L`Artère Utérine

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2000-2001
UNIVERSITE DE NANTES
L’Artère Utérine
Par
Berteau-Mevel Guillaume
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Pr. J. LEBORGNE
Président du jury :
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. Y. HELOURY
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
Ceran :
Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur
Laboratoire :
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2000-2001
UNIVERSITE DE NANTES
L’Artère Utérine
Par
Berteau-Mevel Guillaume
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Pr. J. LEBORGNE
Président du jury :
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. Y. HELOURY
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
Ceran :
Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur
Laboratoire :
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
2
REMERCIEMENTS
J’adresse mes sincères remerciements :
à Monsieur le Professeur, J-M ROGEZ,
pour m’avoir confié le sujet de ce mémoire, et pour ces précieux conseils.
à Messieurs les Professeurs J. LEBORGNE, R.ROBERT ET J- M. ROGEZ,
de m’avoir donné le goût de l’anatomie à travers vos enseignements
à Messieurs Y. BLIN et S. LAGIER,
pour leurs compétences, leur patience et leurs conseils éclairés,
à Madame M-C. GARCON-LARDOUX,
pour sa disponibilité et son accueil chaleureux.
3
SOMMAIRE
INTRODUCTION……………………………………………………………..….P 5
RAPPELS ANATOMIQUES…………………………………………………...P 6
I-ORIGINE…………………………………………………………………….............P 6
II-TRAJET...........................................................................................................……...P 6
1-SEGMENT PARIETAL
2-SEGMENT PARAMETRIAL
3-SEGMENT MESOMETRIAL
III-TERMINAISON…………………………………………………………………..P 6
IV-RAPPORTS………………………………………………………………………..P.8
1-SEGMENT PARIETAL
2-SEGMENT PARAMETRIAL
3-SEGMENT MESOMETRIAL
V-COLLATERALES…………………………………………………………………P.10
VI-ANASTOMOSES…………………………………………………………….…....P 10
VII-TAILLE ET CALIBRE...............................................................................……...P 12
VIII-VARIATIONS ANATOMIQUES………………………………………………P 12
1-AU NIVEAU DE SON ORIGINE
2-AU NIVEAU DE SON TRAJET
3-AU NNIVEAU DE SA TERMINAISON
4-AU NIVEAU DE SES BRANCHES COLLATERALES
4
MATERIEL ET METHODES…………………………………………………P 14
I-MATERIELS………………………………………………………………………...P 14
1-SUJET ANATOMIQUE
2-INSTRUMENTS DE DISSECTION
II-METHODES………………………………………………………………………...P 14
1-PREPARATION DE LA PIECE
2-DISSECTION DE L’ARTERE UTERINE
RESULTATS DES DISSECTIONS…………………………………….P 17
I-GENERALITES……………………………………………………………………..P 17
II-RESULTATS………………………………………………………………………..P 17
1-ORIGINE DE L’ARTERE UTERINE
2-TOPOGRAPHIE DES DIFFERENTS SEGMENTS
A-Segment pariétal
B-Segment paramétrial
C-Segment mésométrial
III-CONCLUSION DES DISSECTIONS……………………………………………..P 34
APPLICATION CLINIQUE……………………………………………P 35
CONCLUSIONS…………………………………………………………P 36
5
INTRODUCTION
L’artère utérine, principale branche de l’artère iliaque interne, vascularise la majeur parti de l’utérus
(comme son nom l’indique),et prend également en charge ,une partie des annexes (trompes
et ovaires) ,du vagin et de la vessie. Elle constitue donc, un des axes vasculaires principale
des organes pelviens chez la femme, avec les artères ovariques, vaginales et rectales
moyennes.
Son implication en clinique est considérable notamment en chirurgie pelvienne et plus
particulièrement lors de l’hystérectomie.
Après quelques rappels anatomiques, nous nous pencherons sur les travaux de dissection effectués
pour ce mémoire, pour aborder enfin les conclusions de ces travaux.
6
RAPPELS ANATOMIQUES :
I-ORIGINE :
L’artère utérine est la principale branche viscérale de l’artère iliaque interne (A.I.I.).
