DFP - Österreichische Diabetes Gesellschaft

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ISSN 2223-1072
IHR AKTUELLES UND INNOVATIVES
DIPL OMFORTBILDUNGSMAGAZIN
LITERATUR
SEITE 4
2
PUNKTE
Strukturierte Blutzucker-
Selbstmessung zur Optimierung
der antidiabetischen Therapie
2
PUNKTE
D I A B E T O L O G I E 1/15
DFP-Beiträge publiziert im Februar 2015, gültig bis Februar 2018
Autor:
Univ.-Prof. Dr. Thomas C. Wascher
1. Medizinische Abteilung, Hanusch-Krankenhaus, Wien
INSULIN BEI TYP-2-DIABETES
Therapieentscheidung nach
Patientenbild und Blutzuckerprofil
SEITE 9
Autorin:
Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian
Interne Abteilung, SMZ Baumgartner Höhe – Otto-Wagner-Spital und Pflegezentrum, Wien
Weitere Fortbildungsangebote finden Sie auf
www.diplomfortbildung.at und www.meindfp.at
diabetologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG
die PUNKTE
3
EDITORIAL
Sehr geehrte Kolleginnen,
sehr geehrte Kollegen!
Das Online-DFP-
Literaturstudium
erfreut sich stetig
steigender Beliebtheit bei Österreichs
Ärztinnen und
Ärzten. Längst hat
sich E-Learning im
Dr. Peter
Diplom-FortbilNiedermoser
dungs-Programm
(DFP) etabliert und eine zentrale
Rolle auf dem Weg zum DFP-Diplom
eingenommen. Knapp zwei Drittel der
für das DFP-Diplom erforderlichen
Punkte können Ärzte durch diese
flexible Form des Lernens sammeln.
Und das bequem von zu Hause aus
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der Fortbildungsplattform der Akademie der Ärzte, absolviert!
Neben der umfangreichen Sammlung
an DFP-approbierten Artikeln ärztlicher Fachmedien haben Ärzte mit
meindfp.at zudem ein starkes IT-Tool
zur Verfügung, welches sie bei der
Verbriefung ihres erworbenen Fachwissens unterstützt. Das Fortbildungskonto begleitet den Arzt über den
gesamten Fortbildungszeitraum, von
der Buchung der ersten DFP-Punkte
über das unkomplizierte Erlangen von
Fortbildungspunkten mit dem Literaturstudium bis zum Diplomantrag.
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wissen. Diese kontinuierlich wachsende Userzahl geht Hand in Hand mit
der Entwicklung der gebuchten DFPPunkte. Per Ende 2014 wurden bereits
über 10 Mio. DFP-Punkte auf Fort
bildungskonten gebucht.
Spätestens seit der Änderung des
Ärztegesetzes betreffend die aktive
Glaubhaftmachung der DFP-Anforderungen ist das Erlangen von DFPPunkten noch wichtiger geworden.
2016 müssen erstmals alle österreichischen Ärzte nachweisen, fortgebildet
zu sein. Obwohl diese Vorgabe allgemein leicht zu erfüllen sein wird, bedeutet das im Einzelfall dennoch: Achten Sie auf Ihren DFP-Punktestand!
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Informieren Sie sich rechtzeitig
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Jahr 2016 gelassen entgegen.
Ihr Dr. Peter Niedermoser
Präsident des wissenschaftlichen
Beirats der Akademie der Ärzte GmbH
Dr. Peter Niedermoser ist langjähriger
Präsident der Ärztekammer für Ober
österreich, dort auch DFP-Referent, und
war Leiter des Bildungsausschusses der
Österreichischen Ärztekammer.
Foto: Laresser Fotografie
FORTBILDUNGSNACHWEIS 2016
Kurze Innovationszyklen und Technologiesprünge verlangen besonders im
Bereich der Medizin kontinuierliche
Weiterbildung. Während es bislang
genügte, die Bestätigungen absolvierter
Fortbildungen in der Schublade zu
verwahren, muss die Erfüllung der

DFP-Anforderungen in Zukunft aktiv
nachgewiesen werden. Zum Stichtag
1. September 2016 kontrolliert die
Österreichische Ärztekammer erstmals
flächendeckend, welche Ärzte über ein
aktuelles DFP-Diplom verfügen oder
mindestens 150 DFP-Punkte auf ihrem
elektronischen Fortbildungskonto gebucht haben. Mit dem Fortbildungsnachweis bestätigt ein Arzt, dass er seiner gesetzlichen Fortbildungspflicht
nachgekommen ist und sich im Umfang
eines DFP-Diploms fortgebildet hat.
Dies erfolgt durch:
• Sammeln von mindestens 150
DFP-Punkten in den vergangenen
drei Jahren; gültig sind dabei alle
Einträge auf dem meindfp-Fort
bildungskonto oder Papierbestätigungen über DFP-Punkte bzw.
internationale CME-Punkte
• Nachweis über (davon) mindestens
50 DFP-Punkte aus Präsenzfort
bildungen
• Nachweis über (davon) mindestens
120 absolvierte fachspezifische
Fortbildungspunkte, d.h. medizinisch-fachlich approbierte Fort
bildungen aus allen Fächern
Wer die oben genannten Voraussetzungen zum Stichtag 1. September 2016
nicht erfüllt, wird innerhalb einer angemessenen Frist zum Nachweis der
Fortbildungen aufgefordert. Bei Nichterfüllung ist mit disziplinarrechtlichen
Konsequenzen zu rechnen.
Anmerkung: Im September 2013 wurde
das „DFP-Diplom neu“ eingeführt, für
das 250 DFP-Punkte in fünf Jahren vorzuweisen sind; davor waren es 150 DFPPunkte in drei Jahren. Die Übergangsfrist, in der beide DFP-Diplomvarianten
zur Auswahl stehen, endet Mitte 2017.
Ein persönliches Fortbildungskonto
kann jederzeit auf www.meindfp.at
eröffnet werden. Benötigt werden dazu lediglich die ÖÄK-Arztnummer und
die Eröffnungskennung (zu erfragen
unter 01/512 63 83-33 oder E-Mail:
[email protected]).
4
die PUNKTE diabetologie 1/2015 DIPLOMFORTBILDUNG
Strukturierte Blutzucker-Selbstmessung
zur Optimierung der antidiabetischen
Therapie
Lehrziel:
• die Aufgaben und Möglichkeiten der Blutzucker-Selbstkontrolle besser
einschätzen zu können
• Erwerb der Fähigkeit, Patienten mittels Feedback-unterstützter BlutzuckerSelbstkontrolle zu managen
sprüchen an eine zeitgemäße BlutzuckerSelbstkontrolle gerecht werden. Alternativ dazu kommen heute – vor allem bei
jüngeren Patienten mit Typ-1-Diabetes –
immer häufiger Smartphone-Apps zum
Einsatz, die auch eine elektronische Aufbereitung der Daten erlauben sowie telemedizinische Aspekte berücksichtigen.
Ziele der Blutzucker-Selbstkontrolle
Um der Thematik der Optimierung der
Therapie gerecht zu werden, sollte vorab geklärt werden, was die eigentlichen
Ziele der Blutzucker-Selbstkontrolle sind:
• verbesserter Outcome
(Senkung des HbA1c)
• erhöhte Sicherheit
(Reduktion von Hypoglykämien)
• Empowerment
(verbesserte Krankheitsbewältigung)
Daraus geht unzweifelhaft hervor, dass
es in dieser Hinsicht keinen Unterschied
zwischen Patienten mit Typ-1- oder Typ2-Diabetes gibt. Es gibt, wie weiter unten ausgeführt, jedoch in Abhängigkeit
von der Therapie der Betroffenen Unterschiede in Art und Intensität der Blutzucker-Selbstkontrolle.
Hier wäre vor allem zwischen Patienten
Tab. 1: IDF-Position zur Blutzucker-Selbstkontrolle in Industrienationen
• Die Blutzucker-Selbstkontrolle soll für alle neu diagnostizierten Patienten als integraler
Bestandteil des Selbstmanagements zur Verfügung stehen.
• Die Blutzucker-Selbstkontrolle soll für alle Patienten mit Insulintherapie zur Verfügung stehen.
• Die Blutzucker-Selbstkontrolle sollte auf regulärer Basis auch für Patienten mit oraler Medikation
zur Verfügung stehen, um
- Hypoglykämien zu überprüfen,
- den Einfluss von Medikamenten und Lebensstiländerungen zu überprüfen,
- Hyperglykämien während interkurrenter Erkrankungen zu verifizieren.
• Die Blutzucker-Selbstkontrolle sollte auf intermittierender Basis auch für Patienten mit
ausschließlich diätetischer Therapie zur Verfügung stehen, um
- den Einfluss von Lebensstiländerungen zu überprüfen,
- Hyperglykämien während interkurrenter Erkrankungen zu verifizieren.
• Die Fähigkeit des Patienten zur Selbstkontrolle soll auf jährlicher Basis überprüft werden.
Fotos: Foto Wilke, beigestellt
Blutzucker-Selbstkontrolle bei Typ-1- und
Typ-2-Diabetes: Bei Patienten mit Typ1-Diabetes, die überwiegend mit einer
intensivierten Insulintherapie oder einer
kontinuierlichen subkutanen Infusion
mittels Pumpe behandelt werden, steht
die Notwendigkeit, aber auch die Sinnhaftigkeit einer Blutzucker-Selbstkontrolle außer Diskussion. Bei Patienten
mit Typ-2-Diabetes hingegen wird dieses
Thema wesentlich kontroversieller gesehen. Insbesondere bei Patienten, die nicht
mit Insulin behandelt werden, wird die
Blutzucker-Selbstkontrolle immer wieder infrage gestellt.
Die International Diabetes Federation
(IDF; www.idf.org) befürwortet in ihrer
„Global Guideline for Type 2 Diabetes“
klar die Blutzucker-Selbstkontrolle bei
Typ-2-Diabetes (Tab. 1), wovon eigentlich
nur in Schwellen- oder Dritte-Welt-Ländern aus Kostengründen abgerückt werden sollte. Allerdings wird dabei ebenso
klar festgehalten, dass die Patienten nicht
nur geschult werden müssen, sondern
auch bereit sein müssen, Aufzeichnungen
zu führen und den Prozess der Selbstmessung in die Routine des Krankheitsmanagements einfließen zu lassen.
Dafür notwendig sind natürlich auch Selbstkontroll-Journale zur kontinuierlichen Aufzeichnung der Messwerte, welche den An-
Univ.-Prof.
Dr. Thomas C. Wascher
die PUNKTE
dem Jahr 2005 (Welschen et al. 2005) zu
dem Schluss, dass die Datenlage zwar einen bescheidenen Effekt der BlutzuckerSelbstkontrolle auf das HbA1c vermuten
lässt, weitere Studien allerdings dringend
notwendig wären.
In einer neueren Metaanalyse findet Jansen (Curr Med Res Opin 2006), dass bei
Patienten unter oraler Therapie nur eine so genannte „Feedback-kontrollierte“
Blutzucker-Selbstkontrolle in einem gering, aber signifikant verbesserten HbA1c
resultiert. Dabei wird das Resultat in ers
ter Linie von einer Studie (Schwedes et
al., Diabetes Care 2002) getrieben. Auf
das Thema der Feedback-Kontrolle wird
weiter unten noch näher eingegangen.
