Prescription et interprétation des EFR

LOGIQUE DE PRESCRIPTION ET
D’INTERPRETATION DES EFR
DES Pneumologie Ile de France
14 Juin 2008
EXPRESSION DES RESULTATS ET VALEURS
DE REFERENCE
Les résultats sont exprimés:
– En valeur absolue (l ou ml)
et
– En pourcentage par rapport
aux valeurs de référence
Valeurs de référence établies
chez des sujets sains
en fonction du sexe , de la
taille, de l'âge et de l’ethnie
X Standardization
of Spirometry, American
Thoracic Society. A.M.J.C.C.M. 1995;
152: 1107-1136.
X Standardisation of Lung Fonction
Tests, European Community for Steel
and Coal. Eur Resp J 1993; 6 suppl 16 :
5-40.
Sujets Adultes Caucasiens
Age: 18 - 70 ans
Taille: - 155 cm et 195 cm
(hommes)
- 145 cm et 180 cm
(femmes)
Adolescents/enfants moins de
18 ans Zapletal, Eur. Resp. J.
89, 2,suppl.4
INTERPRETATION DES RESULTATS
Une valeur anormale est une valeur
mesurée inférieure à la limite inférieure de
la normale (LIN) ou supérieure à la limite
supérieure de la normale (LSN)
LIN ou LSN = valeur théorique moyenne
+/- 1.64 x ETR (Ecart-type-résiduel)
(ATS/ERS TASK FORCE 2005)
PREALABLES AVANT TOUTE INTERPRETATION
Matériel utilisé: spirométrie, pléthysmographie
Position dans laquelle est réalisée l’examen (assise,
couchée)
Interface utilisée: embout buccal, masque, canule de
trachéotomie
REPRODUCTIBILITE ET QUALITE DES MESURES
+++++++
Date et heure de l’examen
Etalonnage: facteur de calibration
Conditions du jour: température, pression barométrique
Normes utilisées pour les valeurs théoriques
PREALABLES AVANT TOUTE INTERPRETATION
Motif de l’examen et contexte clinique
Antécédents respiratoires ou thérapeutiques
(chimiothérapie, radiothérapie thoracique……..)
Tabagisme
Coopération
Traitements en cours : bronchodilatateurs (sevrage?), bétabloquants….
SYNDROME RESTRICTIF
CPT < LIN
Diminution de tous les volumes pulmonaires
X
anomalies du parenchyme pulmonaire: exérèse étendue,
destructions parenchymateuses telles celles des séquelles de tuberculose, fibrose
interstitielle diffuse.....
►
atteinte de la paroi thoracique:
obésité, cyphoscoliose,
spondylarthrite ankylosante, séquelles de traumatisme, séquelles de pleurésie....
►
atteinte des muscles respiratoires:
atteinte d'origine
cérébrale, médullaire, de la jonction neuro-musculaire, nerveuse périphérique ou
directe des muscles respiratoires....
SYNDROME OBSTRUCTIF
VEMS/CV < LIN
CVL ou CVF H CV max
Distension: augmentation de la CRF (CPT, VR), diminution de la CI
Piégeage aérien: différence entre CRF hélium ou azote et CRF pléthysmographie (>300
ml)
► les broncho-pneumopathies chroniques obstructives
(bronchite chronique obstructive, emphysème……)
► l’asthme
► les bronchectasies diffuses,
► les bronchiolites oblitérantes,
► les affections sténosantes de la trachée et/ou des bronches proximales.
SYNDROME MIXTE
CPT < LIN
Et
VEMS / CV <LIN
SYNDROME MIXTE ASSOCIE UN
SYNDROME OBSTRUCTIF ET UN
SYNDROME RESTRICTIF
CLASSIFICATION
DES DEGRES DE GRAVITE
X
X
X
X
X
Valeur du VEMS
en % de la valeur moyenne prédite
« léger » VEMS > 70%
« modéré »: VEMS entre 60 et 69%
« assez grave »: VEMS entre 50 et 59%
« grave » VEMS entre 35 et 49%
« très grave »: VEMS < 35%
(ERS/ATS 2005)
TEST DE REVERSIBILITE
VEMS/CV < LIN
Mesure de la réponse
aux bronchodilatateurs ( 15 min après un aérosol de ß2
mimétiques ou 30 min pour les atropiniques)
aux corticoides (2 semaines Prednisolone):
Paramètres de référence: VEMS et/ou CVF
Test positif si:
Amélioration du VEMS (et /ou CVF) de plus de 12% ET de
plus de 200 ml par rapport au VEMS de base
(ATS /ERS Task Force 2005)
TRANSFERT DU CO (TLCO)
TLCO < 5ème percentile de la valeur de référence
TLCO < valeur moyenne prédite – 6.93 (homme)
TLCO < valeur moyenne prédite – 5.74 (femme)
Correction systématique en fonction:
du pourcentage d’HbCO
de la concentration d’Hb
Léger
Modéré
Sévère
Niveaux de gravité
>60% et < LIN
40 – 60%
< 40%
Adultes 18-70 ans
*Eur. Resp. J. 93, 6, suppl.16
Adolescents/enfants moins de 18 ans *Zapletal, Eur. Resp. J. 89, 2,suppl.4
TEST DE MARCHE DE 6 MINUTES
Périmètre de marche: exprimé en valeur absolue
ex: distance diminuée de x mètres en valeur