Deux descriptions principales sont à noter, selon le mode de division de cette artère :
-Origine isolée au niveau d’un tronc antérieur de bifurcation (56% des cas)
-Origine par un tronc commun avec l’artère ombilicale. (40% des cas)
II-TRAJET :
Classiquement, son trajet est divisé en trois segments, selon sa disposition vis a vis du ligament
large (repli péritonéal de la cavité pelvienne chez la femme ) :
Segments pariétal, paramétrial, mesométrial.
1-SEGMENT PARIETAL (RETRO-LIGAMENTAIRE) :
Trajet oblique en bas en dedans et en avant, située en arrière du ligament large, plaquée contre la
paroi pelvienne, jusqu’à l’épine ischiatique, à 5 cm environ de la ligne médiane.
2-SEGMENT PARAMETRIAL (SOUS-LIGAMENTAIRE) :
Direction transversale en dedans, en bas et en avant, sous le ligament large, dans l’espace
pelvi-rectal supérieur .Puis elle décrit une crosse à concavité supérieure, située à 15 mm du cul de
sac vaginal.C’est là que l’artère pénètre dans le ligament large, près de l’isthme.
C’est dans ce segment que l’artère pré-croise l’uretère.
3-SEGMENT MESOMETRIAL (INTRA-LIGAMENTAIRE) :
En entrant dans le ligament large l’artère se verticalise et longe le bord latéral de l’utérus sur 5 cm
environ. Ce trajet est souvent considéré comme sinueux selon la plupart des auteurs.
7
III-TERMINAISON :
Elle se termine au niveau de la corne utérine où elle s’incline latéralement, passe sous le ligament
rond et donne classiquement deux branches :
Artère rétrograde du fond utérin ou artère du fundus. Elle prend en charge la partie
initiale de la trompe et le fond utérin. Cette artère à une importance fonctionnelle au cours de la
grossesse puisqu’elle vascularise la zone d’insertion normale du placenta. Ce qui explique sa prise
de volume important au sein des utérus gravides.
Branche annéxielle, se divisant en deux rameaux :
-rameau tubaire médial : chemine dans le meso-salpinx. S’anastomose avec la branche tubaire
latérale de l’artère ovarique.
-rameau ovarique médial : chemine dans le mesovarium et s’anastomose avec la branche ovarique
latérale de l’artère ovarique.
FIG-1 : VUE LATERALE DROITE D’UNE
COUPE DE PELVIS FEMININ
8
IV-RAPPORTS :
1-SEGMENT PARIETAL (RETRO-LIGAMENTAIRE) :
En avant :
-artères ombilicale et obturatrice, s’éloignant en avant sur la paroi pelvienne.
-les vaisseaux lymphatiques utérins.
-plus en dehors, on retrouve l’aponévrose pelvienne.
En arrière :
-les artères vaginales longues et honteuses internes.
-les branches postérieures de l’Artère iliaque interne.
En dedans :
-l’ovaire homo latéral (dans sa fosse ovarique)et le cul de sac de DOUGLAS par
l’intermédiaire du péritoine pelvien.
-l’uretère, qui sur croise l’artère à ce niveau.
2-SEGMENT PARAMETRIAL (SOUS-LIGAMENTAIRE)
C’est a ce niveau que s’effectue le croisement avec l’uretère.Classiquement ce croisement est défini
comme tel : L’artère chemine dans le paramètre de manière transversale, de dehors en
dedans.
L’uretère lui, prend une direction oblique en bas, en dedans et en avant à
ce niveau.
De ce fait les deux structures se croisent :l’artère utérine décrivant une
crosse à concavité supérieure, venant sur croiser la face antéro-supérieure de
l’uretère.
ce croisement est classiquement situé à 20mm de l’isthme et à 15mm du
fornix vaginal.
En avant et en arrière :
-le plexus veineux, souvent organisé en deux parties : l’une pré-artérielle et l’autre
rétro-artérielle(satellite de l’artère) Ce plexus est souvent accompagné du plexus
lymphatique utérin.
