergangenheit der Erziehung eines oder mehrerer im
gemeinsamen Haushalt lebender Kinder zumindest 4
Jahre hindurch gewidmet. Hiefür war die
Hausgemeinschaft mit dem Kind ausreichend, auch
wenn daneben eine Beschäftigung ausgeübt wurde.
Der Erziehung „gewidmet hat“ bedeutet, dass sich
der Ehegatte (Lebensgefährte) bzw. Angehörige
sowie Kinder (vor Vollendung des 18. Lebensjahres) zumindest 4 Jahre im gemeinsamen
Haushalt aufgehalten haben; es ist nicht
erforderlich, dass der Ehegatte (Lebensgefährte)
bzw. der Angehörige tatsächlich den Haushalt
geführt hat. Eine Erwerbstätigkeit daneben ist
zulässig.
• Der mitversicherte Angehörige erhält Pflegegeld
zumindest in der Höhe der Stufe 3.
• Der mitversicherte Angehörige pflegt den
Versicherten, der zumindest Pflegegeld in der Höhe
der Stufe 3 erhält.
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3. Bei Vorliegen einer sozialen Schutzbedürftigkeit nach
Richtlinien des Hauptverbandes. Dies ist vor allem dann
der Fall, wenn das monatliche Nettoeinkommen des
Versicherten den Ausgleichszulagenrichtsatz für
Ehepaare (Euro 1189,56 für 2011) nicht übersteigt.
4. Während des Bezuges von Krankengeld,
Wochengeld, Karenzgeld, Arbeitslosengeld,
Notstandshilfe, Präsenzdienst oder Zivildienst.
Beitragsvorschreibung:
Der Zusatzbeitrag wird dem Versicherten vom
Krankenversicherungsträger vorgeschrieben und
eingehoben. Der Versicherte und nicht der Angehörige
hat diesen auf seine Gefahr und Kosten selbst
einzuzahlen. Der Zusatzbeitrag beträgt 3,4% von der
Beitragsgrundlage (Pension, sonstiges Einkommen) des
Versicherten.
• Bei Versicherten aufgrund einer Beschäftigung wird
als Beitragsgrundlage das
sozialversicherungspflichtige Erwerbseinkommen
(inklusive Sonderzahlungen) herangezogen.
Im Falle einer Mehrfachversicherung ist der
Zusatzbeitrag aus jedem einzelnen
Beschäftigungsverhältnis zu zahlen.
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BEHANDLUNGSBEITRAG
OÖ-GKK
BVA
Kein Behandlungsbeitrag bei Inanspruchnahme eines
Arztes für Allgemeinmedizin oder Facharztes, der
vertraglich mit der GKK gebunden ist. Bei der
Anstaltspflege eines mitversicherten Angehörigen ist für
maximal vier Wochen pro Kalenderjahr ein gesetzlich
festgelegter Kostenbeitrag zu leisten (entfällt bei
Anstaltspflege zu Organspenden und bei Anstaltspflege,
die aus dem Versicherungsfall der Mutterschaft geleistet
wird).
Kostenbeteiligungen der Versicherten bei der Versorgung mit Heilbehelfen und Hilfsmitteln (Brillen,
Schuheinlagen, Prothesen usw.), sowie beim unentbehrlichen Zahnersatz und bei Kieferregulierungen.
Für einen Teil der ärztlichen Leistungen sowie für
Zahnbehandlung und Zahnersatz ist aufgrund der
gesetzlichen Bestimmungen die Einhebung eines
Behandlungsbeitrages in der Höhe von 20% des
jeweiligen Vertragstarifes vorgesehen. Wird mittels eines
Erlagscheines oder Abbuchungsauftrages eingehoben.
Der Behandlungsbeitrag kann aus sozialen Gründen
vom Landesstellenausschuss nachgesehen werden
(Antrag).
E-card Gebühr: Euro 10,00 pro Kalenderjahr
Keine E-card Gebühr für BVA-Versicherte.
Zuzahlung des Versicherten/Angehörigen bei
• Zahnersatz (Kunststoff-/Metallgerüstprothesen): 20%
• Kieferorthopädischen Behandlungen: 20%
Kein Behandlungsbeitrag bei Vorsorgeuntersuchungen
Zuzahlung des Versicherten/Angehörigen bei
bzw. bei Mutter-Kind-Pass Untersuchungen (sind
• Zahnersatz (Kunststoff-/Metallgerüstprothesen): 25% Vorsorgemaßnahmen), für Kinder unter 18 Jahren
• Kieferorthopädischen Behandlungen: 50%
(ausgenommen kieferorthopädische Behandlungen),
Ergotherapie, klinisch-psychologische Diagnostik und
anzeigepflichtige übertragbare Krankheiten.
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LEISTUNGEN DER KRANKENVERSICHERUNGSANSTALTEN
PFLICHTLEISTUNGEN:
Es besteht ein Anspruch auf Erbringung von Pflichtleistungen, der auch gerichtlich (Arbeits- und Sozialgericht)
durchgesetzt werden kann („Rechtsanspruch“); das Ausmaß kann allerdings durch Gesetz und Satzung beschränkt
werden.
Solche Pflichtleistungen sind: Vorsorge(Gesunden)untersuchungen, Arzthilfe, Ergotherapie, Physikotherapie,
Logopädie, Diagnostik durch klinische Psychologen, Psychotherapie, Zahnbehandlung und Zahnersatz, Heilmittel,
Heilbehelfe und Hilfsmittel, Anstaltspflege oder medizinische Hauskrankenpflege, Mutterschaftsleistungen und
Rehabilitation.
FREIWILLIGE LEISTUNGEN:
Auf freiwillige Leistungen der Krankenversicherungsträger besteht kein Rechtsanspruch. Es handelt sich dabei um
„Ermessensleistungen“, vor allem um Maßnahmen zur Festigung der Gesundheit.
Solche freiwillige Leistungen sind: Erweiterte Heilbehandlung, Land- und Erholungsaufenthalte, Aufenthalte in
Kurorten und Kuranstalten, Unterbringung in Genesungs- und Erholungsheimen, Reise- und Transportkosten,
Krankheitsverhütung.
HINWEIS: Diese „freiwilligen“ Leistungen der Krankenversicherungsträger bedürfen ausnahmslos der
vorherigen Zustimmung (ausgenommen Reise- und Transportkosten) !
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ARBEITSUNFÄHIGKEIT DURCH KRANKHEIT
OÖ-GKK
BVA
Beginn und Ende der Arbeitsunfähigkeit werden für
Versicherte durch den Vertragsarzt für Allgemeinmedizin
bzw. Vertragsfacharzt gemeldet. Diese Meldung erfolgt
direkt an die GKK bzw. an den Dienstgeber durch den
Versicherten selbst. Die Arbeitsfähigkeit („Gesundmeldung“) ist der GKK bekanntzugeben (Selbstabmeldung
vom Krankenstand oder Gesundmeldung durch den
behandelnden Arzt) oder wird vom Chefarzt der GKK
festgelegt.
Bei der Meldung der Arbeitsunfähigkeit darf der
Vertragsarzt ausnahmsweise (z.B. wegen Nichterreichbarkeit eines Arztes) den Beginn des Krankenstandes
um einen Tag rückdatieren.
Pragmatisierte Lehrer:
Krankenstände bis zu drei Tagen bedürfen keiner
ärztlichen Bestätigung. Dauert der Krankenstand länger
als drei Tage oder wenn der Dienstgeber es verlangt, so
ist eine Bestätigung eines Arztes vorzulegen.
Wird der Versicherte von einem Wahlarzt behandelt und
bescheinigt dieser die Arbeitsunfähigkeit des
Versicherten, so hat dies der Versicherte sofort der GKK
binnen drei Tagen zu melden (Vorlage der ärztlichen
Bescheinigung des Wahlarztes). Die Feststellung der
Arbeitsunfähigkeit obliegt dem von der Kasse hiezu
bestimmten Arzt (z.B. Chefarzt der GKK).