Ein dazu divergierendes Studienresultat
wurde aus England berichtet. Farmer et
al. (BMJ 2007) konnten trotz FeedbackKontrolle keinen Zusammenhang zwischen Blutzucker-Selbstkontrolle und
HbA1c feststellen. Andererseits belegen
auch die retrospektive ROSSO-Studie
(Martin et al., Diabetologia 2006) sowie
eine große (n = 610) randomisierte rezente Studie (Barnett et al., Diabetes
Obes Metab 2008) Effekte der Blutzucker-Selbstkontrolle auf das HbA1c.
Rezenter wurde zu diesem Thema die
STeP-Studie veröffentlicht (Polonsky et
al., Diabetes Care 2011). Dabei wurden
insgesamt 483 nicht-insulinbehandelte
Patienten mit einem HbA1c > 7,5% entweder einer Gruppe mit intensivierter
Standardtherapie oder einer Gruppe mit
intensivierter Standardtherapie und
strukturierter Blutzucker-Selbstkontrol-
mit unterschiedlichen Insulintherapien
einerseits sowie anderseits solchen, die
mit oralen Antidiabetika (OAD) behandelt werden, zu unterscheiden. In der
Gruppe der mit OAD behandelten Patienten wiederum spielt es eine Rolle, ob
Substanzen mit dem Potenzial, Hypoglykämien zu induzieren, zum Einsatz kommen oder nicht.
Ein wichtiger Grundsatz der BlutzuckerSelbstkontrolle bei Typ-2-Diabetikern ist
sicherlich, dass die dem Patienten vorgeschlagene Form der Selbstkontrolle immer eine individuelle Entscheidung für
einen individuellen Patienten darstellt,
in die eine Reihe von Variablen einfließt.
Wenn es aus diesem Grund auch keine
allgemeingültigen „Kochrezepte“ geben
kann, so sollen im Folgenden doch Ziele
und Möglichkeiten der Blutzucker-Selbstkontrolle beleuchtet werden.
Blutzucker-Selbstkontrolle zur Verbesserung des HbA1c
Bei Patienten, die mit Insulin behandelt
werden, ist eine höhere Intensität der
Blutzucker-Selbstkontrolle, gemessen an
der Zahl der täglichen Kontrollen, mit
einem niedrigeren HbA1c assoziiert
(Schütt et al., Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; Ziegler et al., Pediatr Diabetes 2011). Diese Aussage gilt sowohl für
Patienten mit Typ-1-Diabetes wie auch
für Patienten mit Typ-2-Diabetes. Hinsichtlich der Gruppe von Typ-2-Diabetikern, die nicht mit Insulin behandelt werden, kommt ein Cochrane Review aus
Tab. 2: Indikationen zur Blutzucker-Selbstkontrolle und geschätzte Zahl notwendiger
Kontrollmessungen pro Monat in Abhängigkeit von der antidiabetischen Therapie
A
H
STP
TK
Ausschließlich Diät
x
(x)*
x
OAD ohne Hypoglykämiepotenzial
x
(x)*
x
OAD mit Hypoglykämiepotenzial
x
x
x
(x)
Konventionelle Insulintherapie ohne
Selbstanpassung
x
x
x
x
Konventionelle Insulintherapie mit
Selbstanpassung
x
x
x
xx
Intensivierte Insulintherapie oder Pumpe
Blutzuckerkontrollen pro Monat, ca.
x(x)
xx
(x)
xxx
5–10
10–15
30
30–200
A: Kontrolle in Ausnahmesituationen (interkurrente Krankheit etc.), H: Hypoglykämieverifizierung,
STP: strukturierte 7-Punkte-Blutzucker-Tagesprofile, TK: kontinuierliche Therapiekontrolle
* Postprandiale (reaktive) Hypoglykämien können auch bei Therapieformen auftreten.
5
le randomisiert zugeordnet. Die strukturierte Blutzucker-Selbstkontrolle wurde mit dem Accu-Chek® 360°-View Blutzucker-Analysesystem durchgeführt, bei
dem 7-Punkte-Tagesprofile aufgezeichnet sowie die Mahlzeitengröße und Bewegung monitiert werden. In beiden
Gruppen verbesserte sich das HbA1c
über die Dauer der zwölf Monate.
Allerdings war die Verbesserung in der
Gruppe mit strukturierter BlutzuckerSelbstkontrolle sign ifikant größer
(0,3% ITT; 0,5% p.p.).
De la Torre et al. (Acta Diabetologica
2013) konnten für neu manifestierte
Typ-2-Diabetiker zeigen, dass Patienten,
die eine Blutzucker-Selbstkontrolle
durchführten, im Vergleich zu jenen ohne eine solche signifikant häufiger ein
HbA1c < 6% unter Metformin-Monotherapie erreichen konnten.
Aus welchem Anlass messen
Patienten ihren Blutzucker?
Wie bereits ausgeführt, ist eine Reduktion des HbA1c nicht das einzige Ziel der
Blutzucker-Selbstkontrolle. Um die notwendige Intensität (= Zahl der Messungen), aber auch die adäquaten Modalitäten festzulegen, muss überlegt werden, wann und aus welchen Gründen Patienten ihren Blutzucker messen (Tab. 2).
Dabei gilt es drei Bereiche zu berücksichtigen:
• anlassbezogen: Hypoglykämien und
interkurrente Erkrankungen
• zur kontinuierlichen Therapieüberwachung und Selbstanpassung der
Therapie
• strukturierte Blutzucker-Tagesprofile: Empowerment und Therapie
findung
Hypoglykämien und interkurrente
Erkrankungen
Unbestreitbar ist, dass es dem Empowerment der Patienten und der persönlichen
Krankheitsbewältigung dient, eigenständig Kontrollen in Situationen durchzuführen, in denen mit veränderten Blutzuckerwerten zu rechnen ist, und dazu
nicht zwingend den betreuenden Arzt
aufsuchen zu müssen. Dies gilt im Hinblick auf interkurrente Erkrankungen,
wie z.B. grippale oder gastrointestinale
6
die PUNKTE Infekte, bei jeder Form der antidiabetischen Therapie für alle Patienten. Hinsichtlich der Verifizierung suspizierter
Hypoglykämien gilt dies natürlich in ers
ter Linie für Patienten mit einer Medikation, die auch Hypoglykämien induzieren kann (Sulfonylharnstoffe, Repaglinid, Insulin). Je komplexer die Insulintherapie, je niedriger das HbA1c und je
variabler der Lebensstil des Patienten ist,
desto mehr Messungen werden aus diesem Titel notwendig sein.
Kontinuierliche Therapieüberwachung
und Dosis-Selbstanpassung
Eigentlich benötigt jede Art der antidiabetischen Therapie eine Form des kontinuierlichen Monitorings der Therapie.
Bei Patienten, die mit Diät alleine oder
in Kombination mit OAD behandelt
werden, welche keine Hypoglykämien
verursachen, ist es jedoch vertretbar,
strukturierte Tagesprofile in individuell
vereinbarten Abständen als kontinuierliche Therapieüberwachung zu sehen.
Sobald eine Medikation vorhanden ist,
die auch Hypoglykämien induzieren
kann, und die Blutzuckerwerte dadurch
variabler bzw. instabiler werden, sollte
auch die Intensität der laufenden Therapieüberwachung zunehmen.
Die Häufigkeit der für die Dosisanpassung notwendigen Blutzuckermessungen
ist von der Art der Insulintherapie abhängig. Als Beispiele seien angeführt:
• BOT (basal unterstützte orale Therapie) oder MOT (Mischinsulin-unterstützte orale Therapie; Mischinsulin
zum Abendessen): Der Nüchternblutzucker am Morgen ist das Ziel der
Insulingabe und daher der notwendige Messwert zur Dosis-Selbstan
passung.
• Zweizeitige Mischinsulintherapie:
Der Nüchternblutzucker am Morgen
sowie der präprandiale Blutzucker
vor dem Abendessen sind das Ziel
der Therapie.
• BOT plus (BOT plus Bolusinsulin
zur größten Mahlzeit): Zusätzlich
zum Nüchternblutzucker kann der
Blutzucker vor der größten Mahlzeit
(meist das Mittagessen) zur Anpassung des Bolusinsulins herangezogen
werden.
• Basis-Bolus-Therapie, Pumpentherapie: Der Nüchternblutzucker am
Morgen sowie der Blutzucker vor
jeder Mahlzeit sind für die Dosierung
des Bolusinsulins notwendig. Zusätzlich ist für die mittelfristige Optimierung des Basalinsulins ein Blutzuckerwert am späteren Abend notwendig, um Tag-Nacht-Trends zu
erkennen.
Strukturierte Blutzucker-Tagesprofile:
Empowerment und Therapiefindung
Eine Feedback-Kontrolle im Rahmen der
Blutzucker-Selbstkontrolle – d.h. eine
Reaktion auf die gemessenen Werte durch
den Patienten selbst und/oder den behandelnden Arzt – ist ein unabdingbarer Bestandteil jedweden Empowerments und
sollte darin resultieren, dass der Patient
die für ihn persönlich gültigen Zusammenhänge zwischen Ernährung, Bewegung, Therapie und Blutzucker besser
verstehen kann. Allgemeingültige Anleitungen dafür, wie eine solche durchzuführen wäre, existieren allerdings nicht.
Strukturierte Blutzucker-Tagesprofile –
in der besten aller Welten unter Führung
eines Ernährungsprotokolls – stellen jedoch eine evidenzbasierte, klinisch anwendbare Methode dar (Schwedes et al.,
Diabetes Care 2002). Blutzucker-Selbstkontrollen werden dabei vor und 120 Minuten nach den Hauptmahlzeiten (Frühstück, Mittagessen, Abendessen) und
eventuell noch um 22.00 Uhr durchgeführt. Dazu führen die Patienten ein (nicht
gewogenes) Ernährungsprotokoll. Solche
Protokolle erlauben nicht nur, den Einfluss unterschiedlicher Mahlzeiten auf
den Blutzucker deutlich zu machen, sondern ermöglichen es auch, dem Patienten
den Effekt von Ernährungsinterventionen vor Augen zu führen. Ebenso muss
seit Veröffentlichung der STeP-Studie
das o.a. Accu-Chek® 360°-View Blutzucker-Analysesystem als validiertes und
evidenzbasiertes Instrument gesehen werden. Darüber hinaus können Patienten
ihren Blutzucker ebenfalls vor und nach
unterschiedlichen körperlichen Aktivitäten messen, um auch den Zusammenhang zwischen Blutzucker und Bewegung
besser zu verstehen.
Über das Empowerment hinaus bieten
strukturierte Blutzucker-Tagesprofile die
Möglichkeit, Therapieentscheidungen auf
Basis des individuellen Blutzuckerverlaufes zu treffen, der ja die Konsequenz
aus Insulinresistenz, Sekretionsdefekt und
Lebensstil ist. Die unterschiedlichen postprandialen Anstiege des Blutzuckers können in Zusammenschau mit den Ernährungsprotokollen unschwer entweder dem
Sekretionsdefekt oder aber der Ernährung zugeordnet werden. Ebenso ist evident, dass bei größeren Schwankungen
des Blutzuckers das Risiko spätpostpran-
Abb. 1: Blutzucker-Selbstkontrolle mit niedriger Intensität
Strukturierte Selbstkontrolle:
Stufenprofile 3x pro Woche, z.B. Montag vor
und 2 Std. nach dem Frühstück, Mittwoch vor
und 2 Std. nach dem Mittagessen, Freitag vor
und 2 Stunden nach dem Abendessen.