En arrière : -le plexus nerveux hypogastrique inférieur.
3-SEGMENT MESOMETRIAL (INTRA-LIGAMENTAIRE) :
En arrière :
-nombreux plexus veineux et lymphatiques utérins.
-filets nerveux avec le nerf latéral de l’utérus.
-parfois on peut retrouver le conduit déférent vestigial (canal de MALPIGHI GARTNER)
4-TERMINAISON :
En avant : le ligament rond
En arrière et au-dessus : le ligament utéro-ovarien
Au-dessous : la trompe
9
FIG-2 : RAPPORTS DE L’ARTERE.
VUE LATERALE GAUCHE
10
V-COLLATERALES :
1-Rameaux pour le ligament large et le péritoine (inconstants)
2-Cinq à six rameaux vésico-vaginaux, naissant avant le croisement avec l’uretère, en dehors de
celui-ci. Ils prennent en charge la vascularisation de la base de la vessie, la partie terminale de
l’uretère et la partie antérieure et postérieure du vagin.
3-Une branche urétérite (inconstante), naissant au point de croisement de l’artère utérine et de
l’uretère.
4-Artère cervico-vaginale, née après le croisement de l’uretère, en dedans de celui-ci, adopte une
direction oblique en avant en bas et en dedans, se divisant en deux branches : une antérieure et une
postérieure. Elle prend en charge la vascularisation du col utérin, le fornix vaginal, et la base et le col
vésical.
5-Artères cervicales, au nombre de cinq à six en moyenne, naissent à distance du col, et sont
décrites comme ayant un trajet sinueux. Elles se divisent à l’approche du col en rameaux antérieurs
et postérieurs
6-Artères du corps utérin(rameaux transversaux), au nombre de 8 à 10 environ, se bifurques
rapidement en deux rameaux prenant en charge les deux faces du corps utérin.
7-Artère du ligament rond (grêle)
8-Rameaux ovariens (inconstants), décrits près de la terminaison de l’artère
VI-ANASTOMOSES :
1-Anastomoses homo-latérales : verticales, unissant entre elles les branches horizontales du corps
utérin.
2-Anastomoses inter-utérines : relient les différentes branches corporéales et du col des artères
utérines droites et gauches.
3-Anastomoses diverses :
-avec l’artère ovarique : au niveau de la terminaison de l’artère utérine. (branches médiales
tubaire et ovarique issues de l’utérine avec les branches latérales homologues de l’ovarique)
-avec l’artère épigastrique inférieure : par l’intermédiaire de l’artère du ligament rond, née de
la crosse de l’épigastrique inférieure.
-avec les branches de l’artère iliaque interne : par le biais des artères vaginales longues et
vésicales.
11
FIG –3 :BRANCHES COLLATERALES :
VUE DE FACE.
12
VII-TAILLE ET CALIBRE :
L’artère utérine est la branche principale de l’artère iliaque interne, donc la plus volumineuse.
Longue d’environ 15 cm, d’une largeur de 3mm en moyenne, elle est classiquement décrite comme
flexueuse.
Sa particularité est de tripler sa longueur au cours de la grossesse, suivant ainsi l’augmentation de
volume de l’utérus lui-même.
FIG-4 :Artères de l’utérus gravide
distendu (artériographie sélective de
l’artère utérine)
A : vue de face / B : vue de profil
VIII VARIATIONS ANATOMIQUES ;
1-AU NIVEAU DE SON ORIGINE :
L’artère utérine naît de l’artère iliaque interne, mais de différentes manières selon le mode de division de
cette artère. Ces variations sont nombreuses.
Dans 56% des cas, elle naît isolément du tronc de bifurcation antérieur de l’A.I.I.
Dans 40% des cas elle naît d’une branche commune avec l’artère ombilicale.
Dans 2% des cas elle peut naître de l’artère honteuse interne.
Dans 2% des cas également elle peut provenir d’un tronc commun avec une artère vaginale
longue.
Décrites aussi, une origine commune avec l’artère pudendale interne ou l’artère rectale
moyenne.