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Bei einem Krankenstand bis zu sechs Monaten werden
die Bezüge voll ausbezahlt. Dauert der Krankenstand
länger, so wird der Monatsbezug auf 80% gekürzt. Tritt
innerhalb von sechs Monaten nach Wiederantritt des
Dienstes abermals eine Dienstverhinderung durch
Krankheit/Unfall ein, so gilt sie als Fortsetzung der
früheren Dienstverhinderung (Sechsmonatsfrist).
Es besteht auch die Möglichkeit krankheitshalber
(höchstens aber zwei Jahre lang durchgehend), bei
Erhalt von 75% der Bezüge, eine halbe Lehrverpflichtung
zu beantragen. Ist dies aber länger als zwei Jahre
notwendig, so wird der Übergang in den Ruhestand
eingeleitet.
Krankenstände bis zu drei Tagen können vom
Vertragslehrer (ab 1.1.1999):
Dienstgeber ohne ärztliche Krankmeldung anerkannt
werden (betriebl. Vereinbarung). Zur Anerkennung durch 1) Ein Vertragslehrer hat sich Beginn, Ursache, (vorausdie GKK ist jedoch eine Krankmeldung erforderlich.
sichtliches) Ende bzw. Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit
unverzüglich von einem Arzt bestätigen zu lassen Ein
Vertragsarzt der BVA leitet die von ihm ausgestellte
Bestätigung (Formular der BVA) an die BVA weiter.
Das KRANKENGELD ist eine als Ausgleich und Ersatz
für den krankheitsbedingten Verdienstentgang gedachte Die Übermittlung einer Bestätigung eines Wahlarztes an
Leistung. Es wird bis zur Dauer von 26 Wochen gewährt die BVA obliegt dem Vertragslehrer.
und beträgt ab dem 4.Tag der Arbeitsunfähigkeit 50%
des beitragspflichtigen Arbeitsverdienstes vor dem
Endet die Arbeitsunfähigkeit vor dem ärztlich bestätigten
Krankenstand. Ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit
voraussichtlichen Tag, ist eine Bestätigung über den
erhöht sich das Krankengeld auf 60% (gebührende
tatsächlichen Zeitpunkt nicht erforderlich; der
Sonderzahlungen - 13./14.Monatsgehalt - werden mit
Vertragslehrer hat diesfalls das tatsächliche Ende der
einem prozentuellen Zuschlag berücksichtigt).
Arbeitsunfähigkeit der BVA zu melden (Meldung auch
Alleinerzieher/innen gebührt ab dem 43.Tag der Arbeits- telefonisch möglich).
unfähigkeit unter bestimmten Voraussetzungen ein 10%ger Zuschlag zum Krankengeld.
(2) Bei einem Aufenthalt in einer Krankenanstalt kann
Waren Sie innerhalb der letzten 12 Monate vor Eintritt
der Vertragslehrer anstelle einer ärztlichen
des Versicherungsfalles 6 Monate versichert, so gebührt Krankmeldung eine Aufenthaltsbestätigung der
Krankengeld bis zur Höchstdauer von 52 Wochen (unter Krankenanstalt vorlegen. Ist er nach der Entlassung aus
bestimmten Voraussetzungen höchstens bis zu 78
der Krankenanstalt noch nicht arbeitsfähig, benötigt er
Wochen), längstens aber bis zum Tag, an dem die
eine ärztliche Bestätigung gemäß (1).
Zuerkennung einer Pension ausgesprochen wird.
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Das KRANKENGELD GEBÜHRT NICHT, solange ein
arbeitsrechtlicher Anspruch auf Lohnfortzahlung
gegenüber dem Dienstgeber besteht (§24 des Vertragsbedienstetengesetzes - Ansprüche bei Dienstverhinderung) bzw. wenn die Arbeitsunfähigkeit
unmittelbare Folge von Trunkenheit, des Mißbrauches
von Suchtgiften oder einer schuldhaften Beteiligung an
einem Raufhandel ist.
Krankengeldbeträge über Euro 20 pro Tag werden
vorläufig mit 22% versteuert. Die Steuer wird von der
Gebietskrankenkasse direkt an das Finanzamt
abgeführt. Eine endgültige Besteuerung erfolgt im Zuge
des Jahresausgleiches.
Mit einem stationären Krankenhausaufenthalt ist ein
Krankenstand verbunden. Bei Fortbestand der
Arbeitsunfähigkeit nach der Entlassung aus dem
Krankenhaus ist keine neuerliche Krankmeldung durch
den behandelnden Arzt erforderlich. („Gesundmeldung“
siehe 1.Absatz).
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Höhe des KRANKENGELDES – siehe OÖ-GKK
(Bemessungsgrundlage):
Der Vertragslehrer hat der BVA für die Berechnung des
Krankengeldes eine Bestätigung des Dienstgebers über
die Höhe und die Dauer seiner Entgeltansprüche vor und
während der Arbeitsunfähigkeit vorzulegen.
ARZTWAHL
OÖ-GKK
BVA
Die ärztliche Hilfe wird gewährt durch
- Vertragsärzte,
- eigene Einrichtungen der Kasse (Ambulatorien),
- Vertragseinrichtungen der Kasse,
- Wahlärzte und Wahleinrichtungen.
Die ärztliche Hilfe wird insbesondere durch Vertragsärzte
(Ärzte für Allgemeinmedizin und Fachärzte), aber auch
durch andere Vertragseinrichtungen, wie z.B.
Krankenanstalten - Ambulanzen, erbracht.
Der ärztlichen Hilfe gleichgestellt ist eine auf Grund
ärztlicher Verordnung erforderliche Behandlung durch
berechtigte
- freiberufl. tätige (Vertrags)Logopäden, Physikotherapeuten und Ergotherapeuten;
- freiberufl. tätige (Vertrags)Psychotherapeuten
bzw. selbständig tätigen klinischen Psychologen..
Wie OÖ-GKK
Bei Inanspruchnahme von WAHLÄRZTEN (Wahleinrichtungen) werden die Kosten im Rahmen der
Bestimmungen für Kostenersatz erstattet.
In Erkrankungsfällen haben Anspruchsberechtigte
grundsätzlich die Wahl des Arztes ihres Vertrauens.
Nach dem Prinzip der freien Arztwahl können
Anspruchsberechtigte die Sachleistungen entweder auf
Rechnung der BVA zu den vertraglichen Bedingungen in
Vertragseinrichtungen oder auf eigene Rechnung in
Nichtvertragseinrichtungen in Anspruch nehmen.
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Hat der Versicherte die Kosten der wahlärztlichen Hilfe
gezahlt, so gebührt nach Maßgabe der folgenden
Satzungsbestimmungen und Bestimmungen der
Krankenordnung ein Kostenersatz, wenn
- er die saldierte, vom Wahlarzt korrekt ausgestellte
und saldierte (Zahlungsnachweis) Honorarrechnung
im ORIGINAL eingereicht hat;
- nicht in demselben Kalendervierteljahr ein Arzt für
Allgemeinmedizin als Wahlarzt und ein Arzt für
Allgemeinmedizin als Vertragsarzt (dasselbe gilt bei
Fachärzten) in Anspruch genommen wurde;
- der durch die Kasse bestimmte Arzt die Durchführung einer Untersuchung oder Behandlung
in jenen Fällen vorher genehmigt hat, in denen
dies auch für die vertragsärztliche Hilfe vorgesehen ist (dasselbe gilt bei Fachärzten).
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KOSTENERSATZ bei Inanspruchnahme eines
WAHLARZTZES (WAHLFACHARZTES bzw.
(WAHLEINRICHTUNG):
Wahlarzt: Die Kosten für eine Ordination werden
mit 80 % der vertraglich vereinbarten Tarife erstattet.
Wahleinrichtung: Die Kosten werden mit 80% der
vertraglich vereinbarten Tarife erstattet.
Als Wahleinrichtung gilt auch die Ambulanz einer
Krankenanstalt, mit der keine vertragliche Vereinbarung
über ambulante Leistungen besteht.
Bei Inanspruchnahme einer Nichtvertragseinrichtung
(z.B. Wahlarzt) gebührt dem Anspruchsberechtigten der
ERSATZ DER KOSTEN in der Höhe jenes Betrages,
den die BVA bei Inanspruchnahme eines
entsprechenden Vertragspartners hätte aufwenden
müssen.