Oder 1x pro Woche grafisches 6-Punkte-Profil.
Einträge im Tagebuch:
• Welche Trends und Muster können Sie
erkennen?
• Welche klinischen Konsequenzen würden
Sie ziehen?
Blutzucker/Harnzucker/Keton
Frühstück
Datum
davor
2 h danach
19. 2.
135
221
21. 2.
Mittagessen
davor
2 h danach
154
249
23. 2.
26. 2.
27. 2.
1. 3.
145
Abendessen
davor
2 h danach
168
271
152
291
245
132
202
dialer Hypoglykämien steigen muss. Das
bedeutet, dass immer dann, wenn aktuelle Therapien überprüft oder eventuell
geändert werden sollen, eine Folge aus
mehreren solcher strukturierter Tagesprofile wesentlich mehr relevante Informationen liefern kann als etwa die kontinuierliche unstrukturierte Messung des Blutzuckers, wie sie von (zu) vielen Patienten
durchgeführt wird.
Was die Häufigkeit der Messungen und
damit die Kosten der Blutzucker-Selbstkontrolle betrifft, sollte sicherlich beachtet werden, dass ein einmal pro Woche
gemessenes strukturiertes Tagesprofil in
dieser Form die gleiche Zahl von Messungen verlangt wie z.B. eine tägliche
Messung des Nüchternblutzuckers. Ebenso können natürlich einzelne Mahlzeiten
prä- und postprandial an unterschiedlichen Tagen in Form von Stufenprofilen
monitiert werden. Allen diesen Modellen
der strukturierten Blutzucker-Selbstkontrolle ist gemeinsam, dass eine FeedbackKontrolle, d.h. Besprechung der Protokolle mit dem betreuenden Arzt, sowie
etwaige therapeutische Konsequenzen
unabdingbar folgen müssen (Ceriello et
al., Diabetes Res Clin Pract 2012).
Interpretation strukturierter
Blutzucker-Tagesprofile
Strukturierte Blutzucker-Tagesprofile
dienen dazu, Muster im individuellen Verlauf der Glykämie eines Patienten zu er-
die PUNKTE
kennen, um darauf mit Veränderungen
in der Therapie reagieren zu können. Dazu sind in erster Linie drei Parameter priorisiert zu betrachten:
• das Auftreten von Hypoglykämien
• der Nüchternblutzucker
• postprandiale Hyperglykämien
tin liegt bei zumindest < 7%. Aufgrund
der beobachteten ausgeprägten postprandialen Hyperglykämien wäre (nach ausgeschöpfter Lebensstilmodifikation) eine
Erweiterung der Therapie mittels Substanzen indiziert, die primär diese reduzieren.
Patientenbeispiel 2
Als ersten Schritt gilt es die Abweichungen vom Sollbereich in Ausmaß und
tageszeitlicher Verteilung zu identifizieren. Wenn Muster in der Abweichung erkennbar sind, muss im nächsten Schritt
versucht werden, die Ursache zu identifizieren. Der letzte, abschließende Schritt
wäre eine Änderung der Therapie, um
den Blutzuckerverlauf des Patienten zu
optimieren. Die grundsätzlichen Möglichkeiten sollen im Folgenden an zwei
Fallbeispielen gezeigt werden.
Patientenbeispiel 1
59-jährige, berufstätige Frau mit einem seit
drei Jahren bekannten Typ-2 Diabetes.
Die Therapie besteht aus Metformin 2x
1.000 mg, das HbA1c beträgt 8,2%, der
Nüchternblutzucker liegt im Bereich 130–
150 mg/dl. Die Patientin misst fallweise
ihren Nüchternblutzucker, führt keine
Aufzeichnungen, Messwerte sind nur dem
Speicher des Messgerätes zu entnehmen.
Abbildung 1 zeigt eine Möglichkeit, mittels
strukturierter Selbstkontrolle in niedriger
Intensität zusätzliche Informationen zu
gewinnen. Das HbA1c-Ziel für die Patien-
45-jähriger Mann, berufstätig, Typ-1-
Diabetes seit 21 Jahren bekannt.
Der BMI beträgt 31 kg/m2. Aus diesem
Grund besteht neben der Insulintherapie
nach einem Basis-Bolus-Schema auch eine Therapie mit 2x 1.000 mg Metformin.
Die Insulintherapie besteht aus Levemir
52-0-0 IE sowie NovoRapid 1 IE/BE. Das
HbA1c beträgt 8,3%. Der Patient misst
seinen Nüchternblutzucker regelmäßig,
ansonsten agiert er eher freihändig: „Das
Messen im Job geht halt nicht so gut.“ Er
führt keine regelmäßigen Aufzeichnungen. Mit dem Patienten wird besprochen, dass grundsätzlich vor jeder Normalinsulinapplikation eine Kontrolle des
Blutzuckers notwendig ist. Um eine
schnelle Therapieentscheidung herbeiführen zu können, werden an vier konsekutiven Tagen strukturierte 7-PunkteBlutzucker-Tagesprofile gemessen. Abbildung 2 zeigt die elektronische Auswertung derselben sowie die daraus zu ziehenden klinischen Konsequenzen.
Zusammenfassung: Die Blutzucker-Selbstkontrolle stellt für jeden Diabetiker ei-
Abb. 2: Blutzucker-Selbstkontrolle mit hoher Intensität
Klinische Konsequenzen
Das HbA1c-Ziel wäre < 6,5%. Es zeigt sich, dass
die relativ hohe Dosis des abendlichen Basal
insulins notwendig ist, um den Aufwärtstrend
des gesamten Tagesverlaufes auszugleichen.
Weiters wird augenfällig, dass die Normalinsulindosis von 1 IE pro BE nur abends zutreffend ist.
Morgens und mittags muss diese erhöht werden
(vorausgesetzt, Patienten-BE-Schätzungen sind
korrekt).
7
Tagesverlauf
8
die PUNKTE nen unabdingbaren integralen Bestandteil eines zeitgemäßen Therapiekonzeptes
dar. Sie spielt eine Rolle für die erreichbare Stoffwechselkontrolle, die Therapiesicherheit und das Empowerment der
Patienten. Die Häufigkeit der Messungen
hängt dabei in erster Linie von der Art
der antihyperglykämischen Therapie ab
und nicht vom Typ des Diabetes. Tabelle 2 fasst die unterschiedlichen Ziele im
Rahmen der Blutzucker-Selbstkontrolle
zusammen und gibt eine Näherung an
Fachkurzinformation
die dazu durchschnittlich notwendigen
Messungen pro Monat an.
Jeder Patient, der im Rahmen seiner persönlichen Möglichkeiten ausreichend geschult werden kann, sollte daher eine individuell angepasste Form der Blutzucker-Selbstkontrolle durchführen.
■
KORRESPONDENZADRESSE:
Univ.-Prof. Dr. Thomas C. Wascher
1. Medizinische Abteilung
Hanusch-Krankenhaus
Heinrich-Collin-Straße 30
A-1140 Wien
Tel.: +43/1/910 21 85-110
E-Mail: [email protected]
Lecture Board:
Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak
Prim. Univ.-Doz. Dr. Raimund Weitgasser
Ärztlicher Fortbildungsanbieter:
3. Medizinische Abteilung mit Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie, Krankenhaus Hietzing, Wien
Levemir® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone; Levemir® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml der Lösung enthält 100 Einheiten Insulin detemir* (entsprechend 14,2 mg). 1 Patrone/1 Fertigpen enthält 3 ml entsprechend
300 Einheiten. *Insulin detemir wird durch rekombinante DNS-Technologie gentechnisch in Saccharomyces cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol, Metacresol, Zinkacetat, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Salzsäure (zur
Einstellung des pH-Werts), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Werts), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Levemir® wird angewendet zur Behandlung
von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von 2 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika. Insuline und Analoga zur Injektion, lang wirkend. ATC Code: A10AE05. Inhaber der
Zulassung: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsvaerd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information 01/2014
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NovoRapid® Penfill® 100 Einheiten/ml – Injektionslösung in einer Patrone; NovoRapid® FlexPen® 100 Einheiten/ml – Injektionslösung in einem Fertigpen
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 100 Einheiten Insulin aspart* (entsprechend 3,5 mg). Eine Patrone / ein Fertigpen enthält 3 ml entsprechend
300 Einheiten. *Insulin aspart wird durch rekombinante DNS-Technologie gentechnisch in Saccharomyces cerevisiae hergestellt.
NovoRapid® PumpCart® 100 Einheiten/ml – Injektionslösung in einer Patrone
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 100 Einheiten Insulin aspart* (entsprechend 3,5 mg). Eine Patrone enthält 1,6 ml entsprechend 160 Einheiten. *Insulin aspart wird durch rekombinante DNS-Technologie gentechnisch in Saccharomyces cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol, Metacresol, Zinkchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Salzsäure (zur Einstellung des pHWertes), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: NovoRapid® wird angewendet zur Behandlung
von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von 2 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika. Insuline und Analoga zur Injektion, schnell wirkend. ATC Code: A10AB05. Inhaber
der Zulassung: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information 01/2015
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Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml der Suspension enthält 100 Einheiten lösliches Insulin aspart*/Insulin aspart*-Protamin-Kristalle im Verhältnis von 30/70
(entspricht 3,5 mg). 1 Patrone/1 Fertigpen enthält 3 ml entsprechend 300 Einheiten. *Insulin aspart wird durch rekombinante DNS-Technologie gentechnisch in Saccharomyces
cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol, Metacresol, Zinkchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Protaminsulfat, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Wertes), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser
für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: NovoMix® 30 wird angewendet zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von
10 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika. Insuline und Analoga zur Injektion, intermediär oder lang wirkend kombiniert mit schnell wirkend. ATC-Code: A10AD05. Inhaber der Zulassung: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information 07/2014
NovoMix® 50 Penfill® 100 Einheiten/ml Injektionssuspension in einer Patrone; NovoMix® 50 FlexPen® 100 Einheiten/ml Injektionssuspension in einem Fertigpen
cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol, Metacresol, Zinkchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Protaminsulfat, Salzsäure (zur Ein-stellung des pH-Wertes), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser
für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: NovoMix® 50 wird angewendet zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen
den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika. Insuline und Analoga zur Injektion, intermediär oder
lang wirkend kombiniert mit schnell wirkend. ATC-Code: A10AD05. Inhaber der Zulassung: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information 07/2014
NovoMix® 70 Penfill® 100 Einheiten/ml Injektionssuspension in einer Patrone; NovoMix® 70 FlexPen® 100 Einheiten/ml Injektionssuspension in einem Fertigpen
cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol, Metacresol, Zinkchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Protaminsulfat, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Wertes), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser
für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: NovoMix® 70 wird angewendet zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen
den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika. Insuline und Analoga zur Injektion, intermediär oder
lang wirkend kombiniert mit schnell wirkend. ATC-Code: A10AD05. Inhaber der Zulassung: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information 07/2014
Victoza® 6 mg/ml Injektionslösung in einem Fertigpen
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 6 mg Liraglutid*. 1 Fertigpen enthält 18 mg Liraglutid in 3 ml. *Analogon zu humanem Glucagon-like peptide-1 (GLP-1), gentechnisch hergestellt aus rekombinanter DNS in Saccharomyces cerevisiae. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der
sonstigen Bestandteile: Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Propylenglycol, Phenol, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Victoza® wird zur Behandlung
des Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen in Kombination mit oralen Blutzucker senkenden Arzneimitteln und/oder Basalinsulin angewendet, um eine Blutzuckerkontrolle
zu erreichen, wenn diese Mittel zusammen mit einer Diät und körperlicher Aktivität den Blutzuckerspiegel nicht ausreichend regulieren (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 für verfügbare Daten zu den verschiedenen Kombinationen). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.
Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antidiabetika, exkl. Insuline. ATC-Code: A10BX07. Inhaber der Zulassung: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information 12/2014
Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Changing Diabetes®, NovoRapid®, Levemir®, Victoza®, NovoMix®, Penfill®, PumpCart® und FlexPen® sind eingetragene Marken der Novo Nordisk A/S, Dänemark.
Adresse: Novo Nordisk Pharma GmbH, Opernring 3, 1010 Wien, Tel.: 01/405 15 01-0
die PUNKTE
9
Insulin bei Typ-2-Diabetes
Therapieentscheidung nach Patientenbild
und Blutzuckerprofil
Lehrziel:
Vermittlung von Sicherheit bei der Initiierung und Intensivierung einer
Insulintherapie unter Berücksichtigung von wichtigen Parametern des
Patientenbildes
Foto: privat
Anforderungsprofil und Angebot
Die Vielfältigkeit in der Diabetestherapie, die durch die ständigen Neuentwicklungen der letzten Jahre entstanden ist,
gibt uns die Möglichkeit, sowohl die orale Diabetestherapie (OAD) als auch die
Insulintherapie (IT) inklusive Kombinationstherapie OAD + IT selektiv und individualisiert für den jeweiligen Patienten
zu gestalten. Für die Auswahl des passenden Insulinregimes ist die Kenntnis
der Einstellungskriterien, die sich aus
dem Patientenbild ableiten, Voraussetzung.
Primäres Ziel der Umstellung auf eine
Insulintherapie ist das Erreichen des jeweils definierten HbA1c-Zielbereiches ohne Auftreten von Hypoglykämien. Einfache Insulinregime, wie die Basal- oder
Mischinsulin-unterstützte orale Therapie
(BOT und MOT), garantieren in der Regel zumindest in der frühen Phase der Insulintherapie das Erreichen von ausreichend tiefen HbA1c-Zielen ohne Auftreten von signifikanten Hypoglykämien.
Mit zunehmender Diabetesdauer, häufig
zwei bis drei Jahre nach der Einstellung
auf Insulin, ist ein komplexeres Insulinschema erforderlich, d.h. mehr als eine
Insulininjektion pro Tag, verbunden mit
mehreren Blutzuckermessungen. Bei der
Initiierung und Umsetzung des ausge-
wählten Insulinregimes ist neben der
Kenntnis des Patientenbildes unbedingt
auch die Bereitschaft des Patienten zu
berücksichtigen.
Definition des Zielbereichs
Die Festsetzung des HbA1c-Zielbereiches
in der Therapie erfolgt in Abhängigkeit
vom gesundheitlichen Zustand des Patienten inklusive der Komorbiditäten, insbesondere der kardiovaskulären Begleit
erkrankungen, der Fähigkeiten und Fertigkeiten, der verfügbaren Ressourcen
Prim. Dr. Heidemarie
Abrahamian
und der Motivation bzw. Bereitschaft, ein
bestimmtes Ziel zu erreichen (Inzucchi
SE et al., Diabetes Care 2012; Wallia A
et al., JAMA 2014). Je nach Bewertung
der genannten Parameter wird ein tiefer
oder weniger tiefer HbA1c-Zielbereich
ausgewählt: HbA1c < 6,5%, HbA1c 6,5–
7%, HbA1c 7–7,5%, HbA1c > 7,5% etc.
(Tab. 1). Eine längere Diabetesdauer im
Zusammenhang mit dem Vorliegen kardiovaskulärer Spätschäden und anderer
schwerer Erkrankungen erlaubt beispielsweise die Wahl eines höheren HbA1c-Zielbereiches (Inzucchi SE et al., Diabetes
Tab. 1: Kriterien für die Wahl des HbA1c-Zielbereichs
Patient
sehr strikt
Risiko für Hypoglykämien
und andere
Nebenwirkungen
niedrig hoch
Diabetesdauer
kurzlang
Lebenserwartung
langkurz
Wesentliche Komorbiditäten
nicht vorhanden
wenig/mild
vorhanden
Manifeste vaskuläre
Komplikationen
nicht vorhanden
wenig/mild
vorhanden
! HbA1c 7%
"
weniger strikt
Patientenhaltung und
hochniedrig
erwartete Therapieadhärenz
Ressourcen, Unterstützung
leicht verfügbar
begrenzt verfügbar
modifiziert nach: Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes. Inzucchi SE et al., Diabetes Care 2012
10
Tab. 2: Wichtige Kriterien für die Erstellung des Patientenbildes
Kriterien
Ausführung
Gesundheitszustand
Spätschäden, Komorbiditäten, Behinderungen, psychische
Erkrankungen
Metabolische Parameter
Blutzuckerprofil, HbA1c, Gewichtsverlauf
Fähigkeiten und
Fertigkeiten
Kognitive Kapazität, Verabreichung von Selbstinjektionen,
Behinderungen
Ernährungsgewohnheiten
und körperliche Aktivität
Zusammensetzung und Zeitpunkt der Mahlzeiten, regelmäßige
Bewegung beruflich/privat, Sportler
Hypoglykämien
Selbst- und/oder Fremdgefährdung im Beruf (Kfz-Lenker,
Bauarbeiter etc.), beim Hobby (Fliegen etc.)
Physische und psychische
Belastungen
Beruf, Familie, Umfeld
Care 2012; ÖDG-Leitlinien, Wien Klin
Wochenschr 2012). Die HbA1c-Zielbereiche werden im Zusammenhang mit angestrebten Nüchtern- und postprandialen
Blutzuckerwerten festgesetzt.
Auswahl des Insulinregimes
Das Patientenbild und das gewählte Insulinregime sollen wie zwei zusammenhängende Puzzlesteine ineinanderpassen.
Eine Checkliste zum Patientenbild soll
bei der Auswahl des passenden Insulinregimes unterstützend wirken (Tab. 2).
Die Anpassung des Insulinregimes an die
kognitiven Fähigkeiten des Patienten erweist sich insbesondere im fortgeschrittenen Stadium als günstig. Eine Überforderung durch mehrmals täglich durchzuführende Rechenaufgaben zur Ermittlung der
Insulindosis führt bei einer bestimmten
Patientengruppe in der Regel zu einer
Verschlechterung der Stoffwechselsituation. In diesen Fällen sind einfache Misch
insulinschemata oder Blutzucker- und Insulintabellen, aus denen klar hervorgeht,
wie viel Insulin bei welchen Blutzuckerwerten zu injizieren ist, vorteilhaft und erhöhen die Therapieadhärenz. Allerdings
ist dabei zu bedenken, dass, je unflexibler
das Insulinregime ist, desto regelmäßiger
auch der Tagesablauf sein muss; insbesondere sind Zeitpunkt und Zusammen
setzung der Mahlzeiten und Intensität der
körperlichen Aktivität abzustimmen. Möglichkeiten für Blutzuckermessungen und
Insulininjektionen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit haben bei der Wahl des
Insulinregimes ebenfalls einen wichtigen
Stellenwert. Berufe, die stark mit Schmutzexposition assoziiert sind, wie Bauarbeiter, Schweißer, Schlosser etc., schränken
die Möglichkeit für Blutzuckermessungen
partiell ein. In diesen Fällen ist ein Insulin
regime zu wählen, welches die Anzahl der
Blutzuckermessungen und Insulininjek
tionen während der Arbeitszeit auf ein
notwendiges Minimum einschränkt. Auch
die Hypoglykämiegefährdung ist im Kontext des Berufes zu evaluieren.
tenbildes mit unterschiedlichen Insulinregimes in Verbindung gebracht.
Patientenbild für BOT
Gesundheitszustand und Komorbiditäten
Je gesünder der Patient ist und je weniger Komorbiditäten vorhanden sind, des
to konsequenter ist eine nahe normoglykämische Blutzuckereinstellung zu wählen. Liegen kardiovaskuläre Komorbiditäten oder andere ernsthafte Erkrankungen mit reduzierter Lebenserwartung
vor, kann der anzustrebende HbA1c-Zielbereich nach Ermessen höher angesetzt
werden. Zumindest in der frühen Insulinperiode kann mit BOT eine sehr gute
metabolische Kontrolle erreicht und somit der HbA1c-Zielwert auch ehrgeizig
festgesetzt werden. Die BOT eignet sich
daher für viele Patienten mit Typ-2-Diabetes als Einstieg in die Insulintherapie.
Folgende Insulinregime haben sich bewährt und werden entsprechend den Anforderungen des Patientenbildes eingesetzt:
• Basal unterstützte orale Therapie
(BOT) = einmal täglich Basalinsulin
in Kombination mit oralen Anti
diabetika (OAD)
• Mischinsulin-unterstützte orale
Therapie (MOT) = Mischinsulin
(unterschiedliche Mischverhältnisse
möglich) in Kombination mit
ausgewählten OAD (Metformin,
DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Hemmer,
Glitazon). Diese Therapie kann bei
Bedarf auf zwei bzw. drei tägliche
Insulininjektionen erweitert werden.
• Basal Plus konventionell = Basal
insulin plus rasch wirksames Insulin
ein- bis dreimal täglich mit einem
fixen blutzuckerabhängigen
Dosierschema (konventionell
intensiviert)
• Basal Plus mit Übergang in
Basal-Bolus = Basalinsulin + rasch
wirksames Insulin zu ein bis drei
Mahlzeiten pro Tag mit flexibel
einsetzbaren kohlenhydratab
hängigen Algorithmen
In der Folge werden zur Unterstützung
bei der Wahl der passenden Insulintherapie bestimmte Parameter des Patien-
Blutzuckerprofil: Patienten mit kürzerer Diabetesdauer und erhöhten Nüchternblutzucker-Werten bei geringem postprandialem Blutzuckeranstieg als Ausdruck einer noch partiell funktionierenden Betazelle unter OAD-Therapie eignen sich gut
für den Therapiebeginn mit Basalinsulin.
Sind also bei einem Patienten mit Typ2-Diabetes unter OAD die Nüchternblutzucker-Werte bei akzeptablen postprandialen Blutzuckerwerten (< 180–200 mg/
dl zwei Stunden nach dem Essen) erhöht,
ist in der Regel eine Insulintherapie, die
auf den erhöhten Nüchternblutzucker fokussiert, ausreichend. Klassische Therapien mit Fokus Nüchternblutzucker sind
Basalinsulinregimes mit Bedtime-InsulinGaben, wobei die Verabreichung eines
Insulinanalogons wegen des geringeren
nächtlichen Hypoglykämierisikos in vielen Fällen der Gabe von NPH-Insulin überlegen ist. Die Anfangsdosierung liegt bei
0,1 Einheiten/kg Körpergewicht und kann
bei besonderer Vorsicht reduziert oder
bei mehr Erfahrung auch erhöht werden.
Unter BOT kommt es bei konsequenter
Dosisanpassung des Basalinsulins, also
„Titration auf den Nüchternblutzucker“,
zu einer Senkung in den definierten Zielbereich. Die postprandiale Blutzuckerregulation kann zumindest partiell durch die
eigene endogene und durch OAD stimu-
lierte Insulinsekretion reguliert werden.