13
2-AU NIVEAU DE SON TRAJET :
Segment pariétal : son trajet peut varier ; au lieu de se diriger en dedans on peut trouver une
orientation vers le dehors.
Les autres segments ne présentent pas de variations notables.
3-AU NIVEAU DE SA TERMINAISON :
Parfois on décrit une terminaison différente de celle décrite habituellement :
Terminaison en s’anastomosant directement avec l’artère ovarienne homolatérale.
Terminaison en plusieurs petit rameaux :
Tubaires internes, pour l’isthme de la trompe utérine
Tubaire moyen, dans le méso-salpinx.
4-AU NIVEAU DE SES BRANCHES COLLATERALES :
Rameaux pour le ligament large et le péritoine : inconstant ou inexistant pour certains.
Rameau urétérique : qui n’est pas décrit par tous les auteurs.
Artère cervico-vaginale : peut naître avant le croisement de l’uretère.Elle est parfois décrite
comme multiple.
FIG-5 :TERMINAISON DE L’UTERINE
VUE ANTERIEURE.
14
MATERIEL ET METHODES :
I-MATERIEL :
1-SUJETS ANATOMIQUES :
Trois sujets de sexe féminin ont été utilisés pour les dissections. Les sujets sont toutes des personnes
âgées, ce qui expose, lors de la réalisation des travaux de dissection, à des problèmes spécifiques à
l’étude de l’appareil génital, et à des difficultés d’ordre général liées à l’age des sujets.
Ces difficultés seront détaillées ultérieurement.
2-INSTRUMENTS DE DISSECTION :
Scie standard et scie à métaux.
Sécateur.
Burin.
Marteau.
Ecarteurs : valves vaginales, écarteurs de FARABEUF, écarteurs à veines.
Fils tracteurs : ficelle, fils sertis non résorbables de différentes tailles.
Cathéters plastiques.
Manches de bistouri n°3 et n°4, avec les lames correspondantes : n°15 et n°23.
Ciseaux à disséquer droits, à bout rond, taille moyenne.
Ciseaux à disséquer droits, à bout pointu, taille moyenne et fins.
Pinces à disséquer avec et sans griffe, taille standard et fine.
Pinces COCHER, HALSTETTE.
Matériel de microchirurgie : ciseaux, pinces à disséquer.
II-METHODES :
1-PREPARATION DE LA PIECE :
Les pièces anatomiques dont nous disposons pour l’étude du bassin sont des troncs.
Pour isoler le bassin, et pouvoir aborder la cavité pelvienne, il est nécessaire de réaliser une préparation
suffisante. Celle-ci se décompose en plusieurs étapes distinctes :
Eviscération : pour ce faire, on pratique sur le sujet, une laparotomie médiane de type
xypho-pubienne, que l’on complètera par une incision bi-sous-costale, mettant en évidence les deux
angles coliques droit et gauche afin les décoller plus facilement.
On pourra, pour s’aider, pratiquer un prolongement supérieur de la laparotomie médiane par une
sternotomie.
15
Le repérage du duodénum ce fait à ce stade, nécessaire pour clamper le premier ou le deuxième
duodénum. On clampera ensuite la partie terminale du colon sigmoïde, le plus bas possible.
Une fois les deux extrémités du tube digestif de la cavité abdominale clampées, on pratique
l’éviscération en elle-même, en libérant le tube digestif des liens qui l’unissent à la paroi abdominale
(artères, veines, mésos…).
Dès que le tube digestif est retiré de la cavité abdominale, on peut avoir accès à la cavité
rétro-peritonéale, en incisant le péritoine pariétal postérieur. On a alors accès à différentes structures
utiles à repérer pour la suite de la dissection :
–L’aorte abdominale, flanquée à sa droite par la veine cave inférieure. On pourra
également repérer, à ce stade, l’émergence des deux artères ovariennes droite et gauche naissant un peu
au dessus de la bifurcation aortique.
–Les deux uretères droit et gauche descendant dans l’excavation pelvienne, venant
pré croiser l’artère iliaque primitive ou la bifurcation de celle-ci en artère iliaque interne et externe.