Die Honorarnote (im ORIGINAL) der Nichtvertragseinrichtung, sowie die Zahlungsbestätigung sind der BVA
direkt vorzulegen - die Kostenerstattung erfolgt nach
vorher genannten Bedingungen und entsprechender
Einrechnung des Behandlungsbeitrages.
Um einen Kostenersatz für besondere Behandlungs- Wie OÖ-GKK
und Untersuchungsmethoden zu erhalten, ist vor
Vor Behandlungsbeginn unbedingt Kontakt mit BVA
Behandlungsbeginn Kontakt mit der GKK aufzunehmen. aufnehmen (z.B. Kernspintographie ist jedenfalls
vorbewilligungspflichtig).
Beispiele für solche Behandlungs- und Untersuchungsmethoden: Untersuchungen mit dem
Kernspintomographen, operative Maßnahmen zur
Gewichtsreduktion, Schwangerschaftsabbrüche,
kosmetische Behandlungen (plastische Operationen)
oder geplante Behandlungen im Ausland.
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Wie OÖ-GKK
GRUNDSATZ bei Inanspruchnahme eines WAHL
(FACH)ARZTES:
Vor Inanspruchnahme die Sachlage abklären (benötigte Informationen einholen).
E-CARD
Die E-CARD ersetzt die Arzthilfescheine/Krankenscheine - auch Auslandskrankenscheine, denn die Rückseite der
E-CARD ist als „Europäische Krankenversicherungskarte“ (EKVK) gestaltet.
OÖ-GKK
BVA
Bei jeder Inanspruchnahme eines Vertragsarztes ist die
e-card vorzulegen. Auf der e-card gespeichert:
Ein „Arzthilfeschein“ pro Fachgebiet pro Quartal.
Bei jeder Inanspruchnahme. eines Vertragsarztes ist die
e-card vorzulegen. Auf der e-card gespeichert:
Mehrere „Arzthilfescheine“ pro Fachgebiet und Monat
(bei Zahnarzt pro Quartal).
Somit auch künftig problemloser Arztwechsel monatlich
möglich.
Die Abrechnung der OÖ-GKK mit ihren Vertragsärzten
erfolgt daher quartalsmäßig.
Die Abrechnung der BVA mit ihren Vertragsärzten erfolgt
daher monatlich bzw. bei Zahnärzten quartalsmäßig.
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Innerhalb eines Quartals darf nur ein Arzt für Allgemeinmedizin bzw. Facharzt je Fachgebiet in Anspruch
genommen werden. Wer aus triftigen Gründen innerhalb
eines Quartals den Arzt wechseln will, muss dazu eine
Bewilligung der OÖ-GKK einholen.
Bei Verhinderung des behandelnden Vertragsarztes
durch Krankheit, Urlaub usw. erfolgt die Weiterbehandlung durch den vertretenden Arzt.
Innerhalb eines Monats darf nur ein Arzt für Allgemeinmedizin bzw. Facharzt je Fachgebiet in Anspruch
genommen werden. Ein Wechsel des Arztes ist mit
jedem Monatswechsel möglich (Ausnahme: Bei
Verhinderung des behandelnden Arztes oder mit
Zustimmung der BVA ist ein Arztwechsel auch während
des Monats möglich).
Wichtig für Mehrfachversicherte:
Sind bei Kindern beide Elternteile berufstätig, dann sind
die Kinder bei beiden Krankenversicherungsträgern
(BVA und OÖ-GKK) beitragsfrei mitversichert und auf
der e-card sind beide Anspruchsberechtigungen
vorgemerkt.
Es empfiehlt sich daher beim Besuch eines Arztes
vorher mitzuteilen, welchen Krankenversicherungsträger
in Anspruch genommen wird.
Grundsätzlich ist jeder Krankenversicherungsträger
leistungszuständig, doch ist zu beachten, dass in ein und
demselben Behandlungsfall ein nachträglicher Wechsel
nicht möglich ist.
Immer zu beachten: Bei welchem Krankenversicherungsträger ist die Behandlung für den Versicherten
kostengünstiger.
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Bei Reisen (Urlaubsaufenthalten) im Inland können auch Wie OÖ-GKK
Vertragsärzte der anderen GKK mit der e-card in
Die BVA hat in ganz Österreich Vertragsärzte (sind zu
Anspruch genommen werden. Dies gilt auch innerhalb
99% ident mit den Vertragsärzten der jeweiligen GKKs.
der EU-Mitgliedstaaten.
Für Reisen in Staaten außerhalb der EU, mit denen ein
Sozialversicherungsabkommen besteht (Bosnien und
Herzegowina, Kroatien, Mazedonien, Serbien und
Montenegro, Türkei), sind bei der OÖ-GKK
„Urlaubsbetreuungsscheine“ erhältlich.
Besitzt der Versicherte bei einer Reise ins Ausland keine
e-card oder keinen Urlaubsbetreuungsschein bzw.
bereist ein Land, mit dem kein Sozialversicherungsabkommen besteht, so ist im Falle einer Erkrankung und
ärztlichen Behandlung das ärztliche Honorar des
behandelnden Arztes an Ort und Stelle zu bezahlen.
Gegen Vorlage der „Original“- Honorarnote kann ein
Kostenersatz nach Inlandstarifen beantragt werden.
Wie OÖ-GKK
Bei Reisen in Länder, mit denen kein Sozialversicherungsabkommen besteht, soll unbedingt
eine andere Krankenversicherung für Reisen
abgeschlossen werden (z.B. Versicherungsschutz
bei Besitz einer Kreditkarte).
Zuweisungen sind nur erforderlich, falls ein Facharzt für
Überweisungsscheine werden, wenn ein zulässiger
Arztwechsel vorliegt, vom behandelnden Arzt ausgestellt. Radiologie, Labordiagnostik oder eine Ambulanz (ausGrundsätzlich können Vertragsfachärzte (ausgenommen genommen „Erste Hilfe“) aufgesucht werden muss.
für Radiologie, physikalische Medizin und
Labordiagnostik) entweder mit der e-card oder mit einem
Überweisungsschein in Anspruch genommen werden.
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Überweisungsscheine verlieren ihre Gültigkeit nach 14
Tagen ab Ausstellung!
ANSTALTSPFLEGE
OÖ-GKK
BVA
Wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert wird
Anstaltspflege in der allgemeinen Gebührenklasse einer
öffentlichen (landesfondsfinanzierten) Krankenanstalt
gewährt.
Wenn der Gesundheitszustand eine ärztliche Einweisung
in eine Krankenanstalt erfordert, wird von der BVA
Spitalspflege für die notwendige Dauer ohne zeitliche
Beschränkung gewährt.
Die Pflegegebührensätze für die allgemeine
Gebührenklasse einer öffentlichen Krankenanstalt
werden von der BVA für Versicherte und Angehörige zur
Gänze übernommen.
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten der allgemeinen Gebührenklasse für Versicherte zur Gänze.
Seite 19
Mitversicherte Angehörige haben für längstens vier
Wochen innerhalb eines Kalenderjahres einen
Kostenbeitrag zu leisten.
Der Pflegling hat nach den Bestimmungen des Kranken- Wie OÖ-GKK
anstaltengesetzes einen Verpflegungskostenbeitrag
(abhängig von der Verordnung im Landesgesetzblatt) für
höchstens 25 Tage pro Kalenderjahr der Krankenanstalt
selbst zu bezahlen.
Bei Anstaltspflege aus dem Versicherungsfall der
Mutterschaft ist kein Kostenbeitrag zu entrichten.
Ebenso ist kein Verpflegungskostenbeitrag von
denjenigen Personen zu leisten, die von der
Rezeptgebühr befreit sind.
Die Kasse übernimmt die notwendigen Reise- bzw.
Bei der BVA entfällt der Kostenanteil (in der Höhe einer
Transportkosten zum Arzt/Krankenanstalt (und zurück)
Rezeptgebühr) des Patienten pro Transport.
im satzungsmäßigen Ausmaß. Der Kostenanteil des
Patienten pro Transport beträgt Euro 5,10. Dieser entfällt
bei Liegendtransporten, bei besonders begründeten
Fällen von Dauerbehandlungen (z.B. Dialyse, Chemound Strahlentherapie), sowie bei Vorliegen einer
Befreiung von der Entrichtung der Rezeptgebühr.
