Prise en charge médicale du mésothéliome pleural malin Facteurs

Objectifs
Prise en charge médicale
du mésothéliome pleural malin
1. Savoir faire le diagnostic d’un MPM
2. Mettre en oeuvre le PPS standard
3. Identifier les limites de la chirurgie “curative”
Pr Jacques Margery
Hôpital d’Instruction des Armées Percy (Clamart)
et Institut Gustave Roussy (Villejuif)
4. Connaître les aspects médico-sociaux
St Brieux le 15 octobre 2010
Epidémiologie
Facteurs de risque
850 cas/an
Programme de Surveillance
National du Mésothéliome-France
INHALATION DE FIBRES D’AMIANTE
professionnelle
domestique
environnementale
+ 25% tous les 3 ans
Homme : + 4,7 %
Femme : + 6,8%
Stabilisation de l’incidence
Présentation clinique
Pronostic
Homme de 65-70 ans
AEG, Fièvre, Douleurs, Dyspnée
• Tumeur incurable en 2010
- MS < 12 mois
- Survie à 5 ans = 8%
• Mais possibles longues survies
facteurs pronostiques indépendants
des modalités thérapeutiques
(Edward, 2000)
GENETIQUE ? RADIATIONS ?
Histologie
Hémoglobine
Leucocytes
PS -Sexe
Présentation clinique
Homme de 65-70 ans
AEG, Fièvre, Douleurs, Dyspnée
Diagnostic
THORACOSCOPIE
(et Talcage)
BIOPSIE
CHIRURGICALE
nte
a
i
m
+ A om e
e
i
rés othéli
u
e
Pl Més
=
Anatomie pathologique
Stratégie thérapeutique ?
PLUSIEURS TYPES HISTOLOGIQUES
Chimiothérapie
50% = Epithélioïde … méta ADK
25% = Sarcomatoïde … sarcome
15% = Biphasique … synovialosarcome
Chirurgie
Radiothérapie
Contrôle des
symptômes
IMMUNO-HISTOCHIMIE
RELECTURE MESOPATH
Aspects
médico-sociaux
Stratégie thérapeutique (1)
Radiothérapie prophylactique
Cicatrices des orifices (drainage-thoracocoscopie)
Chimiothérapie
Ensemencement
Chirurgie
Pas de RTE
40%
40 Patients
Radiothérapie
Contrôle des
symptômes
RTE
0%
3x7 Grays
Aspects
médico-sociaux
Electrons
21 jours
Boutin. Chest 1995
3 x 7 Gy dans les 30 jours
Une procédure controversée ?
ard en France
d
n
ta
s
le
e
st
re
(ERJ 2010)
… et en Europe
Di Salvo
2008
Di Salvo
2008
Stratégie thérapeutique (2)
Un bénéfice significatif en
termes de survie
Chimiothérapie
Chirurgie
Radiothérapie
Contrôle des
symptômes
Aspects
médico-sociaux
Pemetrexed-CDDP 6 cycles
Symptômes thoraciques
L’association Pemetrexed-Cisplatine est
le standard depuis 2003
Pemetrexed et carboplatine
70
Première ligne, 102 Pts
60
50
Tx de réponse = 19%
40
Alimta + Cisp
Cisp
30
20
Temps Médian jusqu’à
Progression = 6,5 mois
10
0
Douleur
Dyspnée
Toux
Vogelzang. JCO 2003
Survie médiane = 12,7 m
Ceresoli. JCO 2006
CISPLATINE-PEMETREXED
PEMETREXED monothérapie
Mars 2010
Juillet 2010
Janvier 2009
Novembre 2008
Gemcitabine-Oxaliplatine
TTT immédiat ou retardé ?
(seconde ligne)
Juin 2010
Septembre 2010
TTT immédiat ou retardé ?
Quelle durée de traitement ?
O’Brien. Ann Oncol 2006
• Pemetrexed-CDDP 6 cycles
Vogelzang. JCO 2003
• Raltitrexed-CDDP 4 cycles
Van Meerbek. JCO 2005
• Vinflunine 4 cycles
Talbot. JCO 2007
Avantage au bras traitement immédiat
mais sans caractère statistique significatif
A valider sur une plus grande échelle avec Pemetrexed-CDDP
• Maintenance ?
Van den Bogaert. JTO 2006
IFCT-GFPC-ELCWP 07-01
Des perspectives ?