Cette éviscération n’a pour but que de rendre l’abord de la cavité pelvienne plus aisée.
Séparation du tronc en deux parties : A l’aide du bistouri, on sectionne peau et formation
musculaire dorsales. Puis on scie le tronc en deux, au niveau de L5 pour isoler le bassin du reste du
tronc. Il est alors, important d’avoir mis sur fils repères les formations précédemment décrites : les deux
uretères et les deux artères ovariennes.
Désarticulation : On procède à l’ablation des deux moignons de membre inférieur restant sur
le tronc de départ, par la désarticulation coxo-fémorale.
Abord de l’artère iliaque interne : Après le repérage de l’artère iliaque commune, on peut
commencer la dissection de l’artère iliaque interne, qui est le premier temps véritable de la mise en
évidence de l’artère utérine. Les principaux temps de cet abord, sont l’ouverture de l’aponévrose
pelvienne qui dévoile le paquet vasculaire iliaque interne (artère et veine) plaqué contre la paroi
pelvienne, suivi de l’ablation des nombreux lobules graisseux très présents à ce niveau.
Ceci permet de dégager les premières branches collatérales de l’artère iliaque interne dont l’artère
utérine.
Agrandissement de la cavité pelvienne : Opération consistant à sectionner à l’aide du burin
les articulations sacro-iliaques droite et gauche, ainsi que la symphyse pubienne avec le bistouri et le
burin. Cette phase a pour but de s’affranchir des parois latérales de l’entonnoir pelvien afin d’aborder le
contenu pelvien avec plus de facilité.
Une fois ces opérations réalisées on aborde l’utérus, ses annexes, et ses axes vasculaires avec plus
d’aisance, que ce soit en plaçant la pièce anatomique en décubitus (position classique) ou
en positionnant le bassin en pro cubitus.
On peut alors débuter la dissection de l’artère utérine en elle-même.
16
2-DISSECTION DE L’ARTERE UTERINE :
La dissection de l’artère utérine peut se décomposer en plusieurs temps principaux que nous avons
respectés lors de l’étude des trois sujets avec quelques variations selon les difficultés spécifiques
rencontrées et les structures que nous désirions mettre en évidence.
Origine de l’artère utérine : mise en évidence en disséquant l’artère iliaque interne de proche
en proche. Cette opération nécessite l’ouverture du ligament large et l’ablation prudente des nombreux
lobules graisseux à ce niveau, afin de ne pas léser par mégarde une branche plus grêle.
Il nous à été nécessaire dans les trois cas de bien dégager les premières branches de l’artère iliaque
interne en prolongeant leur dissection sous le ligament large afin de déterminer précisément l’artère
utérine.
Trajet et rapports de l’artère : la mise en évidence du trajet et des principaux rapports de
l’artère se fait en disséquant l’artère de proche en proche avec le plus de minutie possible afin de ne léser
aucun éléments importants visibles.
Terminaison : La mise en évidence de l’anastomose entre artère utérine et artère ovarienne,
provenant directement de l’aorte, nécessite la mise à plat de la trompe et du ligament utéro-ovarien.
Isolement du bloc utérin : Sur deux des trois sujets, on a procédé à l’isolement de l’utérus
accompagné de ses annexes, avec son axe vasculaire, en dehors de la cavité pelvienne, afin de pouvoir
mettre en évidence les branches et la terminaison de l’artère utérine.
17
RESULTATS DE DISSECTION :
I-GENERALITES :
Un des points importants des travaux de dissection réalisés, a été la difficulté de progression au
sein de la cavité pelvienne elle-même. Ceci, du en grande partie, à l’age des patientes, souvent
avancé, engendrant plusieurs problèmes :
Involution de l’utérus, mesurant 5 cm dans son grand axe, au maximum.
Involution associée des vaisseaux utérins et annexiels, qui suivent celle des organes qu’ils
nourrissent.
Rigidité des axes vasculaires, probablement secondaire à l’artériosclérose. (néanmoins banale
à ces ages)
Les adhérences entre différentes structures(vaisseaux, annexes, péritoine, ligament large…)
probablement en rapport avec une fibrose, secondaire à l’age ou à une pathologie quelconque.