Reisekosten werden dabei erst ab einer Entfernung von
mehr als 20 km übernommen.
Seite 20
Wünscht der Versicherte in eine andere als die
nächstgelegene Anstalt eingewiesen zu werden, ohne
dass dazu eine medizinische Notwendigkeit gegeben ist,
so hat er für den allfälligen Mehraufwand selbst
aufzukommen.
Nimmt der Versicherte Pflege in einer Krankenanstalt in
Anspruch, die mit der Kasse in keinem
Vertragsverhältnis steht, leistet die Kasse einen
Pflegekostenzuschuss im satzungsmäßigen Ausmaß,
wenn die Anstaltspflege notwendig war, oder die Kasse
der Pflege vorher zugestimmt hat.
Will der Patient in eine Krankenanstalt, die nicht in einem
Vertragsverhältnis zur BVA steht, oder in die
Sonderklasse einer öffentlichen Krankenanstalt, dann
empfiehlt sich die vorherige Kontaktnahme mit der BVA.
Aufgrund gesetzlicher Neuregelungen hinsichtlich
Finanzierung privater Krankenanstalten ist zu beachten,
dass für Aufenthalte in bestimmten privaten
Krankenanstalten für die Kostenerstattung ein eigens
dafür eingerichteter Fonds zuständig ist. Auskünfte, bei
welchen privaten Krankenanstalten dies zutrifft und wie
die Kostenerstattung vor sich geht, erteilen alle
Kassendienststellen.
Kosten, die durch Inanspruchnahme der Sonderklasse
einer Krankenanstalt entstehen, werden von der GKK
nicht ersetzt.
Dasselbe gilt bei Inanspruchnahme einer Sonderklasse
einer öffentlichen Krankenanstalt.
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In derartigen Fällen ersetzt die BVA die Pflegegebühren
bis zur Höhe des vertraglich festgesetzten
Pflegegebührensatzes der öffentlichen Spitäler im
jeweiligem Bundesland.
Besonderheit der BVA:
Bei Inanspruchnahme einer privaten Krankenanstalt oder
der Sonderklasse einer öffentlichen Krankenanstalt
werden zusätzlich zu den Pflegegebührensätzen
verschiedene Kosten in operativen Fällen und in Fällen
interner Erkrankungen (operative Eingriffe,
Operationssaalbenützung, Arzneien und Verbandstoffe,
histologische Untersuchungen, Röntgenuntersuchungen,
Strahlentherapie usw.) von der BVA übernommen.
Auskünfte daher unbedingt vor Benützung dieser Art der
Anstaltspflege bei der BVA direkt einholen !
Da die BVA bei Anstaltspflege in der Sonderklasse
besondere Leistungen erbringt, kann beim Abschluss
einer privaten Krankenversicherung eine
Prämienbegünstigung erwirkt werden. Es empfiehlt sich
daher, anlässlich des Vertragsabschlusses auf die
Pflichtversicherung bei der BVA hinzuweisen.
Sanatorium St. Stephan in Wels:
Aufzahlung auf Sonderklasse:
1. bis 3.Tag: Euro 95 pro Tag.
ab 4.Tag: Euro 65 pro Tag
(Vertrag seit Sept. 1998)
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FAHRT-, REISE-, TRANSPORTKOSTEN
OÖ-GKK
BVA
Wie BVA
Ausnahme: Fahrtkostenerstattung für Entfernungen bis
20km bzw. innerhalb des Stadtgebietes (Wohnortes)
kann nicht erfolgen.
Die BVA bezahlt notwendige Reise- (Fahrt-) und
Transportkosten, die sich im Zusammenhang mit der
Inanspruchnahme von Vorsorge(Gesunden)untersuchung, ärztlicher Hilfe, Anstaltspflege sowie
Zahnbehandlung und Zahnersatz ergeben und zwar vom
Aufenthaltsort des Anspruchsberechtigten zur
nächstgelegenen Behandlungseinrichtung und zurück.
Wie BVA
Keine Kosten können übernommen werden für die
Abholung von Heilmitteln, Heilbehelfen und Hilfsmitteln,
sowie für die Bergung bei Sport- und Touristikunfällen.
Die in der Spalte der BVA angeführten Bestimmungen
gelten für die GKK nur teilweise.
Die BVA ersetzt Reise- (Fahrt-)kosten bis zum Betrag
von Euro 0,09 je Kilometer, bei Fahrten mit einer
Begleitperson (bei Kindern bis zum vollendeten
15. Lebensjahr und bei Bedarf einer Begleitperson –
muss vom Arzt bestätigt werden) bis zum Betrag von
Euro 0,14 je Kilometer für beide Personen (unabhängig
vom Verkehrsmittel).
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Die BVA übernimmt Reise-(Fahrt-)kosten nicht für
Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln innerhalb des
Stadt-(Orts-)gebietes und für Fahrten bis zu 20 km
Entfernung.
Die Inanspruchnahme der Behandlungsstelle ist
nachzuweisen. Dazu ist der “Auszahlungsschein für
Reise(Fahrt)kosten“, der bei den behandelnden Ärzten
aufliegt, zu verwenden. (Bei BVA ist der Nachweis auch
„FORMFREI“ möglich).
Für gehunfähige Anspruchsberechtigte werden die
Kosten des notwendigen Transportes in die nächstgelegene geeignete Behandlungseinrichtung, sowie zur
körpergerechten Anpassung von Heilbehelfen und
Hilfsmitteln übernommen. Die Beförderung von einer
Krankenanstalt in eine andere wird jedoch in der Regel
nicht bezahlt (ausgenommen bei medizinischer
Notwendigkeit – z.B. bei fehlender Fachabteilung).
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HAUSKRANKENPFLEGE
OÖ-GKK
Wie BVA
BVA
Anstelle von Anstaltspflege wird Hauskrankenpflege
gewährt, wenn und solange es die Krankheit zulässt.
Die medizinische Hauskrankenpflege umfasst
medizinische Leistungen und qualifizierte Pflegeleistungen (z.B. Verabreichung von Injektionen,
Wundversorgung und dgl.), nicht aber die Grundpflege
oder hauswirtschaftliche Versorgung.
Die Hauskrankenpflege wird durch diplomierte
Krankenschwestern(-pfleger) erbracht (Vereinbarungen
mit Land OÖ für Rotes Kreuz, Arb.Sam. Bund,
Magistrate, Volkshilfe, diverse Gemeinden u.a.).
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HEILBEHELFE UND HILFSMITTEL
OÖ-GKK
Grundsätzlich wie BVA
Vorherige Bewilligung der GKK ist z.B. für Hörapparate,
Bauchmieder und für bestimmte Bandagen notwendig.
BVA
Wegen der Fülle der zu gewährenden Heilbehelfe und
Hilfsmittel und der Tatsache, dass durch die med. techn.
Forschung stets Verbesserungen und die Entwicklung
neuer Behelfe erfolgen, können nur einige Beispiele aus
diesem Bereich angeführt werden (Ansuchen bei der
BVA vorher unbedingt notwendig):
Augenprothese, Blutzuckermessgerät und Messstreifen,
Brustprothese, Haftschale (Kontaktlinse), Hörapparat,
Krankenfahrstuhl, orthopädischer Schuh einschließlich
Ausgestaltung, Adaptierung eines Konfektionsschuhes.
Behelfe der sogenannten großen Orthopädie, das sind
z.B. Prothesen und dgl. bedürfen der vorherigen
Bewilligung.
Seite 26
Der Kostenanteil des Versicherten beträgt 10% - jedoch
mindestens Euro 28,00 (bei Sehbehelfen mindestens
Euro 84,00 – ausgenommen für mitversicherte
Jugendliche bis 27 Jahre). Keine Kostenbeteiligung
besteht für Kinder, die das 15.Lebensjahr noch nicht
vollendet haben, für Kinder die Anspruch auf erhöhte
Familienbeihilfe haben (ohne Rücksicht auf das
Lebensalter) und für Personen, die von der
Rezeptgebühr befreit sind.