• Simple agent:
Étude de Phase II-III (MAPS)
SU 546 ; Thalidomide
• Avec chimiothérapie:
Gemcitabine+ CDDP ± Bevacizumab
Pemetrexed + CDDP + Bevacizumab
Gemcitabine + CDDP ± Thalidomide
• Agent multicible :
PTK 87 ; BAY43-9006
• 2 agents associés:
Bevacizumab + Erlotinib
• Post-traitement:
Pemetrexed-CDDP Thalidomide
Pemetrexed
Cisplatine
Bévacizumab
450 pts
Jusqu’à progression
6 cycles
Pemetrexed
Cisplatine
Placebo
Inhibiteurs du VEGF
WCLC 2009 – G Zalcman G et al., abstract B1.3
CISPLATINE-PEMETREXED
+
BEVACIZUMAB
Décembre 2009
Béva maintenance
Mars 2010
Taux de réponse à 6
mois
Bras Pem-cis
(n=46)
Bras Pem-cisBeva
(n=47)
Réponse partielle (RP)
3 (6,52%)
1 (2,13%)
Réponse complète
(RC)
13 (28,3%)
17 (36,2%)
Stabilisation (S)
5 (10,9%)
9 (19,1%)
Progression (PD)
23 (50,0%)
12 (25,5%)
Non évaluables (NE)
2 (4,3%)
8 (17%)
Contrôle de la
maladie à 6 mois
Bras Pem – Cis
(n=46)
Bras Pem-cisBeva
(n=47)
Taux de contrôle
21 (45,7%)
27 (57,4%)
Progression (PD)
23 (50,0%)
12 (25,5%)
Non évaluables
(NE)
2 (4,3%)
8 (17%)
Zalcman G, et al - ASCO 2010
MAPS 2010
• Objectif principal atteint pour la phase II
Et après la première ligne de
chimiothérapie ?
• Plus d’un patient sur deux a une maladie contrôlée à 6 mois par
l’association Pemetrexed Cisplatine Bevacizumab
• Toxicité "acceptable" pour le bras bevacizumab
• Le comité indépendant recommande de débuter la phase III
de l'étude (Mai 2010)
• L'étude ancillaire "biomarqueurs" est en cours
Zalcman G, et al - ASCO 2010
CPLF – Nice, le 27 Janvier 2006
Et dans la vie de tous les jours ?
Traitement antérieur et délai de la rechute
2005-2006
SOINS DE CONFORT
30 pts
Pemetrexed naïfs (n=8)
Pemetrexed pré-traités (n=36)
CDDP-Gemcitabine = 5
CDDP-Pem = 29
CDDP-adria = 1
TRAITEMENT ACTIF
84 pts
Raltitrexed = 1
Carbo-Pem = 7
1ère ligne
84 pts
2ème ligne
44 pts
52%
RECHUTE
3ème
ligne
16 pts
19%
De 0 mois à 49 mois maximum
4ème ligne
4 pts
4,7%
Délai médian = 6 mois
5ème
1 pt
1,2%
CDDP-Pem : TMP=6,1 mois Vogelzang. JCO 2004
Carbo-Pem : TMP=6,5 mois Ceseroli. JCO 2006
ligne
Gemcitabine = 1
Modalités et résultats en 2ème ligne
Pemetrexed naïfs (n=8)
Modalités et résultats en 2ème ligne
Pemetrexed pré-traités (n=36)
Pemetrexed naïfs (n=8)
Pemetrexed pré-traités (n=36)
GEMOX = 14/Gemcitabine = 6
Re-traitement par Pem = 13
gn e
Re-traitement par Pem = 13
CDDP-Pemetrexed = 3
GEMOX = 14/Gemcitabine = 6
CDDP-Pemetrexed = 3
Pemetrexed = 4
Raltitrexed = 1/Adria = 1
Pemetrexed = 4
Phase I = 1
Phase I = 1
Phase I = 1
me li = 1/Adria = 1
èRaltitrexed
e2
n
u
er
cut REPONSE-STABILITE
Phase I = 1
Dis Pendant 0 mois à 18 mois maximum
REPONSE-STABILITE
Pendant 0 mois à 18 mois maximum
Durée médiane = 4 mois
Durée médiane = 4 mois
Chimiothérapie chez le sujet pré-traité par Pem
Chimiothérapie chez le sujet pré-traité par Pem
Pts
Réponse %
Survie mois
Pem
493
12,1
14
Pem-CDDP
168
23,8
ND
Pem-Carbo
327
16,9
17,7
Manegold. Ann Oncol 2005
Gatzemeier. WCLC 2007
Pts
Réponse %
Survie mois
x14ed
e
r
t
m e a ux
e
P
Pem-CDDP
168
c 23,8 initi ND
e
v
er a deurs
t
i
a
n
tr
Pem-Carbo
16,9
17,7
Re- s rép327o
le
Pem
493
12,1
Manegold. Ann Oncol 2005
Gatzemeier. WCLC 2007
Chimiothérapie chez le sujet pré-traité par Pem
agent
Pts
réponse
TMP
survie
GEMOX
18
22
ND
ND
Fennel
Irino+ CDDP
10
30
7,3
7,3
Cancer 2007
+ Mitomycine
Serke
Ann Oncol 2006
Scherpereel A, Berghmans T, Willems L, Paesmans
Zucali
Cancer 2008
A new treatment combining valproate acid
(VA) plus doxorubicin (D) for patients with
refractory or recurrent malignant
mesothelioma (MM): a phase II study
Gemci +
M, Chahine B, Meert AP, Leclercq N,
Vandermeers F, Lafitte JJ, and Sculier JP for the
28
10
2,8
European Lung Cancer Working Party (ELCWP)
10,9
Vinorelbine
ERS annual Meeting
Vienna, Austria – September 2009
Deuxième ligne. Perspectives ?