Gering erhöhte postprandiale Blutzuckerwerte liegen in der Wirkkurve von langwirksamem Basalinsulin.
HbA1c-Wert: Die HbA1c-Zielwerte werden
in der Regel zumindest in der frühen
Phase der Therapie bei konsequenter
Dosistitration gut erreicht. Eine Erweiterung der Therapie auf Basal Plus (s.u.)
ist häufig nach zwei bis drei Jahren erforderlich.
Gewichtsverlauf: Unter BOT hält sich die
insulininduzierte Gewichtszunahme mit
1–3 kg in Grenzen (Riddle MC et al., Diabetes Care 2003; Hermansen K et al.,
Diabetes Care 2006).
Fertigkeiten und Fähigkeiten
Die Verabreichung einer Insulininjektion
täglich ist für die Mehrzahl der Patienten
ohne Probleme möglich, besondere kognitive Fähigkeiten sind nicht erforderlich.
Sollte aufgrund physischer oder psychischer Probleme die Injektion nicht selbst
durchgeführt werden können, kann diese
Aufgabe von Angehörigen oder einem Gesundheitsdienst übernommen werden. Bei
entsprechender Bereitschaft des Patienten
kann die Dosissteigerung des Basalinsulins bis zum Erreichen des Ziel-Nüchternblutzuckers selbst vorgenommen werden.
Einfache Regeln zur Selbsttitration liegen
ausgearbeitet vor und sind in Form von
Dosierkarten und ähnlichen Hilfsmitteln
für Patienten erhältlich.
Ernährungsgewohnheiten und
körperliche Aktivität
Da derzeit für Typ-2-Diabetes verfügbare moderne Basalinsuline eine gleichmäßige, über 20–26 Stunden verzögerte
Wirkung ohne signifikanten Wirkgipfel
zeigen, müssen weder Broteinheiten (BE)
berechnet werden, noch ist eine fixe Kohlenhydratzufuhr notwendig. Werden allerdings Sulfonylharnstoffe im Rahmen
der BOT verabreicht, müssen Kohlenhydrate regelmäßig zugeführt werden, um
Hypoglykämien zu vermeiden. Dennoch
ist unter BOT ein relativ hohes Maß an
Flexibilität für den Patienten gegeben.
Bei sportlicher Betätigung oder intensivierter Bewegung, z.B. im Rahmen von
Gartenarbeit oder eines Putztages, ist da-
die PUNKTE
rauf zu achten, dass die Fastenperioden
nicht zu lange andauern bzw. wenn dies
mehr als zwei bis drei Stunden der Fall
ist, müssen Kohlenhydrate zugeführt werden, um Hypoglykämien zu vermeiden.
Eine halbe bis eine ganze BE/Stunde
sollte ausreichend sein.
Hypoglykämien mit Selbst- und/oder
Fremdgefährdung
Die Hypoglykämiegefahr ist unter BOT
ohne Sulfonylharnstoffe generell gering,
daher ist eine Selbst- oder Fremdgefährdung in exponierten Berufen nicht sehr
wahrscheinlich. Unter BOT mit Sulfonylharnstoffen und Gliniden treten Hypoglykämien signifikant häufiger auf, dies
ist bei der Kombination zu berücksichtigen (Wallia A et al., JAMA 2014; Fonseca V et al., Diab Obes Metab 2011).
Patientenbild für Mischinsulin
Der Gesundheitszustand und Komorbiditäten spielen wie bei der BOT auch bei
der MOT im Hinblick auf die Zielsetzung
des HbA1c-Wertes eine Rolle.
Blutzuckerprofil: Bei erhöhtem Nüchternblutzucker kann nicht nur Basalinsulin
am Abend, sondern auch Mischinsulin
zum Abendessen eingesetzt werden
(MOT). Bei der MOT wird initial einmal
täglich zum Abendessen (unabhängig von
der Uhrzeit) Mischinsulin verabreicht.
Die errechnete Anfangsdosis liegt in der
Regel bei 0,1 Einheiten/kg Körpergewicht.
Der zweizeitige Effekt des Mischinsulins
bewirkt durch den Anteil an rasch wirksamem Insulin die Reduktion des Blutzuckeranstiegs nach dem Abendessen und
durch den Anteil an Verzögerungsinsulin die Senkung der Blutzuckerwerte über
Nacht, mit Wirkung auf den Nüchternblutzucker. Mit einer Injektion können
somit zwei Probleme auf einmal gelöst
werden: Senkung des postprandialen Blutzuckeranstiegs nach dem Abendessen und
Senkung des Nüchternblutzuckers.
Die Gabe von Mischinsulin kann mit einer einmal täglichen Dosierung erfolgen
und bei Notwendigkeit schrittweise ausgeweitet werden. Wahlweise kann bei erhöh-
11
ten postprandialen Blutzuckerwerten auch
bei einer anderen Mahlzeit begonnen werden. Der Vorteil dieser Methode liegt darin, dass eine einzige Injektion sowohl Basalinsulin als auch Bolusinsulin liefert.
HbA1c: Die HbA1c-Zielwerte werden in der
Regel sehr gut erreicht, in der 1-2-3-Studie erreichten 41% der Patienten unter
MOT mit einmaliger Injektion zum
Abendessen den Zielwert von HbA1c
< 7% (Garber AJ et al., Diabetes Obes
Metab 2006). In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass bei einem Vergleich der Insulinregime Basalinsulin,
Mischinsulin, prandiales Insulin und Basal-Bolus das Zielkriterium HbA1c < 7%
mit zweimal täglich Mischinsulin besser
erreicht wurde als mit Basalinsulin (Giu
gliano D et al., Diabetes Care 2011).
Gewichtsverlauf: Die Gewichtszunahme
ist unter mehrmals täglicher Mischinsulingabe etwas höher als unter Basalinsulin (Holman RR et al., N Engl J Med
2009; Giugliano D et al., Diabetes Care
2011).
Fähigkeiten und Fertigkeiten
Das Insulinschema mit Mischinsulin einmal täglich gestaltet sich sehr einfach. Der
Wirkmechanismus von Mischinsulin sollte
vom Patienten verstanden werden, damit
Hypoglykämien vermieden werden. Etwas komplexer wird es, wenn Patienten
die Insulindosis selbst nach einem vorgegebenen Titrationsschema einstellen. Im
Alltag erfüllt zumindest die Hälfte der
Patienten diesen Anspruch. Entsprechende Hilfsmittel, die die Selbstständigkeit des Patienten unterstützen, werden
von den Insulinfirmen angeboten.
Bei Erweiterung der MOT auf zwei- bis
dreimal tägliche Injektionen bleibt trotz
erhöhter Frequenz von Blutzuckermessungen das Schema einfach.
Die Nachteile der MOT liegen in einer
verminderten Flexibilität im Hinblick auf
die Nahrungszufuhr. Die Mahlzeit, zu der
das Insulin verabreicht wird, muss einen
relativ konstanten Kohlenhydratgehalt
aufweisen, um eine Hypoglykämie zu vermeiden. Eine Schulung mit Vermittlung
12
die PUNKTE von Kenntnissen der Auswirkungen von
unterschiedlichen Kohlenhydraten auf
den Blutzuckerverlauf ist daher erforderlich, eine BE-Schulung ist in den meisten
Fällen nicht notwendig. Das Verständnis, dass ein Auslassen von Kohlenhydraten bei den Mahlzeiten bei Therapie mit
rasch wirksamen Insulinen – sei es als
Monosubstanz oder in Form von Mischinsulinen – zu Hypoglykämien führen kann,
muss vermittelt werden. Bei vermehrter
körperlicher Bewegung oder Sport ist je
nach aktuellem Insulinspiegel, der vom
Zeitpunkt der letzten Injektion und Dosis abhängt, eine Zufuhr von Kohlenhydraten in bestimmten Zeitabständen erforderlich (1/2–1 BE/Stunde).
Fremdgefährdung
Das Hypoglykämierisiko ist unter Misch
insulintherapie, zumindest bei zweimal
täglicher Gabe, höher als unter Basalinsulintherapie (Riddle MC et al., Diabet
Metab Obes 2014; Holman RR et al., N
Engl J Med 2009). Die Kombination von
Mischinsulin und Sulfonylharnstoffen ist
generell nicht zu empfehlen. Für Patienten, die beruflich durch Hypoglykämien
in selbst- oder fremdgefährdende Situationen kommen können, ist – wenn möglich – eine Strategie zu wählen, bei der
das Risiko für Hypoglykämien gering ist.
Patientenbild für Basal Plus mit
blutzuckerbasiertem Dosierschema
Ähnlich wie bei mehrmals täglich Misch
insulin.
Wenn nach basaler Insulintherapie die
Nüchternblutzucker-Werte im Zielbereich liegen und die postprandialen Blutzuckerwerte erhöht sind bzw. HbA1c erhöht bleibt, ist die Notwendigkeit für ein
rasch wirksames Analogon zur Mahlzeit
gegeben. Zumindest die Nüchternblutzucker-Werte sollen unter BOT im vordefinierten Zielbereich liegen. Das rasch
wirksame Insulin wird je nach postprandialem Blutzuckerprofil entweder zu der
Mahlzeit, die den höchsten Blutzucker
anstieg verursacht, verabreicht oder zu
der Mahlzeit mit dem höchsten Kohlenhydratanteil. Voraussetzung für die Notwendigkeit von rasch wirksamem Insulin zur Mahlzeit ist ein postprandialer
Blutzuckeranstieg zumindest über 180–
200 mg/dl zwei Stunden nach der Mahlzeit. Bei zwei bis drei Hauptmahlzeiten
am Tag bedeutet diesein bis drei Injektionen rasch wirksamen Insulins pro Tag.
Die konsequente Anpassung der Dosis
ermöglicht ein rasches Erreichen der
Therapieziele. Eine vorgefertigte Tabelle zeigt dem Patienten, wie viele Einheiten Insulin er zu der jeweiligen Mahlzeit injizieren muss. Dabei ist der
präprandiale Blutzuckerwert ausschlaggebend. Liegt dieser oberhalb oder unterhalb des vordefinierten Zielbereiches,
ist eine Korrektur mit Insulin oder Kohlenhydraten vorgesehen. In der Regel
werden dem Patienten drei bis vier Möglichkeiten der präprandialen Insulingabe, die einen Anteil für die Mahlzeit und
einen Anteil für die Korrektur enthält,
in Abhängigkeit vom aktuell gemessenen
Blutzucker angeboten (Tab. 3).
Gewichtsverlauf: Gewichtszunahme unter
dieser Therapie meist > 2–3 kg (Riddle
MC et al., Diabet Metab Obes 2014; Giu
gliano D et al., Diabetes Care 2011).
Fähigkeiten und Fertigkeiten
Bei dieser Therapieform sind zumindest
drei Blutzuckermessungen und bei maximaler Erweiterung bis zu vier Insulininjektionen pro Tag erforderlich. Die passende Insulindosis muss nicht selbst ausgerechnet werden, sondern kann der vorgefertigten Tabelle entnommen werden.
Somit ist dieses Insulinregime nicht so anspruchsvoll wie die Basal-Bolus-Therapie.
Trotzdem handelt es sich um eine komplexe Therapie, die viel Kooperation erfordert. Sie ist dann geeignet, wenn keine
Betazellfunktion mehr vorhanden ist, also eine Vollinsulinisierung notwendig ist,
als Alternative zu zwei- bis dreimal täg-
lich Mischinsulin oder zur Basal-BolusTherapie, wenn diese zu kompliziert ist.