Für die Übernahme der Kosten für Heilbehelfe und
Hilfsmittel durch die BVA bestehen auch Höchstgrenzen,
die für alle Anspruchsberechtigten gleichermaßen gelten.
WICHTIG: Ob die Anschaffung eines Heilbehelfes oder
Hilfsmittels einer vorherigen Bewilligung durch die BVA
bedarf, ist vor dem Kauf abzuklären!!!
Seite 27
HEILMITTEL (MEDIKAMENTE)
OÖ-GKK
Grundsätzlich wie BVA
BVA
Die BVA trägt die Kosten der notwendigen, ärztlich
verordneten Heilmittel nach Maßgabe der Richtlinien
über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln.
Eine vorherige chef-(direktions-)ärztliche Bewilligung
muss in bestimmten Fällen vom verordneten Arzt
eingeholt werden (gilt nicht für OÖ-GKK).
Ein Privatrezept eines Wahlarztes (einer Wahleinrichtung) kann vor Bezug des Heilmittels bei der BVA zur
Bestätigung eingereicht werden und gilt dann als
Krankenkassenrezept.
NEU: Die BVA hat mit der Ärztekammer eine
Vereinbarung getroffen, die es auch Wahlärzten
ermöglicht, Kassenrezepte auszustellen und somit für
den versicherten ein Umschreiben der Wahlarztrezepte
nicht mehr notwendig ist (gilt nicht für OÖ-GKK).
Wie bei BVA - Jedoch eine Nachsicht der Rezeptgebühr ist nicht möglich.
Seite 28
Anlässlich des Bezuges eines Heilmittels ist bis zur
Erreichung der Rezeptgebührenobergrenze eine
Rezeptgebühr zu entrichten, deren Höhe jährlich
angepasst wird. Derzeit Euro 5,10.
Wie BVA
Rezeptgebührenobergrenze ab 1.1.2008
Jeder Versicherte muss nur so lange Rezeptgebühr
zahlen, bis er im laufenden Jahr mit diesen Zahlungen
einen Betrag von 2% des Nettoeinkommens erreicht hat.
Danach ist er für den Rest des Jahres von Rezeptgebühren befreit. (Rezeptgebührenkonto für jeden
Versicherten).
Sind 2% des Nettoeinkommens erreicht, wird dies dem
verschreibenden Arzt in der Ordination angezeigt, sobald
die e-card des Versicherten in das Kartenlesegerät
gesteckt wird. Der Arzt sieht nur, dass eine
Rezeptgebührenbefreiung vorliegt, nicht jedoch den
Grund der Befreiung und vermerkt die Befreiung auf dem
Rezept. In der Apotheke wird daraufhin die Rezeptgebühr nicht in Rechnung gestellt.
Für Mitversicherte wird kein Rezeptgebührenkonto
geführt, sondern die Kosten für die Rezeptgebühr
werden dem Versicherten aufgerechnet.
Kann eine Zuordnung nicht eindeutig erfolgen, weil z.B.
beide Eltern eines Kindes beim selben
Krankenversicherungsträger versichert sind, wird die
bezahlte Rezeptgebühr der Mutter zugerechnet.
Seite 29
Generell Kostenzuschuss von Euro 3,63 je Impfung (bei Impfserum für Zeckenschutz: Falls ein/e Lehrer/in im
Kauf des Serums in öffentlichen Apotheken wird dieser Rahmen einer Schulveranstaltung in durch Zeckenbefall
Betrag vom Kaufpreis in Abzug gebracht).
gefährdetes Gebiet kommt, besteht die Möglichkeit, mit
Hilfe einer formlosen Bestätigung der Schule, die Kosten
für die Impfung von der BVA rückerstattet zu bekommen
- ohne Gewähr!
Kostenzuschuss seitens der Kasse (für alle): Euro 16,00
Bei beruflicher Notwendigkeit Kostenübernahme durch
die Unfallversicherung (dort anfragen).
Keine Kostenübernahmen durch die GKK bei anderen
Schutzimpfungen; Fallweise werden Grippeschutzimpfungen durchgeführt.
Andere Impfungen: Schutzimpfungen werden grundsätzlich nicht vergütet. Nur im Verletzungsfalle für jene
gegen Tollwut, Frühsommer-Meningoenzephalitis,
Starrkrampf, sowie bei unmittelbarer Infektionsgefahr im
betreffenden Haushalt für jene gegen Diphterie und
infektiöse Gelbsucht, kann ein Kostenersatz seitens der
BVA geleistet werden.
Ausnahmen: Pneumokokkenimpfung für Gefährdete
Personengruppen (Kleinkinder, Heimbewohner usw.) mit
Euro 7,00 Zuschuss.
Grippeschutzimpfung – Zuschuss Euro 12,00 für
Impfserum.
Seite 30
MUTTERSCHAFT
OÖ-GKK
Der Versicherungsfall der Mutterschaft umfasst Leistungen für -die Zeit der Schwangerschaft
-die Zeit der Entbindung und danach.
Anspruchsberechtigt sind die Versicherten und
Familienangehörigen.
Sachleistungen: Anstalts- und Entbindungsheimpflege
ärztlicher Beistand
Hebammenbeistand
Heilmittel und Heilbehelfe
Barleistung: Wochengeld (Gebührt nur weiblichen
Versicherten)
Wochengeld gebührt für die letzten 8 Wochen vor dem
voraussichtlichen Entbindungstermin, für den
Entbindungstag und die ersten 8 Wochen nach der
Entbindung. Es handelt sich dabei um einen
Nettolohnersatz, wobei die Sonderzahlungen (13. und
14.Gehalt) bei der Bemessung berücksichtigt werden.
Zur Berechnung des Wochengeldes wird der NettoArbeitsverdienst der letzten drei Monate bzw. 13
Wochen herangezogen.
Seite 31
BVA
Weiblichen Versicherten und Angehörigen werden aus
Anlass der Mutterschaft Geld- und Sachleistungen
gewährt.
Sachleistungen: Wie OÖ-GKK
Vorzeitiger Mutterschutz - Dazu ist ein Zeugnis eines
Arbeitsinspektorates oder eines Amtsarztes vorzulegen.
Damit besteht ein vorzeitiger Wochengeldanspruch ab
dem Ausstellungsdatum des Zeugnisses.
Vorzeitiger Mutterschutz: Wie bei OÖ-GKK
Es besteht für Kolleginnen die Möglichkeit eines
teilweise vorzeitigen Mutterschutzes, wenn sie
bestimmte Fächer (z.B. LÜM) unterrichten und
bestimmte Tätigkeiten nicht mehr ausüben dürfen.
Dabei laufen die Bezüge weiter (ohne MDL).
Verlängerung des Mutterschutzes:
Die Achtwochenfrist vor der voraussichtlichen
Entbindung wird aufgrund eines ärztlichen Zeugnisses
berechnet. Erfolgt die Entbindung vor dem errechneten
Zeitpunkt, so verlängert sich die Frist nach der
Entbindung bis zur maximalen Dauer des
Beschäftigungsverbotes nach den Vorschriften des
Mutterschutzgesetzes.
Nach Frühgeburten, Mehrlingsgeburten oder
Kaiserschnittentbindungen gebührt das Wochengeld
nach der Entbindung durch 12 Wochen.
Wie OÖ-GKK
Für die gesundheitliche Betreuung von Mutter und Kind
während der Schwangerschaft und bis zur Vollendung
des vierten Lebensjahres des Kindes wird durch die
Mutter-Kind-Pass-Untersuchung vorgesorgt.
Wie OÖ-GKK
Seite 32
VORSORGE(GESUNDEN)UNTERSUCHUNG
OÖ-GKK
Ziel der Untersuchung ist die Früherkennung und
rechtzeitige Bekämpfung von Krankheiten, wie z.B.
Krebs, Diabetes, Herz- und Kreislauferkrankungen.
BVA
Wie OÖ-GKK
In Betracht kommen alle Männer und Frauen ab der
Vollendung des 18. Lebensjahres.
