Gemeinde Hüllhorst Löhner Str. 1 32609 Hüllhorst

Form-Solutions
Anmeldung eines Hundes zur Hundesteuer
Abmeldung eines Hundes von der Hundesteuer
Anzeige über das Halten eines großen Hundes
nach § 11 Hundegesetz für das Land Nordrhein - Westfalen (LHundG NRW)
Gemeinde Hüllhorst
Löhner Str. 1
32609 Hüllhorst
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung
und elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!
1. Hundehalter/in
Familienname
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Fax (Angabe freiwillig)
Telefon (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
2. Weitere/r Hundehalter/in (sofern zutreffend)
Familienname
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Fax (Angabe freiwillig)
Telefon (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
3. Eigentümer/in (sofern abweichend)
Familienname
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Fax (Angabe freiwillig)
Telefon (Angabe freiwillig)
E-Mail (Angabe freiwillig)
4. Bisherige/r Hundehalter/in (sofern zutreffend)
Familienname
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Fax (Angabe freiwillig)
Telefon (Angabe freiwillig)
Form-Solutions E-Mail: [email protected]
Artikel-Nr. NW940020 www.form-solutions.de
Ort
E-Mail (Angabe freiwillig)
5. Bankverbindung (bitte nur ausfüllen, wenn die Hundesteuer per Lastschrift eingezogen werden soll)
Ich ermächtige die oben genannte Stadt/Gemeinde jederzeit widerruflich, die fällige Hundesteuer von folgendem Konto
einzuziehen:
Kontoinhaber/in
Kontonummer
Bankleitzahl
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Bankverbindung
Form-Solutions
6. Zusätzliche Angaben bei Hundesteuerabmeldung (Hinweis: Bitte Hundesteuermarke abgeben)
Datum (TT.MM.JJJJ)
Das Tier ist am
verendet
getötet worden
entlaufen
abgegeben worden an
Familienname
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Datum (TT.MM.JJJJ) Neuer Wohnort
Ich bin aus dem Stadt-/Gemeindegebiet weggezogen
7. Hund
Name
Rasse
Geschlecht
Widerristhöhe
Alter/Geburtsdatum
Gewicht
Beginn Hundehaltung
Fellfarbe
Besondere Merkmale
Art der Hundehaltung
8. Zusätzliche Angaben bei Anzeige der Haltung eines großen Hundes i. S. d. LHundG NRW
Chipnummer
Ist das Tier kastriert?
ja
nein
Ist das Gelände ausbruchsicher?
ja
nein
Haben Sie für die Dauer von 3 oder mehr Jahren vor Inkrafttreten des LHundG NRW (= 01.01.03)
große Hunde gehalten, ohne dass es zu tierschutz- und/oder ordnungsbehördlich erfassten
Vorkommnissen gekommen ist?
Sind Sie im Besitz einer Sachkundebescheinigung eines/einer
Sachverständigen oder eines/einer Tierarztes/Tierärztin?
Haben Sie erfolgreich eine Jägerprüfung abgelegt?
Haben Sie eine Haftpflichtversicherung über 500.000 € Personenschäden
und 250.000 € sonstige Schäden abgeschlossen?
nein
ja (bitte belegen)
ja (bitte belegen)
nein
nein
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
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nein
ja (bitte belegen)
9. Ergänzungen
Ort, Datum
ja
Anlagen