Leitfaden zur künstlichen Befruchtung

INFORMATION
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Rechtlicher Kurz-Leitfaden zur künstlichen Befruchtung (insbesondere
IVF-/ICSI-Behandlung – Stand: Juli 2009)
I. Problematik
Kaum eine versicherungsrechtliche Thematik liefert so viel Diskussionsstoff wie
die der Übernahme der Behandlung bzw. die Erstattung der Behandlungskosten
einer künstlichen Befruchtung durch die gesetzliche Krankenkasse (GKV) bzw.
den
privaten
Krankenversicherer
(PKV).
Neben
abrechnungsrechtlichen
Problemen bei der PKV treten insbesondere dann Schwierigkeiten auf, wenn das
zu behandelnde Paar unterschiedlichen Krankensystemen angeschlossen ist
(Bsp.: Mann ist privat krankenversichert, Ehefrau ist bei der gesetzlichen
Krankenkasse).
Die Systematik von GKV und PKV kann unterschiedlicher nicht sein. So
übernimmt etwa die GKV vom Grundsatz die Krankenleistung- bzw. -behandlung
selbst (Sach- und Dienstleistungen), wohingegen bei der PKV eine Erstattung der
vom Versicherungsnehmer zunächst verauslagten Behandlungskosten erfolgt.
Auch kommt bei der Frage, ob die PKV eintrittspflichtig ist, dem Umstand
Bedeutung zu, wer der Verursacher des unerfüllten Kinderwunsches ist (denn
Vertragspartner des Versicherers ist ausschließlich der Versicherungsnehmer),
wohingegen die gesetzliche Kasse unabhängig von der Frage der Ursächlichkeit
in
Anspruch
genommen
werden
kann.
Daneben
ersetzt
die
gesetzliche
Krankenkasse nur 50% der im Behandlungsplan genehmigten Kosten der
Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden, wohingegen die
PKV im Einzelfall sogar 100% der Kosten der Gesamtbehandlung (also auch die
Kosten der Maßnahmen, die am nicht versicherten Partner durchgeführt werden)
zu tragen hat. Auch ist der GKV im Gegensatz zur PKV vor Beginn der
Behandlung ein sog. Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen – ohne
Entscheidung hierüber kann eine Übernahme durch die GKV nicht erfolgen. Die
Entscheidung der GKV stellt einen hoheitlichen Verwaltungsakt dar, gegen den
der Rechtsweg zu den Sozialgerichten offen steht. Im Gegensatz hierzu sind im
Falle von Streitigkeiten mit der PKV (insbesondere wenn es um die Erstattung
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von Behandlungskosten geht) die Zivilgerichte zuständig, da es sich eben um
einen privaten Versicherungsvertrag handelt.
Die unterschiedliche Systematik zwischen GKV und PKV führt nicht selten zu der
unerfreulichen Situation, dass sich die Versicherer die Verantwortung für die
Behandlung gegenseitig zuschieben und mit der eigenen Leistungspflicht
zurückhalten. Trotz umfassender und höchstrichterlicher Rechtsprechung scheint
ein Vorankommen ohne juristischen Beistand in dieser Lage oft nur schwer
möglich, von der psychischen Belastung für das zu behandelnde Paar einmal
ganz abgesehen.
II.
Überblick
über
die
Anspruchsvoraussetzungen
einzelnen
Systeme
Im Folgenden soll ein stark vereinfachter (!) Überblick über die Rechtslage im
Allgemeinen gegeben werden. Es sei aber bereits an dieser Stelle darauf
hingewiesen, dass sich jeder Fall naturgemäß anders darstellt, weshalb im
Einzelfall das Einholen von Rechtsrat unabdingbar ist. Dieser Leitfaden kann
daher keine Rechtsberatung im Einzelfall darstellen oder ersetzen.
1.
Anspruchsvoraussetzungen bei der GKV
Die Voraussetzungen für Ansprüche gegen die GKV sind abschließend in § 27a
SGB V geregelt, wonach Leistungen der Krankenbehandlung auch medizinische
Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft umfassen, selbst wenn
der/die gesetzlich Versicherte selbst fertil sein sollte. Letzteres hängt damit
zusammen,
dass
der
Gesetzgeber
die
medizinischen
Maßnahmen
zur
Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht als Behandlung einer Krankheit
eingeordnet hat. Voraussetzung für die Kostennahme der GKV ist wie schon
erwähnt stets ein vor Beginn der Behandlung genehmigter Behandlungsplan,
wozu ein entsprechender Antrag (inkl. Behandlungsplan) zur Genehmigung bei
der GKV eingereicht werden muss. Zu beachten ist hierbei insbesondere, dass die
Behandlung bei der In-Vitro-Fertilisation (IVF) bereits mit der ärztlichen
Verordnung der Hormone zur Stimulation der Eierstöcke der Frau beginnt.