Ces différentes difficultés nous ont conduit à ne pouvoir disséquer souvent qu’un coté sur les deux
disponibles.
18
II-RESULTATS :
1-ORIGINE DE L’ARTERE UTERINE :
(photos n°1, 2, 3)
Dans les trois cas, nous avons constaté une origine isolée de l’artère utérine au sein du tronc
antérieur de l’artère iliaque interne, naissant souvent sous l’origine de l’artère ombilicale
L’origine se fait souvent dans un bouquet d’émergence artériel comprenant : l’artère ombilicale, l’artère
obturatrice, l’artère vaginale longue.
A noter que dans les trois cas, l’artère ombilicale se termine en une formation fibreuse étalée sur la paroi
pelvienne.
Artères
Iliaques
Interne et
Externe,
droites
Utérus
Artère
Utérine
Uretère Droit
19
Artères
Iliaques
Interne et
Externe,
droites
Artère
ombilicale.
Artère
obturatrice.
Uretère Droit
Artère
Utérine
Branche
vésicale
supérieur
20
Uretère Droit
Artère
Utérine
Artère
ombilicale.
21
Utérus
Uretère gauche
Artère
Iliaque
Interne et
sa branche
antérieure
Artère
vaginale
longue.
Artère
Utérine
22
Uretère droit
Vaisseaux
iliaques
externes.
Artère
Utérine
Artère iliaque
interne.
Utérus
Ovaire droit
récliné.
23
2-TOPOGRAPHIE DES DIFFERENTS SEGMENTS:
A-Segment pariétal :
Trajet : le plus souvent on reconnaît un trajet oblique en bas, en avant et en dedans, plaquée contre la
paroi pelvienne.
Rapports : -en avant : on retrouve les artères ombilicale et obturatrice, prenant un trajet plus
horizontal vers l’avant de la paroi pelvienne. On notera même la présence d’une branche
vésicale supérieure, provenant de l’artère obturatrice(photo n°2).
A noter que nous n’avons pas mis en évidence de vaisseaux lymphatiques, trop grêles
sans doute.
-en arrière : on note la présence de l’artère vaginale longue (photo n°4), et du tronc
postérieur de l’artère iliaque interne(photo n°3).
-en dedans : on retrouve, bien sur, l’uretère pelvien, qui sur croise l’artère utérine à ce
niveau, après avoir sur croisé l’artère obturatrice un peu plus haut et les artères iliaque
interne ou externe selon les sujets.(photos n°2 et n°5).
Par l’intermédiaire du ligament large, on voit l’ovaire homo latéral dans sa fossette
ovarique (photo n°5).
-en dehors : la paroi pelvienne.
B-Segment paramétrial :
Trajet : l’artère incline un peu sa direction pour s’orienter vers l’utérus, adoptant un trajet presque
transversal en dedans (un peu en bas et en avant, mais surtout en dedans), pré croise l’uretère
à ce niveau, puis entre dans le ligament large près de l’isthme utérin homo latéral.(photo n°6)
Rapport : le principal rapport de ce segment est représenté par l’uretère pelvien homo latéral, que
l’artère utérine vient sur croiser.(photos n°1, 5, 7)
L’uretère (provenant de la cavité abdominale au niveau du rétro-péritoine)décrit à ce
niveau un trajet le menant de la partie supérieure de la cavité pelvienne, où il
sur croise l’artère iliaque commune ou les artères iliaque externe un peu plus
haut et iliaque interne plus bas, vers la vessie. Il adopte donc une direction
oblique en avant et surtout en bas et en dedans.
L’artère utérine, elle, comme précédemment décrit, adopte une direction plus
horizontale, vers le dedans, pour atteindre l’utérus. Elle décrit souvent à ce
niveau une crosse regardant en haut, en arrière et un peu en dedans.
C’est au niveau de cette crosse que s’effectue le croisement avec l’uretère.