Bei Basal-Plus-Therapie ist durch den
Anteil an rasch wirksamem Insulin ein
definierter Kohlenhydratanteil je Mahlzeit wichtig, um Hypoglykämien zu vermeiden. Eine Schulung mit Vermittlung
von Kenntnissen der Auswirkungen von
unterschiedlichen Kohlenhydraten auf
den Blutzuckerverlauf ist daher erforderlich, eine BE-Schulung ist in den meisten
Fällen nicht notwendig. Das Verständnis, dass das Auslassen von Kohlenhydraten bei den Mahlzeiten bei Therapien
mit rasch wirksamen Insulinen – sei es
als Monosubstanz oder in Form von
Mischinsulinen – nicht günstig ist, muss
vermittelt werden.
Bei vermehrter körperlicher Bewegung
ist in Abhängigkeit von der Intensität der
Bewegung die Konsumation von Kohlenhydraten erforderlich.
Fremdgefährdung
Hypoglykämien können auftreten, daher
ist bei Berufen mit möglicher Selbst- oder
Fremdgefährdung durch Hypoglykämien
eine intensivierte Schulung erforderlich.
Patientenbild für Basal Plus oder
Basal-Bolus – basierend auf
Algorithmen
Ähnlich wie bei mehrmals täglich Misch
insulin.
Die Erweiterung der BOT kann alternativ auch über einen Bolus von rasch wirk-
Tab. 3: Beispiel für Insulindosierung unter Basal-Plus-Therapie konventionell
Blutzucker vor dem Frühstück mg/dl
< 80 mg/dl
80–120 mg/dl
120–160 mg/dl
160–200 mg/dl
> 200 mg/dl
Insulindosis – Einheiten Bolusinsulin
6
8
9
10
11
samem Insulin zu ausgewählten Mahlzeiten erfolgen, der über einen Kohlenhydrat- bzw. Broteinheiten-assoziierten
Algorithmus berechnet wird. Ähnlich wie
beim vorherigen Regime wird vorerst zu
jener Mahlzeit Insulin injiziert, die einen
ungünstigen postprandialen Blutzuckerverlauf aufweist oder den größten Kohlenhydratanteil beinhaltet. Die Dosis errechnet sich aus den BE der Mahlzeit und
aus Korrekturinsulin. Ein möglicher Beginn wäre mit einer Einheit Insulin pro
BE, Korrekturinsulin wird bei Überschreitung des definierten Zielbereiches
(z.B. eine Einheit senkt den Blutzucker
um 40 mg/dl) hinzugerechnet. Die Bolusgabe kann bei Notwendigkeit schrittweise von einer auf zwei bzw. auf alle drei
Mahlzeiten erweitert werden. In einer rezenten Studie wurde gezeigt, dass die
schrittweise Erweiterung des prandialen
Insulinbolus für die Patienten einfacher
ist und für die Zielerreichung nicht nachteilig gegenüber einem sofortigen Beginn
mit dreimaligem Bolus (Davidson MB et
al., Endocr Pract 2011).
Diese Therapie findet sich häufig als
schrittweise Erweiterungsform der BOT
oder kann bei schlankeren Patienten, die
sich unter OAD metabolisch eher rasch
(über ein bis zwei Jahre) verschlechtern,
bereits zu Beginn der Insulintherapie
sinnvoll sein.
Fertigkeiten und Fähigkeiten
Diese Therapieform bedeutet in der maximal erweiterten Form zumindest vier
die PUNKTE
Insulininjektionen und zumindest drei bis
fünf Blutzuckermessungen pro Tag. Patienten können sich durch die Rechenaufgaben, die genaue Kenntnis von Broteinheiten einer Mahlzeit und die häufigen
Blutzuckermessungen und Insulininjektionen überfordert fühlen. Überforderung reduziert die Therapieadhärenz, sodass dieses Insulinregime nicht für alle
Patienten geeignet ist. Durch die schrittweise Erweiterung erhöht sich allerdings
die Therapieadhärenz. Besonders eignen
sich Patienten, die Interesse haben, ihre
Insulindosis selbst zu steuern und zu berechnen, und diese Leistung auch kognitiv erbringen können.
Bei diesem Insulinregime sind die Kenntnis und die Berechnung von Broteinheiten erforderlich. Bei vermehrter körperlicher Bewegung sind Extra-Kohlenhydrate zuzuführen; die erforderliche
Menge ergibt sich aus Intensität und Dauer der Bewegung.
Fremdgefährdung
In einer rezenten Studie, in der drei Insulinregime verglichen werden, zeigte
sich, dass Hypoglykämien, definiert als
Blutzuckerwert < 52 mg/dl, in der Gruppe mit zweimal täglich Mischinsulin häufiger vorkamen als in den Gruppen Basal Plus 1 und Basal Plus 3: Inzidenz 46%
Tab. 4: Kombination Insulin + OAD
Therapieform
BOT
MOT
Basal Plus
Basis-Bolus
OAD
Metformin, Sulfonylharnstoff, Glinid, DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Hemmer, Glitazon
Metformin, DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Hemmer, Glitazon, (Sulfonylharnstoff, Glinid)*
Metformin, DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Hemmer, Glitazon
Metformin, DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Hemmer, Glitazon
* Sulfonylharnstoffe und Glinide bei MOT nur tolerierbar, wenn einmal Mischinsulin zur Abendmahlzeit verabreicht wird
Impressum
13
vs. 33% vs. 31,5% (Riddle MC et al.,
Diab Metab Obes 2014), bei vergleichbarer Insulindosis in allen drei Gruppen.
Die Ausübung von Berufen, die bei Hypoglykämien zu Selbst- oder Fremdgefährdung führen, erfordert eine intensivierte Schulung.
Insulin und OAD
Um einer stetigen Steigerung der Insulindosis entgegenzuwirken, können Medikamente, die die Insulinresistenz senken, eine Gewichtszunahme hintanhalten oder zu einer Gewichtsreduktion führen und/oder über andere Mechanismen
zu einer Glukosereduktion führen, additiv zu Insulin verordnet werden. Metformin, DPP-4-Hemmer, GLP-1-Analoga
und SGLT-2-Hemmer erweisen sich als
günstige Kombinationspartner von Insulin. Glitazone können bei höhergradiger
Insulinresistenz eingesetzt werden, allerdings kann es zu einer vermehrten Flüssigkeitsretention kommen, die deren Einsatz limitiert (Tab. 4). ■
Lecture Board:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Prager
Prim. Priv.-Doz. Dr. Harald Stingl
KORRESPONDENZADRESSE:
Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian
Interne Abteilung, SMZ Baumgartner Höhe –
Otto-Wagner-Spital und Pflegezentrum
Baumgartner Höhe 1
A-1140 Wien
Tel.: +43/1/910 60-21208
E-Mail: [email protected]
Ärztlicher Fortbildungsanbieter:
3. Medizinische Abteilung mit Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie, Krankenhaus Hietzing, Wien
Herausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung: Karin Duderstadt. Produktion: Julia Reisenauer. Redaktion: Mag. Sandra Standhartinger. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Layout/DTP: Oliver Miller-Aichholz. Coverfoto: tunedin, Andrey_Arkusha – fotolia.com. Print: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien. Druckauflage: 13.020. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche
und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gem.
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Druck mit freundlicher Unterstützung der Firma Roche Diagnostics GmbH und Novo Nordisk Pharma GmbH.
14
die PUNKTE PROMOTION
Strukturiertes Messen für eine
fundierte Therapie
Regelmäßig zu vorgegebenen Zeiten Blutzucker zu messen ist weit aussagekräftiger, als jeden Tag willkürlich Einzelwerte
zu erheben. Der Blutzuckerverlauf kann so genau verfolgt werden. Das ist die Grundlage für eine erfolgreiche Diabetestherapie.
Redaktion: Dr. Stefan Galoppi
„In der Praxis ist es ein Vorteil, wenn Patientendaten
grafisch dargestellt werden – mit dem Papier-Tool
Accu-Chek 360° View oder dem Accu-Chek Smart Pix
Datenauslesegerät spare ich Zeit für das so wichtige
Patientengespräch. Patienten sind motivierter und erkennen Zusammenhänge besser.“
Die Österreichische Diabetes Gesellschaft
(ÖDG) empfiehlt strukturiertes Messen
im Diabetesmanagement bei Typ-1- und
Typ-2-Patienten.1 Der positive Einfluss
auf das Therapieergebnis wurde unter
anderem in der STeP-Studie nachgewiesen.2 Sie zeigte eine deutliche Verbesserung des HbA1c-Wertes. Durch diese
Form der Selbstkontrolle können Maßnahmen zu einer verbesserten Therapie
frühzeitig und gezielt eingeleitet werden.3
Der Allgemeinmediziner Dr. Manuel
Hackl aus Unken/Salzburg im Gespräch
über seine Erfahrungen in der Praxis.
Dr. Manuel Hackl, niedergelassener Allgemeinmediziner
die Punkte: Wie überzeugen Sie Ihre Patienten von den Vorteilen des strukturierten
Messens?
Dr. Manuel Hackl: Ich erkläre ihnen, dass
eine Nüchternblutzucker-Messung am Tag
lediglich eine Momentaufnahme liefert,
die nichts über den 24-Stunden-Verlauf
aussagt und die man, wenn man es darauf
anlegt, sogar bewusst schönen kann. Im
Gegensatz dazu hat ein strukturiertes Mess
profil mit beispielsweise jeweils sieben
Wie werden die strukturierten Messungen
durchgeführt?
Die Patienten messen jeweils vor und
zwei Stunden nach den Mahlzeiten soDas ausgefüllte Blatt kann
wie vor dem Zubettgehen. Ich rate ihin das Diabetes-Tagebuch
eingelegt werden.
nen, sich am ersten Tag wie gewohnt zu
Ihr persönliches strukturiertes Blutzuckertagesprofil:
verhalten, am zweiten Tag einen 30-minütigen Spaziergang nach dem MittagesStufenprofil
7-Punkt-Profil
sen einzulegen und sich am dritten Tag
an die Empfehlungen des Diabetesbex x
x x x x x x ( x)
– kein Weißgebäck,
( x)
x x raters
x x xzux erinnern
x x keine
x x xSüßspeisen
x x
x ( x)
etc. So können sie ge2x
x x x x x x ( x)
X
nau verfolgen, wie ihr Körper auf Bex x x x x x ( x)
x x
Ernährung reagiert. Das
( x)
x x wegung
x x x xund
x)
x x sind
x x jax die
x (beiden
x x
ersten Säulen der Diabetesbehandlung, erst dann kommen
Abb. 1: Blutzuckertagesprofil-Block. Mit dem
die Medikamente. Die Werte werden
Blutzuckertagesprofil-Block haben Sie zusätzlich
x x
entweder im Accu-Chek 360° View Padie Möglichkeit, Ihren Patientenxje xnach Häufigpier-Tool angekreuzt oder im Blutzukeit der Messung sowie des Zeitpunkts
x indix ein
ckermessgerät für die elektronische Ausx x
viduelles Messprofil vorzugeben
und somit die
x x
Therapie zu optimieren.
wertung gespeichert.