Stratégie thérapeutique (3)
Thérapies moléculaires ciblées
Vorinostat versus placebo : Phase II-III
(objectif = 660 inclusions)
07/2005 – 03/2010
Chimiothérapie
Chirurgie
(Pleuropneumonectomie)
Radiothérapie
Chimiothérapie ou Immunothérapie ciblant la mésothéline
Contrôle des
symptômes
Hassan. Eur J Cancer 2008
Bortezomib
Aspects
médico-sociaux
Gordon. Cancer Chemother Pharmacol 2008
Pleuropneumonectomies ?
La chirurgie dite curative
n’est pas un standard (hors essais)
Yes we can
Faut voir
Médiane
survie
Survie
à 2 ans
Sugarbaker
1999
15 mois
-
Pass
1999
14 mois
21%
Registre NCI
2007
12 mois
27%
CDDP-pemetrexed
2003
13,3 mois
25%
PPS
MPM
PPS
MPM
Vous êtes atteint d’un mésothéliome pleural
Vous êtes atteint d’un mésothéliome pleural
Radiothérapie
prophylactique
ALIMTA-CISPLATINE
Radiothérapie
prophylactique
3 séances (3 x 7 Gy)
6 cycles espacés de 21 jours
3 séances (3 x 7 Gy)
ALIMTA-CISPLATINE
6 cycles espacés de 21 jours
avec bilans après 3 et après 6 cycles
avec bilans après 3 et après 6 cycles
SPECIAFOLDINE : 1 cp par jour
DIAGNOSTIC
SPECIAFOLDINE : 1 cp par jour
DIAGNOSTIC
Vitamine B12 : 1 injection IM toutes les 9 semaines
Pose
de
site
Scanner thoracoabdo-pelvien
scanner
scanner
Vitamine B12 : 1 injection IM toutes les 9 semaines
Pose
de
site
scanner
Expertise
professionnelle
Scanner thoracoabdo-pelvien
Dossier FIVA
Expertise
professionnelle
Dossier FIVA
THORACOSCOPIE
scanner
scanner
scanner
MULTIDISCIPLINARITE
THORACOSCOPIE
Avec talcage
Avec talcage
Réunion
Concertation
pluridisciplinaire
(RCP)
Consultation
Consultation
Réunion
Concertation
pluridisciplinaire
(RCP)
Surveillance
Tous les 3 mois
Décision de
chimiothérapie
Consultation
Consultation
Surveillance
Tous les 3 mois
Décision de
chimiothérapie
La pièce opératoire est
analysée
ETIQUETTE
Relecture Mesopath
La pièce opératoire est
analysée
ETIQUETTE
Relecture Mesopath
Stratégie thérapeutique (4)
CONTRÔLE DES SYMPTÔMES
Chimiothérapie
Chirurgie
Radiothérapie
Contrôle des
symptômes
Aspects
médico-sociaux
UNE MALADIE INCURABLE
Stratégie thérapeutique (5)
Chimiothérapie
Chirurgie
Radiothérapie
Morphine et anti neuropathiques
Contrôle des
symptômes
X
X
Thoracoscopie-talcage
Aspects
médico-sociaux
ASPECTS MEDICO-SOCIAUX
MALADIE PROFESSIONNELLE
(Tableaux 30 et 30 bis)
+/- Cessation anticipée d’activité
FOND D’INDEMNISATION DES
VICTIMES DE L’AMIANTE
(fiva.fr)
MALADIE PROFESSIONNELLE
(Tableaux 30 et 30 bis)
+/- Cessation anticipée d’activité
Jack
MALADIE PROFESSIONNELLE
(Tableaux 30 et 30 bis)
+/- Cessation anticipée d’activité
Jacques
FOND D’INDEMNISATION DES
VICTIMES DE L’AMIANTE
(fiva.fr)
FOND D’INDEMNISATION DES
VICTIMES DE L’AMIANTE
(fiva.fr)
Suivons les recommandations
1. Savoir faire le diagnostic d’un MPM
Un traitement maximaliste et
aggressif est-il justifié ?
2. Mettre en oeuvre le PPS standard
3. Identifier les limites de la chirurgie “curative”
4. Connaître les aspects médico-sociaux
Dg en 2003
Dg en 1996
Dg en 2004
Dg en 2003
Dg en 1996
Dg en 2004