Collatérales : -artère cervico-vaginale : naissant près du col utérin et se détachant vers le bas en
direction du col utérin et de la partie supérieure du vagin.(photo n°6, n°8 )
A noter, une variation, mise en évidence lors de la dissection du troisième sujet :
l’émergence de l’artère cervico-vaginale, non pas près du col, naissant de l’artère
utérine, mais directement issue de l’artère iliaque interne.(photos n°9)
-rameau urétérique : mis en évidence sur le sujet n°3. Souvent très grêle, il est difficile
a mettre en évidence.(photo n°7 ).
-branches cervicales : mises en évidence sur le sujet n°3, naissant plus à distance de
24
l’utérus qu’il n’est décrit d’habitude. (photo n°10 ) D’autre part,on, constate sur cette
photo, qu’il n y a pas plusieurs rameaux cervicaux, mais un seul, volumineux,se divisant
de manière dicotomique à l’approche du col.
Cette artère, naît après le croisement avec l’uretère.
Uretère droit
Ligament large
incisé et récliné.
Artère
ombilicale.
Branche cervicovaginale.
Artère
Utérine
25
Uretère droit
Utérus
Vaisseaux
iliaques
externes.
Rameau
urétérique.
Artère
Utérine
26
Utérus, avec
ligament
large incisé et
récliné.
Volumineuse
veine rétroutérine..
Artère
utérine.
27
Ovaire droit
Pédicule lomboovarien.
Trompe droite..
Artère Utérine
Hemùi utérus
droit.
Artère iliaque
interne.
Branche cervicovaginale.
28
C-Segment mésométrial :
Trajet :Il est a noter que sur les trois sujets étudiés, seulement un sujet a pu permettre une
description classique du segment intra-ligamentaire (mésométrial) : sujet deux.
Sujet n°2 :
L’artère, après avoir croisé l’uretère dans son trajet oblique en avant, en bas et surtout en
dedans, adopte un changement de direction en entrant dans le ligament large. Elle adopte un
trajet vertical le long du bord latéral de l’utérus, jusqu’à la corne utérine.homolatérale où
elle se termine (photo n°8 ,13 )
Les deux autres sujets (1 et 3 ) :
Sur les deux autres sujets disséqués, on a constaté quelques différences : l’artère ne modifie
pas sa trajectoire, pour devenir verticale, mais garde la direction oblique en bas, en avant et
surtout en dedans qu’elle avait lors du croisement avec l’uretère. Puis elle pénètre dans la
séreuse utérine elle même, sans longer le bord latéral de l’utérus. A ce niveau, on a
l’impression qu l’artère se perd dans l’épaisseur utérine, sans pouvoir mettre en évidence, une
terminaison franche.(photo n°11)
Rapports : Le principal rapport mis en évidence a ce niveau est le plexus veineux utérin, assez
volumineux.(photo n°8, 12 ,13 )
Collatérales : -Les branches corporéales, sans doute trop grêles ou trop adhérentes à l’utérus n’ont pas
été mises en évidence dans ce segment.
-branche rétrograde du fond utérin : naît de la branche tubaire de l’artère utérine à sa
terminaison. Elle se perd ensuite sur le fond utérin. (photo n°12 )
3-TERMINAISON :
La terminaison s’effectue au niveau de la corne utérine, en formant une fourche dont les deux branches
sont formées, par, d’un coté : -la branche tubaire, et de l’autre : -la branche ovarique.
(photo n°12, 13 )
Ces deux branches s’anastomosant avec leurs homologues homo latérales provenant de l’artère
ovarique.
Il est à noter que sur le sujet étudié, cette fourche est grevée d’une branche supplémentaire, rétrograde,
constituant la branche rétrograde du fond utérin.
29
Branches cervicales.
Artère Utérine
Rameaux antérieure et
postérieure de la
branche cervicovaginale.
Hemi-Utérus droit.
30
Rameau
tubaire
médial..
Rameau
ovarique
médial
Ligament
large, récliné.
Terminaison
de l’utérine.
Veine utérine.
Artère
Utérine
31
Ligament
large, récliné.
Rameau
tubaire
médial..