Daneben müssen noch diverse weitere Bedingungen erfüllt sein. Etwa hat eine
unabhängige
medizinisch
psychologische
Behandlung
mit
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anschließender
Überweisung
an
eine
anerkannte
und
genehmigte
Einrichtung
zur
Kinderwunschbehandlung zu erfolgen. Die Erforderlichkeit und hinreichende
Erfolgsaussicht der Maßnahmen müssen zudem ärztlich festgestellt sein – eine
hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne
Erfolg durchgeführt worden ist. Im Ergebnis hat die gesetzliche Kasse letztlich
aber nur 50 % der Behandlungskosten zu tragen, die in dem Behandlungsplan
aufgeführt
sind,
(vorab)
genehmigt
wurden
und
bei
ihrem
Versicherten
durchgeführt werden. Es werden im Ergebnis also nur 50% der Kosten der an der
versicherten Person vorgenommenen Behandlungen übernommen.
Hinzu kommt als persönliche Voraussetzung, dass das zu behandelnde Paar
miteinander verheiratet sein muss und ausschließlich Ei- und Samenzellen der
Ehegatten verwendet werden dürfen. Der gesetzlich Versicherte (also der
Anspruchssteller) muss zudem das 25. Lebensjahr vollendet haben; der
Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche
Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben.
2.
Anspruchsvoraussetzungen bei der PKV
Im Gegensatz zur GKV sind die Ansprüche gegen die PKV nicht im Gesetz,
sondern im Krankenversicherungsvertrag geregelt. Zu beachten ist hier zunächst
stets, ob im Einzelfall vom Versicherer in den Versicherungsbedingungen die
Übernahme der Kosten für künstliche Behandlungsmaßnahmen vertraglich
ausgeschlossen wurde. Im übrigen kommt es im Ergebnis darauf an, ob die
IVF/ICSI
eine
sog.
medizinisch
notwendige
Heilbehandlung
des
Versicherungsnehmers darstellt (vgl. etwa § 1 MB/KK 94).
Im Unterschied zur GKV (§ 27 a SGB V) dient die künstliche Befruchtung gerade
der Beseitigung bzw. Behandlung einer Krankheit des Versicherungsnehmers.
Daher kommt es in erster Linie nach dem Verursacherprinzip darauf an, dass
beim privat Versicherten von (organischer) Sterilität auszugehen ist. Es ist hier
aber nicht entscheidend, dass die gegebene Sterilität vollumfänglich geheilt
werden kann, es geht ausschließlich um die Frage, ob über die IVF/ICSIBehandlung eine Linderung der Unfruchtbarkeit zu erreichen ist. Dies gilt
unabhängig davon, ob der sterile Versicherungsnehmer männlich oder weiblich
ist. Da die IVF/ICSI-Behandlung letztlich darauf abzielt, einen Zustand zu
erreichen, der ohne Fertilitätsstörungen auf natürliche Weise herbeigeführt hätte
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werden können, stellt die Gesamtbehandlung (also auch die Mitbehandlung des
nicht privat versicherten Partners) im Ergebnis eine auf das Krankheitsbild des
sterilen Versicherungsnehmers abgestimmte notwendige Heilbehandlung dar. So
stellt bei gegebener Unfruchtbarkeit eben nicht die Kinderlosigkeit, sondern die
auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Weg Kinder zu
zeugen, eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen dar, so dass
Ansprüche ggf. auch bei Wunsch nach weiteren Kindern bestehen. Somit hat die
PKV im Einzelfall sogar bis zu 100% der Kosten der Gesamtbehandlung zu
ersetzen, wenn ausreichende Erfolgsaussichten bestehen. Hierbei ist mit Hilfe
eines (im Streitfall neutralen) Sachverständigen die Erfolgswahrscheinlichkeit in
Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau und der sich aus ihren individuellen
Faktoren gegenüber den Durchschnittswerten der Altersgruppe ergebenden
höheren oder niedriger einzuschätzenden Erfolgsaussichten zu prüfen, wobei
dem Ablauf einer vorgängigen IVF-/ICSI-Behandlung Bedeutung zukommen
kann. Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht ist auszugehen, wenn
die Wahrscheinlichkeit, dass die gewünschte Schwangerschaft herbeigeführt
werden kann, unter 15% liegt. Eine abschließende Anzahl an Versuchen besteht
(im Gegensatz zur Situation bei der GKV) daher ebenso wenig wie feste
Altersgrenzen. Auch ist umstritten, ob das zu behandelnde Paar (wie bei der
GKV) miteinander verheiratet sein muss. Diese Frage wurde bislang noch nicht
abschließend geklärt, es lassen sich jedoch durchaus auch vertretbare (v.a.