absolue ou exprimée en pourcentage de la valeur
prédite et nombre d’arrêts
Désaturation significative si supérieure ou égale à
4%
Equations de références de la distance parcourue en fonction du sexe de l’âge et de la
taille: Enright PL,Sherrill DL. Reference equations for the six minute walk-adult in
healthy adults
Am J Respir Crit Med 1998;158:1384-1987)
TEST DE BRONCHOCONSTRICTION A
LA METACHOLINE
La réponse en terme de bronchoconstriction se calcule en
pourcentage de chute du VEMS en prenant pour référence le
VEMS de base (après diluant)
VEMS de base – plus faible VEMS après provocation
VEMS de base
Le Test est positif si chute > ou = à 20% et traduit une HRB dite
non spécifique
Réalisation d’une courbe dose réponse
PD20: dose minimale d’agent bronchoconstricteur induisant une
diminution du VEMS de 20% (méthode du dosimétre)
INTERPRETATION 1
Vérifier les données « patient »
Coopération (Ä résultats sous réserve)
Etude analytique des volumes
Etude analytique des débits (boucle débit
volume)
Synthèse : déficit ventilatoire (obstructif,
restrictif, mixte ……)
INTERPRETATION 2
Signaler ce qui est normal et ce qui ne l’est pas
• Diminution de la CPT (Syndrome restrictif)
• CRF, CPT, VR augmentés (Distension)
• Piégeage aérien (différence entre CRF hélium ou azote
et CRF pléthysmographique)
• Diminution du rapport VEMS/CV (Syndrome obstructif)
• Syndrome mixte justifié par pléthysmographie
• VEMS/CV normal et diminution DEM 25/75 et DEM 50 et
aspect visuel de la courbe débit-volume (obstruction
distale)
INTERPRETATION 3
• Effet des bronchodilatateurs ( VEMS, CVF) substance,
dose, mode d’administration, délai entre prise et
mesure
• Test de diffusion: résultat (corrigé en fonction du taux
d’Hb et HbCO), en valeur absolue et rapporté au VA;
atteinte de la MAC?
• Gaz du sang
• Test de marche
• Test de bronchoconstriction: substance, dose, PD20.
Hyper-réactivité? Réversibilité?
COMPTE RENDU
Le compte rendu permet:
De rapporter les valeurs fonctionnelles
mesurées en valeur absolue et en pourcentage
des valeurs de référence et de donner la
signification physiopathologique des anomalies
par rapport à ces normes
D’établir une compatibilité éventuelle avec un
diagnostic clinique et/ou radiologique: les
résultats sont ils compatibles avec le diagnostic
évoqué??? la dyspnée a t’ elle une origine
respiratoire? Existe-t-il un risque de
décompensation respiratoire en postopératoire?
COMPTE RENDU
Le compte rendu permet:
De comparer avec des résultats antérieurs (si
même méthode): stabilité, aggravation,
amélioration?
De suggérer un suivi fonctionnel +/rapproché, voire un complément d’examen
(test de bronchoconstriction, un test de
marche….)
D’optimiser si possible une prise en charge
thérapeutique
INDICATIONS GÉNÉRALES DES EFR
CONTRE INDICATIONS ET PRECAUTIONS (1)
► ABSOLUES ou examen à reporter
IDM de moins de 1 mois
Pneumothorax en cours ou récent
Ponction ou biopsie pleurale récente
Hémoptysie en cours
Crise d'asthme sévère
Tuberculose bacillifère
LBA de moins de 48h
►RELATIVES
Infections bronchiques,
pneumopathies infectieuses
crise d'asthme aiguë
décompensation d'une insuffisance respiratoire
chronique
CONTRE INDICATIONS ET PRECAUTIONS (2)
Mais : La réalisation d’EFR nécessite la coopération des
sujets et peut être éprouvante pour d’autres:
- douleur thoracique ou abdominale
- Douleur buccale ou faciale
- fatigue
- Incontinence urinaire
- incoordination motrice ventilatoire
- Confusion mentale ou démence
⇒ résultats sous estimés
Cas particulier : anévrysme de l’aorte
Test de marche de 6 minutes
Equations de références de la distance parcourue en fonction du sexe
de l’âge et de la taille
Enright PL,Sherrill DL. Reference equations for the six minute walk-adult in healthy adult
Am J Respir Crit Med 1998;158:1384-1987)
Hommes
Femmes
Distance moyenne en mètres
parcourue en 6 minutes
Distance moyenne en mètres
parcourue en 6 minutes
= [7.57*T (cm)] – [5.02*âge(ans)] –
[1.76*Poids (kg)] – 309 mètres
= [2.11*T(cm)] – [5.78*âge
(ans)]– [2.29*Poids (kg)]+ 667
mètres
Limite inférieure :
Limite inférieure :
Distance moyenne – 153 mètres
Distance moyenne – 139 mètres