Ihr persönliches strukturiertes Blutzuckertagesprofil:
Regelmäßig strukturiert gemessene Blutzuckerwerte sind aussagekräftiger als täglich unstrukturiert
gemessene Einzelwerte. Bitte messen Sie daher künftig strukturiert, wie von Ihrem Arzt hier angegeben.
2h
nach
x
x
Mittagessen
vor
2h
nach
7-Punkt-Profil
Abendessen Nachts
vor
Di
x
Mi
x
Do
x
Fr
x
Sa
So
x
x
Frühstück
Mo
vor
2h
nach
x
x
Mittagessen
vor
x
Mi
Do
x
x
x
x
Sa
So
2h
nach
vor
2h
nach
x
x
x
x
( x)
Di
x
x
x
x
x
x
( x)
Mi
x
x
x
x
x
x
( x)
Do
x
x
x
x
x
x
x
x
( x)
x
x
x
x
Fr
Sa
x
x
x
x
x
x
( x)
So
x
x
x
x
x
x
( x)
Frühstück
vor
2h
nach
Mittagessen
vor
2h
nach
Regelmäßig strukturiert gemessene Blutzuckerwerte sind aussagekräftiger als täglich unstrukturiert
gemessene Einzelwerte. Bitte messen Sie daher künftig strukturiert, wie von Ihrem Arzt hier angegeben.
( x)
Frühstück
Abendessen Nachts
vor
vor
2h
nach
Di
x
x
x
x
Mi
Do
x
Fr
vor
x
2h
nach
19. August
Abendessen Nachts
2h
nach
x
Abendessen Nachts
vor
Mittagessen
vor
Mo
Mo
x
Di
2h
nach
Frühstück
2h
nach
Auf Basis IDF Guideline 2009, ÖDG Leitlinie 2012
vor
Anzahl der Messungen:
Anzahl der Profile:
Blutzuckertagesprofil_Block.indd 1
x
Fr
Sa
So
täglich
1x pro Woche
Mo, Mi, Fr
1x pro Monat
1x pro Quartal
2h
nach
Mittagessen
vor
2h
nach
Abendessen Nachts
vor
Frühstück
2h
nach
vor
Mo
Mo
Di
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
Sa
Sa
So
So
2h
nach
Mittagessen
vor
2h
nach
Abendessen Nachts
vor
2h
nach
(Bitte ankreuzen)
20.08.13 17:43
Frühstück
vor
2h
nach
Mittagessen
vor
2h
nach
Abendessen Nachts
vor
Frühstück
2h
nach
vor
Mo
Mo
Di
Di
Mi
Mi
Do
Do
Fr
Fr
x
Sa
So
x
x
x
Anzahl der Messungen:
Sa
So
täglich
2h
nach
Mittagessen
vor
2h
nach
Abendessen Nachts
vor
2h
nach
Stufenprofil
Frühstück
Mo
20. August
7.05
9.05
11.30
13.30
17.45
19.45
21.45
7.00
9.00
12.03
14.03
83
180
90
209
94
265
131
81
184
101
189
18.07 20.07 21.00
103
239
121
Wie läuft die Therapiekontrolle in Ihrer Praxis ab?
Der Patient überreicht mir sein Blutzuckermessgerät. Während der Begrüßung
aktiviere ich die Datenübertragung, dann
drehe ich den Monitor zu ihm um und
wir gehen die Ergebnisse gemeinsam
durch. Die elektronische Auswertung
durch Accu-Chek Smart Pix bietet auf
einen Blick anschauliche Grafiken, die
verschiedenste Fragestellungen beantworten. Auch mit dem Papier-Tool Accu-Chek 360° View lässt sich die Entwicklung auf einen Blick zeigen. Für die Patienten bringt das mehr Verständnis für
ihre Krankheit, mehr Disziplin und mehr
Motivation, ihr Verhalten anzupassen.
Für mich als Arzt sind dies einfache,
schnelle, sich selbst erklärende Werkzeuge, die meinen Alltag sehr erleichtern
und mir mehr Zeit für das wichtige Patientengespräch lassen. Bei der elektronischen Auswertung kann ich zusätzlich
alle Werte über Jahre hinweg auf Knopfdruck abrufen.
Können Sie bei Ihren Patienten verbesserte
Werte feststellen?
Absolut. Ich kann einfach durch die Datenmenge ihre Lebensgewohnheiten besser hinterfragen und die Therapie individuell anpassen. So ist mir beim Wochenüberblick der Werte einer 67-jährigen Pa-
Entgeltliche Einschaltung
v orgegebenen Messpunkten an drei aufeinanderfolgenden Tagen einen um ein
Vielfaches höheren Informationsgehalt
und erlaubt ein „dynamisches Betrachten“
der Insulinentwicklung. Die Häufigkeit
der Messung ist abhängig von der Menge
der zur Verfügung stehenden Teststreifen. Mir sind diese strukturierten Profile
wesentlich wichtiger, als jeden Tag nur
einmal zu messen. Prinzipiell sollte dies
jeder Diabetiker machen.
PROMOTION die PUNKTE
tientin aufgefallen, dass diese jedes Wochenende deutlich schlechter wurden.
Beim Nachfragen stellte sich heraus, dass
da immer ihre Kinder kommen und sie
Kuchen backt. Dann haben wir gesündere Zutaten besprochen – und zwei zusätzliche Einheiten Insulin. Manchmal muss
man die Behandlung dem Leben anpassen. Vor 30 Jahren haben manche „Göt-
19. August
uriert
gegeben.
20. August
7.05
9.05
11.30
13.30
17.45
19.45
21.45
7.00
9.00
12.03
14.03
83
180
90
209
94
265
131
81
184
101
189
18.07 20.07 21.00
103
239
121
sen Nachts
2h
ach
x
( x)
x
( x)
x
( x)
x
x
( x)
x
( x)
x
( x)
Abb. 2: Accu-Chek 360° View Tagesprofil
( x)
sen Nachts
2h
ach
ankreuzen)
20.08.13 17:43
ter in Weiß“ noch gedroht: „Wenn Sie so
weitermachen, müssen wir Ihnen den Fuß
abnehmen.“ Heute begegnen wir unseren
Patienten partnerschaftlich und versuchen, sie zu Einsicht und Selbstverantwortung zu bewegen. Die Accu-ChekTools von Roche sind dafür sehr hilfreiche Instrumente.
Wie ist das Feedback Ihrer Patienten?
Die meisten wissen das strukturierte Messen und die gemeinsamen Auswertungen
zu schätzen – vor allem, nachdem sie eine zweite Meinung eingeholt haben.
Wenn ich ihnen in die Diabetesambulanz
eine Menge präziser Daten mitgebe, die
den dortigen Facharzt sichtlich erstaunt,
stärkt das ihr Vertrauen und sie sagen
sich: „Ich werde auch bei meinem Hausarzt gut betreut.“
■
15
Österreichische Diabetes Gesellschaft, Diabetes
mellitus – Leitlinien für die Praxis 2012
Polonsky W et al.: Structured SMBG significantly
reduces HbA1c levels in poorly controlled, non-insulin treated type 2 diabetes – results from the STeP
Study. Diabetes Care, Februar 2011
3
Polonsky W et al.: A structured self-monitoring of
blood glucose approach in typ 2 diabetes encourages more frequent, intensive, and effective physician interventions – results from the STeP Study.
Diabetes Technology & Therapeutics 2011; 13: 8
1
2
Mithilfe der Accu-Chek Datenmanagement
lösungen Accu-Chek 360° View 3-Tagesprofil
oder Accu-Chek Smart Pix werden die
gemessenen Blutzuckerwerte grafisch
dargestellt und helfen Ihnen, Muster zu
erkennen. Der Accu-Chek 360° View
3-Tagesprofil-Block und der Blutzuckertagesprofil-Block (zur Vorgabe individueller
Messprofile) können über Roche Diagnostics
GmbH, E-Mail: [email protected],
angefordert werden.
16
die PUNKTE PROMOTION
Stufenweise prandiale Intensivierung mit NovoRapid®
Effektiv und patientenfreundlich für Patienten
mit variablem Tagesablauf
Für die Mischinsulin-unterstützte orale Therapie (MOT) ist bereits gezeigt worden, dass die sequenzielle Intensivierung von
1x auf 2x und schließlich 3x täglich ein wirksames und einfaches Therapiekonzept ist.1 Mit der FullSTEP®-Studie gibt es nun
vergleichbare Erkenntnisse zur Intensivierung einer Basalinsulin-unterstützten oralen Therapie (BOT) durch stufenweise Hinzugabe eines prandialen Insulins.2
Redaktion: Dr. Carolin Hüttinger
Am Ende der Studie betrug das HbA1c der
stufenweisen Intensivierungsgruppe 6,92%,
das der Basis-Bolus-Gruppe 6,78%; die
Differenz betrug 0,14% (95% CI: –0,02;
+0,30), womit der primäre Endpunkt der
Nicht-Unterlegenheit erreicht wurde (Abb.
1). Trotz gleichwertiger Blutzuckereinstellung hatten die Patienten der stufenweisen
Intensivierungsgruppe signifikant weniger
Hypoglykämien als die Patienten der Basis-Bolus-Gruppe (RR = 0,58; p < 0,0001).
Abb. 1: Vergleichbare HbA1c-Senkung
Stufenweise
Intensivierung
Stufenweise
Intensivierung
BasisBolus
25
–0,4
–0,6
–0,8
–0,98%
–1,12%
–1,0
–1,2
BasisBolus
p = 0,002
30
–0,2
Patienten (%)
HbA1c-Änderung (%)
0,0
Abb. 2: Fast um die Hälfte geringere
Drop-out-Rate in der stufenweisen
Intensivierung
26
20
nach: Rodbard HW et al., Lancet Diabetes Endocrinol
2014; 2: 30-7
Fazit: Die stufenweise Intensivierung einer BOT mit NovoRapid® ist im Hinblick
auf die Blutzuckereinstellung einer konventionellen BBT nicht unterlegen. Das
vergleichbare HbA1c wird mit einer statistisch signifikant niedrigeren Rate an
Hypoglykämien erreicht. Die Patientenzufriedenheit war in der Gruppe der stufenweisen Therapieintensivierung signifikant höher als in der BBT-Gruppe, was
möglicherweise die fast um die Hälfte geringere Drop-out-Rate in der Gruppe der
stufenweisen Intensivierung erklärt.
Somit ist die stufenweise Intensivierung
mit einem prandialen Insulin ein effektiver, in Bezug auf die Rate an Hypoglykämien sicherer und patientenfreundlicher Therapieansatz.
■
15
10
14
5
p = 0,0876
Anhand des DiabMedSat-Fragebogens
wurde die Therapiezufriedenheit der Studienteilnehmer ermittelt. Die stufenweise Intensivierung wurde sowohl insgesamt (p = 0,0072) als auch für die beiden
Unterkategorien „Effektivität“ (p =
0,0042) und „Belastung“ (p = 0,0025) signifikant besser bewertet. Die größere
Patientenzufriedenheit ist möglicherweise auch der Grund für die im Vergleich
zur Basis-Bolus-Gruppe deutlich niedrigere Drop-out-Rate in der stufenweisen Intensivierungsgruppe (Abb. 2).