systembedingte) Argumente gegen das Erfordernis eine bestehenden Ehe
anführen.
Zu beachten gilt es, dass der PKV immer das vertraglich und gesetzlich
verankerte Recht auf umfassende und ordnungsgemäße Information zukommt.
Insbesondere sind sämtliche Unterlagen und Atteste (teilweise sogar im Original)
vor Einreichung der Behandlung zu überreichen. Andernfalls besteht die Gefahr,
dass Ansprüche gegen die PKV aufgrund von Obliegenheitsverletzungen nicht
fällig oder ausgeschlossen sind.
III.
Mögliche Auswirkung bestehender Ansprüche in beiden
Systemen (PKV und GKV)
Nicht
selten
kommt
unterschiedlichen
es
gerade
für
Versicherungssystemen
den
Fall,
dass
angehören,
beide
dazu,
dass
Ehepartner
sich
die
Versicherer (PKV und GKV) die Verantwortlichkeit für die Behandlung gegenseitig
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zuschieben und mit der eigenen Leistungspflicht zurückhalten. Ein solches
Verhalten
ist
zumeist
rechtswidrig.
Nach
der
Rechtsprechung
des
Bundessozialgerichts darf etwa in Bezug auf die Behandlung der eigenen
(fertilen) Versicherten von der GKV nicht entgegengehalten werden, dass die
Kosten von der (privaten) Versicherung des anderen Ehegatten zu tragen seien,
bei dem Sterilität vorliegt. Dies hängt u.a. damit zusammen, dass der
Gesetzgeber
(vgl.
§
27
a
SGB
V)
die
medizinischen
Maßnahmen
zur
Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht als Behandlung einer Krankheit
eingeordnet hat.
Im umgekehrten Fall (Inanspruchnahme der privaten Versicherung) hat die PKV
die
Kosten der gesamten ärztlichen
Maßnahmen nach höchstrichterlicher
Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) vollumfänglich zu tragen, wenn
diese im Ergebnis eine Heilbehandlung ihres Versicherungsnehmers im Sinne der
Versicherungsbedingungen
darstellen.
Die
im
Rahmen
der
künstlichen
Befruchtung denklogischer Weise (mit-) umfasste Behandlung des gesetzlich
versicherten Ehepartners (im Fall des BGH war dies die gesetzlich versicherte
fertile Ehefrau) hat keinerlei negative Auswirkungen auf den Versicherungsschutz
des Versicherungsnehmers in Bezug auf seine notwendige Heilbehandlung zur
Linderung der eingeschränkten Zeugungsfähigkeit (im Fall des BGH war dies der
privat versicherte stark eingeschränkt zeugungsfähige Ehemann).
Selbstverständlich
kann
keine
doppelte
Erfüllung
durch
beide
Krankenversicherungen erfolgen. Bei Erfüllung einzelner Leistungen durch eine
Versicherung,
erlöschen
inhaltsgleiche
Ansprüche
gegen
die
andere
Versicherung. Die Ansprüche selbst bestehen jedoch bis zur Erfüllung unabhängig
voneinander, so dass dem zu behandelnden Paar insoweit ein Wahlrecht zusteht.
Dies bereits deshalb, weil es sich um unterschiedliche Anspruchsberechtigte
(Ehemann / Ehefrau) mit unterschiedlichen Vertragspartnern handelt.
IV.
Klagearten und Rechtsweg
1.