Die Vorsorgeuntersuchung (VU) besteht aus der
Erhebung der Anamnese, dem allgemeinen VUProgramm, sowie speziellen vereinbarten
Untersuchungen. Diese VU darf nur einmal innerhalb
eines Jahres durchgeführt werden (Vorlage der e-card
erforderlich).
Seite 33
Die e-card ist vorzulegen. Es ist kein Behandlungsbeitrag zu entrichten, wohl aber für Leistungen, die der
Behandlung dabei entdeckter Leiden dienen.
KINDERBETREUUNGSGELD
OÖ-GKK
Das Kinderbetreuungsgeld (KBG) erhalten leibliche
sowie Adoptiv- und Pflegeeltern von Kindern, die nach
dem 31.12.2001 geboren wurden.
Für Geburten ab 1.10.2009 wird die neue Pauschalvariante, sowie das einkommensabhängige KBG ab
1.1.2010 gewährt.
Das KGB muss bei der OÖ-GKK mit einem Formular
beantragt werden. Das gilt für Versicherte oder
Angehörige von unselbständig Erwerbstätigen.
Personen, die bisher nicht versichert oder
anspruchsberechtigt waren, können ebenfalls ihren
Antrag bei der OÖ-GKK einbringen. Wochengeldbezieherinnen erhalten dieses Formular zugesandt.
Voraussetzungen: Anspruch auf Familienbeihilfe,
gemeinsamer Hauptwohnsitz mit dem Kind und der
Lebensmittelpunkt in Österreich. Die Leistung steht
jeweils für das jüngste Kind zu. Der Anspruch auf KBG
ist unabhängig von einer früheren Erwerbstätigkeit.
Für einkommensabhängiges KBG : Durchgehende
Erwerbstätigkeit in Österreich während der letzten sechs
Monate vor der Geburt des Kindes.
Seite 34
BVA
Wie OÖ-GKK
Beantragung des KBG: In Angelegenheiten des KBG
ist jener Krankenversicherungsträger zuständig, bei dem
der Antragsteller versichert oder anspruchsberechtigt ist
bzw. zuletzt war. Bei Mehrfachversicherung kann der
Versicherungsträger selbst gewählt werden.
Für die Bezugsdauer des KBG wird eine eigene Teilversicherung beim zuständigen Krankenversicherungsträger begründet. Dieser ist für das gesamte Verfahren –
von der Antragstellung bis zu einer eventuellen
Bescheidausstellung – zuständig.
Lediglich die Auszahlung der Leistung erfolgt – jeweils
monatlich im Nachhinein – zentral durch die
Niederösterreichische Gebietskrankenkasse als
Kompetenzzentrum.
Der Zuverdienst bei der Pauschalvariante darf Euro
16200 oder die höhere individuelle Zuverdienstgrenze im
Kalenderjahr nicht übersteigen. Wird diese Grenze
überschritten muss der Überschreitungsbetrag
zurückgezahlt werden. Diese Zuverdienstgrenze gilt nur
für jenen Elternteil, der das KBG bezieht (nicht das
Familieneinkommen).
Beim einkommensabhängigen KBG ist die
Zuverdienstgrenze mit Euro 5800 im Kalenderjahr
festgelegt.
Für Geburten ab dem 1.10.2009 besteht die Möglichkeit
aus fünf Bezugsvarianten zu wählen. Die bei der
erstmaligen Beantragung gewählte Leistungsart ist für
beide Elternteile bindend. Das KGB wird im Nachhinein
monatlich ausbezahlt.
Pauschalvarianten:
1. Bezugsdauer 14 Monate ab Geburt (12 Monate
einen Elternteil plus 2 Monate für zweiten Elternteil)
dann beträgt das KBG täglich Euro 33,00.
2. Bezugsdauer 18 Monate (15 Monate für plus
3 Monate) – KBG täglich Euro 26,60.
3. Bezugsdauer 24 Monate (20 Monate plus
4 Monate) – KBG täglich Euro 20,80.
4. Bezugsdauer 36 Monate (30 Monate plus
6 Monate) – KBG täglich Euro 14,53.
Seite 35
Für Eltern mit sehr geringem Einkommen bzw. Alleinerzieherinnen ist auch eine Beihilfe von täglich Euro 6,06
für längstens 12 Monate ab erster Antragstellung
möglich.
5. Einkommensabhängiges KGB
12 Monate für einen Elternteil – Verlängerung bis
längstens zum 14.Lebensmonat des Kindes, wenn der
zweite Elternteil mindestens 2 Monate KBG bezieht.
KBG täglich maximal Euro 66,00.
Höhe des einkommensabhängigen KBG – im Ausmaß
von 80% des Wochengeldbezugs oder 80% des
Einkommens (ohne KBG) aus dem Jahr vor der Geburt.
Mindestbezugsdauer des KBG: Blöcke von mindestens
zwei Monaten, wobei ein zweimaliger Wechsel zulässig
ist.
Bei späterer Antragstellung gebührt das KGB bis zu
sechs Monaten rückwirkend.
Unter bestimmten Voraussetzungen ist eine
Verlängerung der Höchstbezugdauer für einen Elternteil
um maximal 2 Monate möglich (Verhinderungskarenz).
Bei Mehrlingsgeburten gebührt für das zweite und
jedes weitere Kind ein Zuschlag in der Höhe der halben
Grundleistung. Diese Zuschläge gebühren beim einkommensabhängigen KBG nicht.
Seite 36
Voraussetzung: Nachweis der Mutter-Kind-PassUntersuchungen (jeweils 5 Untersuchungen während der
Schwangerschaft und weitere fünf Untersuchungen des
Kindes von der Geburt bis zum 14. Lebensmonat des
Kindes).
Werden die Untersuchungen nicht oder nicht zur Gänze
nachgewiesen, so gebührt das KBG je nach gewählter
Pauschalvariante ab einem bestimmten Lebensmonat
des Kindes nur mehr in halber Höhe.
Beim einkommensabhängigen KBG wird der tägliche
Auszahlungsbetrag um Euro 16,50 gekürzt.
Wird der Nachweis aller Untersuchungen bis spätestens
zur Vollendung des 3.Lebensjahres des Kindes
nachgebracht, erfolgt rückwirkend die Zuerkennung der
Leistung in voller Höhe.
Seite 37
ZAHNBEHANDLUNG UND ZAHNERSATZ
OÖ-GKK
Die Zahnbehandlung ist nach Maßgabe der Bestimmung
der Satzung zu gewähren. Als Leistung der
Zahnbehandlung kommen chirurgische Zahnbehandlung,
konservierende Zahnbehandlung und
Kieferregulierungen, sowie der unentbehrliche
Zahnersatz in Betracht.
Konservierende Zahnbehandlung umfasst z.B.
Untersuchung der Zähne und des Mundes, Zahnfüllungen, Wurzelbehandlungen, Zahnsteinentfernungen usw.
BVA
Die BVA gewährt als Leistungen im Rahmen der
Zahnbehandlung konservierende, chirurgische und
kieferorthopädische Behandlung sowie Zahnersatz.
Konservierende Zahnbehandlung: Untersuchung des
Zustandes der Zähne und des Mundes, Zahnfüllungen, Wurzelbehandlungen, Behandlungen von
Mundkrankheiten und Zahnsteinentfernungen.
Chirurgische Zahnbehandlung: Entfernen von Zähnen
und Zahnwurzeln bzw. jeglicher operativer Eingriff.
Kieferorthopädische Behandlung: Wiederherstellung
normaler Bissverhältnisse (Behandlungsantrag durch
Zahnarzt). Wird gewährt, wenn dadurch schwere
Kieferregulierungen werden nur dann gewährt, soweit Gesundheitsschädigungen verhütet werden können,
oder wenn sie notwendig ist, um berufsstörende
sie zur Verhütung von schweren Gesundheitsschädigungen oder zur Beseitigung von berufsstörenden Verunstaltungen zu beseitigen.
In der Regel soll die kieferorthopädische Behandlung
Verunstaltungen notwendig sind. In der Regel soll die
(Zahnregulierung) nicht länger als drei Jahre dauern.