Branche
rétrograde du
fond utérin
Rameau
ovarique.
Artère
Utérine
Veine utérine.
Terminaison
de l’utérine.
32
Ligament
large, récliné.
Rameau ovarique
médial
Rameau
tubaire
médial..
Veine utérine.
Artère Utérine
Uretère gauche...
33
III-CONCLUSION :
Les constatations effectuées lors des travaux de dissections, retrouvent dans les grandes lignes,
les descriptions de la littérature. Quelques remarques sont cependant à prendre en compte :
On a noté une variation anatomique de la naissance d’une artère cervico-vaginale, issue non
pas de l’utérine, mais directement de l’iliaque interne (photo n°9 )
On note dans l’étude de deux sujets sur trois, une variation de trajet de l’artère dans son
segment paramétrial. En effet, à ce niveau, l’artère n’adopte pas un trajet oblique vers l’isthme utérin,
mais, suis une direction plutôt transversale en dedans vers le corps de l’utérus (photo n°9,11 )
On n’observe donc pas la portion horizontale de l’artère le long du bord latéral de l’utérus.
Mais lors de l’étude du sujet deux ; la description, se rapporte à la littérature de manière très proche.
34
APPLICATIONS CLINIQUES :
L’anatomie de l’artère utérine trouve sa principale application clinique dans la chirurgie
d’éxérèse.
Lors de l’hystérectomie, le chirurgien clampe l’artère utérine pour ensuite la lier, avant d’extraire
la pièce opératoire.
Dans le cadre d’une hystérectomie simple, avec conservation des annexes : l’artère est liée au niveau
de l’isthme utérin et au niveau de la corne utérine homolatérale, conservant l’artère ovarienne issue de
l’aorte.
Dans le cadre d’une hystérectomie associée a une annexectomie, l’artère est également liée au niveau
de l’isthme, et au niveau du pedicule lombo-ovarien (l’artère ovarienne), cette fois ci emmenant l’ovaire
et le trompe homo-latéral.
Le rapport de proximité entre l’artère utérine et l’uretère, explique la précaution que doit prendre le
chirurgien en liant l’artère.
L’étage de la ligature dépend du type d’hystérectomie pratiquée :
Dans le cadre d’une hystérectomie subtotale : (de moins en moins pratiquée) ,l’artère est
liée au dessus de l’émergence de la cervico-vaginale.
Pour une hystérectomie élargie : la ligature se fait au niveau de l’origine de l’utérine.
Bien évidemment, au cours des hémorragies de la délivrance, le contrôle de l’artère est un point
primordial, que ce soit dans le cadre d’une hystérectomie d’hémostase, ou lors d’embolisation artérielle
en radiologie interventionnelle.
Aux vues du calibre de l’artère sur l’utérus gravide et de son importance fonctionnelle, ce temps de
ligature est un des gestes importants de l’intervention..
35
FIG-6 :DEVASCULARISATION UTERINE.
36
CONCLUSION :
L’étude de l’artère utérine au cours des travaux de dissections réalisés, retient les
principaux éléments de la littérature :
Axe principale de la vascularisation des organes génitaux pelviens (utérus, vagin, ovaire et
trompes) .
Prenant son origine au niveau de l’artère iliaque interne de manière variable.
Participant également a la vascularisation d’autres organes (vessie par exemple ), par de
nombreuses branches collatérales.
Rapport principal avec l’uretère prenant tout sa dimension lors de la chirurgie de l’utérus.
Terminaison sous forme d’anastomose en deux branches avec le pédicule lombo-ovarien
provenant de l’aorte abdominale.
On peut tout de même noter qu’une variation anatomique, concernant le trajet
mésométrial de l’artère a été aborder sur l’étude d’un sujet .
Bien entendu, aucune conclusion ne peut-être tirée sur ce sujet, mais il pourrait être intéressant d’étudier
à plus grande échelle ce point particulier.
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BIBLIOGRAPHIE
1 BOUCHET A. ,CUILLERET J.—ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ,DESCRIPTIVE
ET FONCTIONNELLE, éd SIMEL, Paris, 1983, tomeIV.
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