GKV
Die vor Einleitung der Behandlung einzuholende Entscheidung der GKV unterliegt
als hoheitliche Maßnahme dem Rechtsweg vor den Sozialgerichten. Es laufen
Widerspruchs- und Klagefristen, die es unbedingt einzuhalten gilt. Das Ziel einer
klageweisen Geltendmachung liegt in der Verpflichtung der GKV zur Übernahme
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der nach dem Gesetz zu erbringenden Behandlungsleistungen (Sach- oder
Dienstleistungen). Ansprüche auf teilweise Kostenerstattung bestehen nur im
Ausnahmefall. Dies u.a. für den Fall, dass die GKV eine Leistung zu Unrecht
abgelehnt hat und dem Versicherten hierdurch für die selbstbeschaffte Leistung
Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war.
2.
PKV
Im Gegensatz zur GKV ist dem System der PKV immanent, dass Versicherte
zunächst bzgl. der Heilbehandlungskosten in Vorleistung zu gehen haben und
ihre Versicherung sodann zur Erstattung der Kosten auffordern und dies notfalls
gerichtlich (vor den Zivilgerichten, da die PKV im Gegensatz zur GKV nicht
hoheitlich handelt) durchsetzen müssen. Es empfiehlt sich jedoch nicht zuletzt in
Anbetracht der hohen Behandlungskosten, auch die PKV vor Einleitung der
Behandlung (künstlichen Befruchtung) zur Deckungszusage aufzufordern. Erfolgt
diese trotz bestehenden Anspruchs nicht, kann ggf. bereits vor Einleitung der
Behandlung bzw. parallel hierzu eine sog. Feststellungsklage eingereicht werden.
So wird das für eine solche Feststellungsklage (d.h. eine Klage mit dem Ziel der
Feststellung,
dass
Befruchtung
verpflichtet
Rechtsprechung
in
die
der
PKV
zur
ist)
Übernahme
notwendige
Regel
bejaht.
der
Kosten
der
künstlichen
Feststellungsinteresse
Sollte
während
von
der
Rechtsstreits
auf
Feststellung eine Verauslagung entstandener Kosten stattgefunden haben, kann
die Feststellungsklage ggf. auf eine Zahlungsklage umgestellt werden. Dies ist
insbesondere aufgrund langwieriger Verfahrensdauern von Bedeutung.
Dagegen besteht in der Regel nicht die Möglichkeit, im Wege des sog.
einstweiligen Rechtsschutz gegen die PKV gerichtlich vorzugehen, da privat
Versicherte
systemimmanent
zur
Vorleistung
verpflichtet
sind
und
dem
Versicherten von den Gerichten das Abwarten der Hauptsacheklage regelmäßig
zugemutet wird.
Zu beachten ist, dass Ansprüche gegen die PKV vor den Zivilgerichten innerhalb
einer dreijährigen Verjährungsfrist (die vormalige Klagefrist von sechs Monaten
ist entfallen) geltend zu machen sind. Möglich ist u.a. auch die prozessuale
Geltendmachung der Ansprüche am Ort des Wohnsitzes des Versicherten im
Zeitpunkt der Klageerhebung.
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Zu beachten gilt es wie gesagt, dass der PKV immer das vertragliche und
gesetzlich verankerte Recht auf umfassende und ordnungsgemäße Information
zukommt. Insbesondere sind sämtliche (v.a. von der Versicherung angeforderte)
Unterlagen und Atteste (teilweise sogar im Original) vor Einreichung der
Behandlung zu überreichen. Andernfalls besteht auch vor Gericht die Gefahr,
dass der klageweise geltend gemachte Anspruch gegen die PKV aufgrund von
Obliegenheitsverletzungen abgewiesen wird.
IV.
Wichtige Hinweise
Abschließend sei nochmals darauf hingewiesen, dass dieser Leitfaden nur einen
ersten
allgemeinen
Überblick
über
die
Materie
geben
kann
und
keine
Rechtsberatung im Einzelfall darstellt. Unterschiede ergeben sich bereits bei der
Frage, wie das zu behandelnde Paar versichert ist. Insbesondere weichen die
ärztlichen Befunde im Regelfall voneinander ab. Zudem spielt auch bei der
gerichtlichen
Durchsetzung
streitentscheidende
Rolle,
gerade
so
dass
die
die
medizinische
Objektivität
Einschätzung
der
Beurteilung
eine
von
Fertiliätsstörungen und Erfolgsaussichten einer künstlichen Befruchtung von
enormer Bedeutung ist. Es empfiehlt sich daher eine frühzeitige qualifizierte
rechtliche Beratung, die diese elementaren medizinischen Komponenten mit
einbezieht.
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