Kieferregulierung nicht länger als 3 Jahre dauern.
Chirurgische Zahnbehandlung umfasst z.B. operative
Entfernung von Zähnen und Zahnwurzeln usw.
Seite 38
Abnehmbare Kieferregulierung = Vertragsleistung wird vom Vertragszahnarzt direkt mit der GKK
verrechnet.
Die Zuzahlung vom Versicherten/Angehörigen wird vom
Zahnarzt direkt eingehoben: Euro 395,00
Für festsitzende Kieferregulierung wird ein Zuschuß
von Euro 316,00 geleistet.
Die BVA gewährt bei kieferorthopädischer Behandlung
(Zahnregulierung) mit festsitzenden Geräten einen
Kostenbeitrag von Euro 651,15. Bei einer Behandlung
mit abnehmbaren Geräten erfolgt eine vertragliche
Verrechnung (Behandlungsbeitrag 158,00 Euro).
Zahnersatz: Als unentbehrlicher Zahnersatz wird im
allgemeinen der abnehmbare Zahnersatz samt med.
notwendiger Haltelemente (Klammerzahnkrone)
honoriert. Das sind z.B. Kunststoff-Prothese,
Metallgerüst-Prothese, Verblend-Metall-Keramikkrone
und Voll-Metallkrone. Die beiden letzteren nur dann,
wenn sie zur Abstützung und zum Halt der Prothese
nötig und geeignet sind. Vom Versicherten/Angehörigen
sind Zuzahlungen direkt vom Arzt einzuheben.
Zahnersatz: Ein notwendiger Zahnersatz wird von der
BVA in Kunststoff gewährt, kann aber auch in Form von
Metallgerüstprothesen, sowie Klammerzahnkronen auf
Rechnung der BVA beigestellt werden (normaler
Behandlungsbeitrag: 20%).
Bei sozialer Schutzwürdigkeit (Einkommen, Größe der
Familie) kann der Behandlungsbeitrag ganz oder
teilweise nachgesehen werden (Antrag an BVA).
Zur Überbrückung des Zeitraumes von 12 Wochen
gelten die selben Bestimmungen wie bei der BVA.
Neuherstellung einer Prothese usw. kann frühestens
nach 6 Jahren wieder gewährt werden.
Zur Überbrückung des Zeitraumes von 12 Wochen,
zwischen Extraktion der Zähne und der Herstellung des
bleibenden Zahnersatzes, kann eine Versorgung mit
dem „Sofortzahnersatz“ erfolgen.
Seite 39
Für festsitzenden Zahnersatz (Kronen, Stiftzähne und
Brücken) wird kein Zuschuss geleistet; Ausnahme: Wenn
ein abnehmbarer Zahnersatz aus med. Gründen nicht
möglich ist (Auskunft bei GKK einholen).
Für Zahnkronen, Stiftzähne und Brücken werden pro
Zahneinheit ein Kostenbeitrag der BVA von Euro 100,00
gewährt (Vorlage einer saldierten Rechnung
erforderlich). Bei medizinischer Notwendigkeit (z.B.
Missbildung des Gebisses, Einschränkungen nach
Operationen) ist eine Gewährung von Zuschüssen bis zu
Euro 209,30 pro Zahneinheit möglich.
Sowohl bei Zahnersatz, als auch bei Kieferregulierung
bedarf es der vorherigen Bewilligung der GKK.
Zahnersatz bedarf der vorherigen Bewilligung der BVA
(Zahnarzt rückfragen!). Die Gebrauchsdauer für
Zahnersatz ist einheitlich mit 6 Jahren festgelegt.
Für verlorene oder nicht durch normalen Gebrauch
beschädigte Prothese leistet die GKK keinen Ersatz.
Bei Füllungen und Prothesen im med. begründeten
Einzelfall (z.B. Allergie gegen Materialien) leistet die
GKK einen Zuschuss zu den Kosten der besonderen
Materialien (Auskünfte bei GKK vorher einholen).
Wahlzahnarzt: Die Kostenerstattung wird in der Höhe
von 80% des Betrages gewährt, der bei
Inanspruchnahme eines Vertragsarztes der Kasse von
dieser aufzuwenden gewesen wäre.
Seite 40
Zusatz: Bei Füllungen und Prothesen werden im Fall
einer medizinisch nachgewiesenen Allergie gegen
herkömmliche Metalle oder Kunststoffe Zuschüsse für
die Kosten bei besonderem Material gewährt.
Wahlzahnarzt: Die Kostenerstattung wird in der Höhe
des Betrages gewährt, der bei Inanspruchnahme eines
Vertragsarztes der Kasse von dieser aufzuwenden
gewesen wäre.
FREIWILLIGE LEISTUNGEN
Freiwillige Leistungen sind Ermessensleistungen des Versicherungsträgers; es besteht daher kein
Rechtsanspruch!
Die Leistungen der erweiterten Heilbehandlung bedürfen ausnahmslos der vorherigen Zustimmung
der Kasse.
GESUNDHEITSFESTIGENDE MAßNAHMEN
OÖ-GKK
+ Stationäre Aufenthalte in Kuranstalten oder Zuschüsse
Zu Kuraufenthalten
+ Stationäre Aufenthalte in Genesungs- und
Erholungsheimen
+ Zuschüsse zu Landaufenthalten
+ Kostenbeiträge für besonders aufwändige Erholungsaktionen kranker Kinder
Seite 41
BVA
+ Landaufenthalte sowie Aufenthalte in Kurorten
+ Unterbringung in Genesungs- und Erholungsheimen
+ Unterbringung in Kuranstalten
+ Übernahme von Reisekosten für obige Zwecke (nur bei Befreiung von der Rezeptgebühr)
Im Kur- und Rehabilitationsbereich sind auch in der
Pensionsversicherung ähnliche Maßnahmen
vorgesehen. Daher ist bei der Gewährung derartiger
Leistungen auf die gesetzlich geregelte Aufgabenteilung zu achten.
Für Beschäftigte und Pensionsbezieher sind die
Pensionsversicherungsanstalten zuständig, für deren
Familienangehörige die Krankenkasse.
Kuraufenthalt: Zur Festigung der Gesundheit kann als
freiwillige Leistung unter med. Voraussetzungen ein
solcher Aufenthalt gewährt werden.
Die Höchstdauer beträgt 23 Tage, Kneipkuren 21 Tage.
Die Einweisung erfolgt entweder in anstaltseigene oder
in Vertragshäuser.
Dabei ist eine Zuzahlung zu leisten: (Bruttoeinkommen)
Einkommen bis Euro 1374,78: Euro 7,00 pro Tag.
Einkommen bis Euro 1956,17: Euro 12,00 pro Tag.
Einkommen über Euro 1956,17: Euro 17,00 pro Tag.
Anträge auf Kur-, Erholungsaufenthalte usw. sind der
Kasse vorzulegen. Die Antragsformulare liegen bei den Diese Richtsätze erhöhen sich für mitversicherte
Ehepartner um Euro 396,16 sowie je anspruchsVertragsärzten auf. Für Maßnahmen zur Festigung der
Gesundheit sind einkommensabhängige Zuzahlungen zu berechtigtem Kind um Euro 122,41.
Diese Zuzahlung entfällt bei einem Monatsbruttoerwerbsleisten.
einkommen bis Euro 793,40 sowie für von der Rezeptgebühr befreite Personen (Ausnahme: Rezeptgebührenbefreiung aufgrund der Obergrenze).
Die Bewilligung von Maßnahmen zur Festigung der
Gesundheit setzt den Nachweis einer Wartezeit von 6
Monaten innerhalb der letzten 12 Monate vor der
Kurkostenbeitrag nur für BVA: Wenn eine Aufnahme
Antragstellung voraus; bei minderjährigen Verin ein zur Verfügung stehendes Kurheim nicht möglich
sicherten kann von dieser Voraussetzung Abstand
oder geeignet ist, kann ein Kurkostenbeitrag für
genommen werden.
Verpflegung und Unterkunft auf die Dauer im
allgemeinen von 21 Tagen zuerkannt werden.
Tagsatz im Inland Euro 21,00, im Ausland Euro 24,00.