0
nach: Rodbard HW et al., Lancet Diabetes Endocrinol
2014; 2: 30-7
Literatur:
1
Garber AJ et al., Diabetes Obes Metab 2006; 8:
58-66
2
Rodbard HW et al., Lancet Diabetes Endocrinol
2014; 2: 30-7
Fachkurzinformation siehe Seite 8
Patientendemografie und Studiendesign: Die
FullSTEP®-Studie hatte ein „Treat to
Target“-Design und eine Beobachtungsdauer von 32 Wochen. Es wurden 401 Patienten mit Typ-2-Diabetes und bestehender BOT in die Studie eingeschlossen. Die
Studienteilnehmer waren etwa 60 Jahre
alt mit einer Diabetesdauer von fast
13 Jahren, ihr BMI betrug ca. 31 kg/m2
und das durchschnittliche HbA1c 7,9%.
Die Patienten wurden in zwei Gruppen
randomisiert: Die eine Gruppe verab
reich
te von Anfang an zu allen drei
HbA1c-Senkung vergleichbar,
Hypoglykämierate geringer
Höhere Patientenzufriedenheit
1503701HCPNR Hauptmahlzeiten zusätzlich ein Bolusinsulin (Basis-Bolus-Gruppe). Die andere
Gruppe wurde angewiesen, zunächst nur
einmal täglich zur größten Hauptmahlzeit ein prandiales Insulin zu geben (stufenweise Intensivierungsgruppe). Erreichten diese Patienten das HbA1c-Ziel von
< 7% nicht, wurde ab Woche 11 zusätzlich zur zweitgrößten Hauptmahlzeit und
ab Woche 22 auch zur dritten Hauptmahlzeit ein Bolusinsulin appliziert.
Entgeltliche Einschaltung
Vor allem Menschen mit einem abwechslungsreichen Lebensstil profitieren von
der Flexibilität, die ihnen eine Basis-Bolus-Therapie (BBT) ermöglicht. Für viele
ist es allerdings ein großer Schritt von der
einmal täglichen Injektion eines Basalinsulins zu einer konventionellen BBT mit
zusätzlich dreimal täglichem Bolusinsulin.
Ziel der FullSTEP®-Studie war es, die
Nicht-Unterlegenheit einer stufenweisen
Intensivierung der BOT mit prandialem
Insulin bezüglich der Blutzuckereinstellung im Vergleich zu einer konventionellen BBT zu zeigen.
die PUNKTE
DIE FRAGEN zum Beitrag auf Seite 4
17
Fortbildung gültig bis Februar 2018
Web: www.meindfp.at
Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte für das DFP zu erwerben.
1. N
ach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen
Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen 2 DFP-Fachpunkte angerechnet.
2. Steigen Sie ein auf www.meindfp.at, dem Fortbildungsportal der Österreichischen Akademie der Ärzte. Auch hier finden Sie den DFP-Beitrag und
können die Testfragen absolvieren.
3. Weiters haben Sie auch die Möglichkeit, diese Seite per Post oder Fax an Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1,
1070 Wien, Fax: +43/1/522 52 70, zu schicken. Bitte geben Sie unbedingt Ihre ÖÄK-Arztnummer an, damit die DFP-Fachpunkte Ihrem Online-Fortbildungskonto gut
geschrieben werden können.
1. Welche Diabetiker sollten die Möglichkeit zur
Blutzucker-Selbstkontrolle erhalten? (1 richtige Antwort)
a)nur Patienten mit einer Therapie, die Hypoglykämien auslösen kann
b)nur Patienten mit intensivierter Insulintherapie oder Insulinpumpe
c)alle Patienten bis auf jene, die mit Diät und Bewegung alleine behandelt
werden
d)Alle Patienten, die an Diabetes erkrankt sind, sollten ihren Blutzucker
selbst kontrollieren.
¨
¨
¨
¨
2. Welche Aufgaben hat die Blutzucker-Selbstkontrolle im Rahmen
der Therapie? (4 richtige Antworten)
a)Verbesserung des HbA1c
b)Kontrolle bei Hypoglykämieverdacht
c)Empowerment
d)Überprüfung der richtigen Sulfonylharnstoffdosis
e)Kontrolle bei interkurrenten Erkrankungen
¨
¨
¨
¨
¨
3. Welche der folgenden Aussagen trifft für Diabetiker mit einer
Insulintherapie zu? Die Blutzucker-Selbstkontrolle ...
(1 richtige Antwort)
a)verbessert das HbA1c nur am Beginn der Erkrankung.
b)verbessert das HbA1c in Abhängigkeit von der Häufigkeit der Messungen.
c)verbessert das HbA1c nur bei Typ-1-Diabetikern.
d)verbessert das HbA1c grundsätzlich nicht.
¨
¨
¨
¨
4. Ein Patient in Ihrer Betreuung hat einen seit Jahren
bestehenden Typ-2-Diabetes. Sie stellen fest, dass das
HbA1c nicht mit den gemessenen Nüchternblutzucker-Werten
übereinstimmt. Welche der folgenden Optionen stellt eine
optimale Versorgungslösung dar? (1 richtige Antwort)
a)Ich wiederhole die HbA1c-Messung und bestimme den Nüchternblutzucker
im Labor.
b)Ich schule den Patienten und lasse ihn einige 7-Punkte-Tagesprofile
messen.
c)Ich schule den Patienten und lasse ihn für weitere zwei Wochen den
Nüchternblutzucker messen.
d)Ich mache ein Tagesprofil in meiner Ambulanz/Ordination.
6. Die wichtigsten diurnalen Muster bei der Beurteilung
strukturierter Blutzuckermessungen betreffen:
(3 richtige Antworten)
Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin ¨
¨
¨
¨
ÖÄK-Arztnummer**
Facharzt/Fachärztin für 1 9
Adresse*
!
TelefonE-Mail1
Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen! * muss ausgefüllt werden; ** Abfragemöglichkeit auf www.arztakademie.at;
¨
¨
a)Die beste Methode zur Blutzucker-Selbstkontrolle ist die Messung des
Nüchternblutzuckers.
¨
b)7-Punkte-Tagesprofile sind eine gut dokumentierte, evidenzbasierte
Methode zur Blutzucker-Selbstkontrolle.
¨
c)Postprandiale Blutzuckerwerte brauchen nicht selbst gemessen zu werden.¨
d)Nur Patienten mit Insulintherapie sollten postprandiale Blutzuckerwerte
messen.
¨
Ihre erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben.
Die Teilnahmebestätigung können Sie ebenfalls dort herunterladen.
1
Möchten Sie benachrichtigt werden, wenn Sie den Kurs nicht bestanden haben? Dann geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse an.
Name*Geb.-Dat.*
¨
5. Welche der folgenden Aussagen ist korrekt? (1 richtige Antwort)
a)Hypoglykämien
b)die maximale Glukoseexkursion
c)den Nüchternblutzucker
d)postprandiale Hyperglykämien
Wichtiger Hinweis:
¨
Ordinationsstempel mit Unterschrift
18
DIE FRAGEN zum Beitrag auf Seite 9
Fortbildung gültig bis Februar 2018
Web: www.meindfp.at
Im Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms ist es möglich, durch das Literaturstudium Punkte für das DFP zu erwerben.
1. Nach der Lektüre des DFP-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple-Choice-Fragen. Eine Frage gilt als richtig beantwortet, wenn alle möglichen richtigen
Antworten angekreuzt sind. Insgesamt müssen 4 von 6 Fragen korrekt beantwortet sein. Bei positiver Bewertung werden Ihnen 2 DFP-Fachpunkte angerechnet.
2. Steigen Sie ein auf www.meindfp.at, dem Fortbildungsportal der Österreichischen Akademie der Ärzte. Auch hier finden Sie den DFP-Beitrag und
können die Testfragen absolvieren.
3. Weiters haben Sie auch die Möglichkeit, diese Seite per Post oder Fax an Julia Reisenauer, MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1,
1070 Wien, Fax: +43/1/522 52 70, zu schicken. Bitte geben Sie unbedingt Ihre ÖÄK-Arztnummer an, damit die DFP-Fachpunkte Ihrem Online-Fortbildungskonto gut
geschrieben werden können.
1. Welche der folgenden Aussagen sind nach den Ergebnissen der
1-2-3-Studie (Garber AJ et al., Diabetes Obes Metab 2006)
richtig? (2 richtige Antworten)
a)Unter einmal täglicher Mischinsulintherapie erreichen 25% der Patienten
den HbA1c-Zielbereich von < 7%.
b)Unter einmal täglicher Mischinsulintherapie erreichen 41% der Patienten
c)Unter zweimal täglicher Mischinsulintherapie erreichen 70% der Patienten
d)Mit einmal täglicher Mischinsulingabe ist der HbA1c-Zielbereich von
< 7% nicht erreichbar.
¨
¨
¨
¨
2. Welche Aussagen sind korrekt? (2 richtige Antworten)
a)Hypoglykämien sind unter der Kombination Langzeitanalogon + Metformin
weniger häufig als unter Langzeitanalogon + Sulfonylharnstoff.
¨
b)Hypoglykämien sind unter zweimal täglicher Mischinsulintherapie
tendenziell häufiger als unter BOT.
¨
c)Hypoglykämien sind unter BOT am häufigsten.
¨
3. Ein Lkw-Lenker muss auf Insulintherapie umgestellt werden.
Welche Aussage stimmt? (1 richtige Antwort)
a)Er darf seinen Beruf nicht mehr ausüben.
b)Er darf seinen Beruf weiter ausüben, wenn die Hypoglykämiewahrnehmung intakt ist und eine ausreichende Schulung erfolgt ist.
c)Er darf seinen Beruf weiter ausüben, aber alle drei Monate muss der
Amtsarzt den HbA1c-Wert kontrollieren.
Wichtiger Hinweis:
¨
¨
4. Welche Kombinationen von OAD mit Insulin sind sinnvoll?
(4 richtige Antworten)
a)Basalinsulin + Metformin
b)Basalinsulin + Sulfonylharnstoff
c)zweimal täglich Mischinsulin + Sulfonylharnstoff
d)Basalinsulin + DPP-4-Hemmer
e)Basalinsulin + SGLT-2-Hemmer
¨
¨
¨
¨
¨
5. Was ist bei MOT (abends Mischinsulin) für die Abendmahlzeit
wichtig? (1 richtige Antwort)
a)proteinreiche Ernährung ohne Kohlenhydrate, um über Nacht ein
Sättigungsgefühl zu erreichen
b)Dinner Cancelling, um die Gewichtszunahme unter Insulin hintanzuhalten
c)kohlenhydrathaltige Mahlzeit, um Hypoglykämien zu vermeiden
d)nur Gemüse, um den postprandialen Blutzuckeranstieg zu reduzieren
¨
¨
¨
¨
6. Welche Aussage ist richtig? (1 richtige Antwort)
a)Bei komplettem Betazellversagen kann BOT eingesetzt werden.
b)Bei komplettem Betazellversagen kann Mischinsulin eingesetzt werden.
c)Bei komplettem Betazellversagen muss ein Sulfonylharnstoff verabreicht
werden.
d)Bei komplettem Betazellversagen ist die Basal-Bolus-Therapie
nicht geeignet.
¨
¨
¨
¨
¨
Ihre erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben.
Die Teilnahmebestätigung können Sie ebenfalls dort herunterladen.
1
Möchten Sie benachrichtigt werden, wenn Sie den Kurs nicht bestanden haben? Dann geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse an.
Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin ÖÄK-Arztnummer**
Facharzt/Fachärztin für Name*Geb.-Dat.*
1 9
Adresse*
Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen! * muss ausgefüllt werden; ** Abfragemöglichkeit auf www.arztakademie.at;
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!
TelefonE-Mail1
Fachkurzinformation siehe Seite 8