Kein Fahrtkostenersatz.
Seite 42
Mehr als zwei Aufenthalte innerhalb von fünf
Kalenderjahren werden nur bei besonderer
medizinischer Begründung erbracht.
Darüber hinaus kann die Unterbringung auch in
kassenfremden Anstalten erfolgen.
Bewilligungsmodus für Kuraufenthalt und
Kurkostenbeitrag: Maximal 2 Genehmigungen innerhalb
von 5 Jahren.
Eine Wiederholungskur ist frühestens 18 Monate nach
Beendigung der letzten Kur möglich !!
Anspruch auf Dienstfreistellung gemäß § 79 BDG (bei
einem bewilligten Kuraufenthalt bzw. Kurkostenbeitrag).
Landaufenthalt: Es kann ein Zuschuss gewährt werden,
wenn der Aufenthalt mindestens 14 Tage dauert. Der
Zuschuss wird in der Regel für 21 Tage gewährt
(Ausnahmen bis 28 Tage). Solche Landaufenthalte
werden z.B. dann gewährt, wenn eine Aufnahme in ein
kasseneigenes Genesungs- oder Erholungsheim
unmöglich oder nicht zweckmäßig ist.
Beiträge seitens der GKK bei der Kasse erfragen.
Seite 43
Landaufenthalt von Kindern bis zum vollendeten 18.
Lebensjahr Euro 7,63 pro Tag - Kein Fahrtkostenersatz.
Landaufenthalt für Erwachsene:
• Therapiezentrum Buchenberg in Waidhofen/Ybbs
(NÖ)
• Pichlschloss in Neumarkt (Stmk)
• Kurhotel Fr. Stühlinger, Semmering (NÖ)
• Kur- und Gesundheitshotel Rossbad, Krumbach (Vbg)
Für Aufenthalte in Krankenanstalten, die vorwiegend Wie OÖ-GKK
Zuzahlung bei REHA-Aufenthalten ab 2011 analog zu
der Rehabilitation dienen, werden von der Kasse die
Kuraufenthalte für maximal 28 Tage im Kalenderjahr.
vollen Kosten für maximal 28 Tage im Kalenderjahr
übernommen (Zuzahlung ab 2011 analog zu
Kuraufenthalte). Dabei werden die notwendigen
Fahrt(Transport)kosten der An- und Abreise
übernommen.
Fahrt(Reise)kostenersatz gibt es mit Ausnahme des
obigen Falles nicht.
Wie OÖ-GKK
Antragstellung - mit Begründung durch einen Arzt
Wie OÖ-GKK
Seite 44
MAßNAHMEN ZUR KRANKHEITSVERHÜTUNG
OÖ-GKK
BVA
Erholungsfürsorge für Kinder:
Kostenbeiträge für besonders aufwändige
Erholungsaufenthalte kranker Kinder, die unter ständiger
Aufsicht von Ärzten durchgeführt werden müssen.
Erholungsaufenthalte für Kinder bis zum vollendeten
18. Lebensjahr:
Alte Regelung entfällt und wird durch Zuschüsse bei
Erholungsaufenthalten in speziellen Einrichtungen
(Therapiezentren) ersetzt.
Diese speziellen Einrichtungen sind direkt bei der BVA
zu erfragen – ebenso die Höhe der Zuschüsse durch die
BVA.
Dauer: mindestens 14, höchstens 28 Tage.
Mehr als zwei Aufenthalte innerhalb von fünf
Kalenderjahren werden nur bei besonderer
medizinischer Begründung erbracht.
Formulare der BVA: (Bei BVA erhältlich – auch im
Internet unter www.bva.at).
Fahrtkostenerstattung (auch in Ordinationen erhältlich)
Studienbestätigung (wird jeweils im September an
Versicherte zugesandt) – wird von der BVA nur benötigt,
wenn keine Familienbeihilfe gebührt (diese Personen
werden wie bisher schriftlich im Herbst zur Vorlage
aufgefordert)
Kuransuchen, Ansuchen auf Genesungsheim-, Landaufenthalt und Rezeptgebührenbefreiung
Seite 45
ANMERKUNG FÜR OÖ-GKK und BVA
Wenn bei Ehepaaren zutrifft, daß ein Teil BVA- und ein Teil GKK-versichert ist, sollen die Kinder bei
beiden Krankenkassen angemeldet werden (die Mitversicherung von anspruchsberechtigten Kindern
ist beitragsfrei).
Vorteile z.B.: Bei Spitalsaufenthalten (auch bei kieferorthopädischen Behandlungen und Zahnersatz)
wird man für Kinder dann die günstigere BVA-Versicherung ausnützen, für Ordinationen und Visiten
für Kinder ab dem 18. Lebensjahr hingegen die GKK-Versicherung (Entfall des
Behandlungskostenbeitrags). Diese wechselweise Inanspruchnahme der Krankenversicherungsträger
ist prinzipiell möglich, jedoch nicht innerhalb eines Versicherungsfalles.
Stand: Jänner 2011
Seite 46
Gewerkschaft öffentlicher Dienst
Landesleitung - Höhere Schule
Auer Florian
VERTRAGSLEHRER (ab 1.1.1999) bei der BVA
Alle Vertragslehrer des Bundes waren bisher bei den Gebietskrankenkassen kranken- und bei der Allgemeinen
Unfallversicherungsanstalt unfallpflichtversichert. Hier brachte das Vertragsbedienstetenreformgesetz (VBRG)
allerdings sozialversicherungsrechtliche Änderungen:
Jene Vertragsbediensteten – auch die Vertragslehrer - des Bundes, die ab dem 1. Jänner 1999 ein neues
Dienstverhältnis b e g r ü n d e n („VB-NEU“), sind nunmehr nach dem B-KUVG in der Kranken- und
Unfallversicherung pflichtversichert. Ihre zuständige Krankenkasse ist somit die Versicherungsanstalt
öffentlich Bediensteter (BVA).
Der LSR meldet automatisch einen VB-Neu bei der BVA als Versicherten an.
1. Leistungsrecht
Grundsätzlich stehen den VB-NEU alle BVA-Leistungen zu (siehe Broschüre „Krankenversicherungen im
Vergleich“).
Natürlich müssen alle VB-NEU – wie alle anderen BVA-Versicherten - aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen für
einen Teil der ärztlichen Leistungen einen Behandlungsbeitrag in der Höhe von 20% des jeweiligen Vertragstarifes
des Arztes übernehmen (wird monatlich in Rechnung gestellt).
Seite 47
2. e-card
Es ist keine e-card Gebühr, jedoch der entsprechende Behandlungsbeitrag zu entrichten.
2.1 Arbeitsunfähigkeit infolge der Mutterschaft und Krankheit
Das B-KUVG kennt diese Tatbestände nicht oder nur im eingeschränkten Ausmaß, weil das Beamtendienstrecht
dafür beachtliche Dienstgeberleistungen vorsieht. Der Gesetzgeber löste dieses Problem durch einen Verweis auf
die in diesen Fällen im ASVG gebührenden Leistungen.
Die BVA leistet für VB-NEU ab 1.1.1999 Krankengeld in derselben Höhe, wie es bei der OÖ-GKK für die VB-ALT
vorgesehen ist. Der arbeitsunfähig erkrankte VB-NEU hat daher die Krankmeldung seines Arztes (bzw. im Falle
eines nicht voraussichtlichen Endes der Krankheit, die Gesundmeldung) an die für ihn zuständige Landesstelle der
BVA zu schicken. Vordrucke erhält der Vertragsbedienstete bei der Anmeldung automatisch und in weiterer Folge
auf Anforderung per Tel., FAX, Internet u.a.
3. Beitragsrecht
3.1
Der Beitragssatz für die neuen aktiven Vertragsbediensteten VB-NEU wird an den der Beamten angeglichen,
und beträgt 4,10%.
3.2
Für den Dienstgeber Bund ermäßigt sich der Beitragssatz in der Unfallversicherung von 1,4% auf 0,47%.
3.3
Für die Beitragsbemessung ist generell § 49 ASVG (Entgeltbegriff) heranzuziehen.
Seite 48