Vereinbarung zur Gesamtvergütung und

Die Vereinbarung zur Gesamtvergütung und zu arzt- und praxisbezogenen
Regelleistungsvolumen im Jahr 2009*
zwischen der
Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB)
- Körperschaft des öffentlichen Rechts sowie der
AOK Brandenburg - Die Gesundheitskasse (AOK)
- Körperschaft des öffentlichen Rechts den
Ersatzkassen
- Barmer Ersatzkasse (BARMER), Wuppertal
- Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), Hamburg
- Techniker Krankenkasse (TK), Hamburg
- Kaufmännische Krankenkasse - KKH (KKH), Hannover
- Hamburg Münchener Krankenkasse (HMK), Hamburg
- HEK-Hanseatische Krankenkasse (HEK), Hamburg
- Handelskrankenkasse (hkk), Bremen
- Gmünder Ersatzkasse (GEK), Schwäbisch Gmünd
gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis gem. § 212 Abs. 5 Satz 6 SGB V:
Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK), Siegburg,
vertreten durch die Landesvertretung Brandenburg
dem
BKK-Landesverband Ost (BKK)
- Körperschaft des öffentlichen Rechts der
IKK Brandenburg und Berlin (IKK)
- Körperschaft des öffentlichen Rechts (handelnd als Landesverband)
der
LKK Mittel- und Ostdeutschland (LKK)
- Körperschaft des öffentlichen Rechts (handelnd als Landesverband für die Landwirtschaftliche Krankenversicherung)
und der
Knappschaft
Verwaltungsstelle Cottbus
- Körperschaft des öffentlichen Rechts (nachfolgend Verbände der Krankenkassen genannt) wird wie folgt festgesetzt:
*Die durch das Landesschiedsamt festgesetzte Vereinbarung ist durch Klagen der KVBB und der Krankenkassen
(Az. L 24 KA 69/09 KL) nicht bestandskräftig. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.
I. Gesamtvergütung
§1
Grundlagen
(1) Die Ermittlung und Zahlung der Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen
erfolgt in Anwendung der Regelungen dieses Vertrages, der zwischen den Verbänden
der Krankenkassen einzeln oder gemeinsam mit der KVBB auf Landesebene
geschlossenen Vereinbarungen sowie nach den für die Vertragspartner maßgeblichen
Verträgen der Bundesebene.
(2) Die Berechnung der M-GV erfolgt auf der Grundlage der Teile A bis E und H des
Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung vom 27./28. August 2008 einschließlich der am 23.10.2008
beschlossenen Änderungen sowie der durch den Bewertungsausschuss dazu am
17.10.2008 festgesetzten Modifizierungen (Anlage 1; im Folgenden als Beschluss
bezeichnet) und den in diesem Vertrag vereinbarten Normen.
§2
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (M-GV)
(1) Ausgangsbasis für die Ermittlung der M-GV des Jahres 2009 bildet die vom Institut des
Bewertungsausschusses mit Stand 29.10.2008 nach Satzart ARZTRG87c4 je Krankenkasse für die Versicherten mit Wohnort im Land Brandenburg mitgeteilte Leistungsmenge des 1. bis 4. Quartals 2007.
(2) Neben den im Beschlussteil B Nr. 1.3 i.V.m. Beschlussteil A Nr. 1.2 genannten
Leistungen bleibt i.S. von Beschlussteil A Nr. 1.2 Punkt 1 (Vergütung für Leistungen im
Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge) sowie zu Punkt 2
(Vergütungen für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen) der
Leistungsbedarf folgender Verträge/Leistungsbereiche unberücksichtigt:
1. Verträge über die Durchführung eines Hautscreening-Verfahrens zwischen der KVBB
und dem VdAK sowie dem AEV,
2. Vertrag über die hausarztzentrierte Versorgung zwischen der KVBB und dem AEV,
3. Sozialpsychiatrie-Vereinbarungen zwischen der KVBB und der BKK, der IKK sowie
den Ersatzkassen nach der Anlage 11 zum Arzt-/Ersatzkassenvertrag,
4. Vereinbarung über die zusätzliche Vergütung beim Hausbesuch (Home-Care)
zwischen der KVBB und der IKK,
5. Rahmenvereinbarung zur Prävention von Gesundheitsgefährdungen im Jugendalter
einschließlich der 2. Zusatzvereinbarung zwischen der KVBB und den Ersatzkassen
6. die Dialysesachkosten nach den zwischen der KVBB und den Landesverbänden der
Krankenkassen vereinbarten Regelungen (Dialyse-Vereinbarung) sowie
der Leistungsbedarf der mit Wirkung für alle Verbände der Krankenkassen geschlossenen,
angewandten oder als Anlagen zum Arzt-/Ersatzkassenvertrag vereinbarten
7. Regelungen zu Wegepauschalen, ggf. einschließlich Zuschläge zu Wegepauschalen im
Bereitschaftsdienst, welche zwischen der KVBB und den einzelnen Verbänden der
Krankenkassen vereinbart waren,
8. Verträge zur Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V
für Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes mellitus Typ 2, Chronisch obstruktive
Lungenerkrankungen, Asthma bronchiale, Koronare Herzkrankheit und Brustkrebs,
9. Strukturvertrag Diabetes,
10. Gestationsdiabetes-Vereinbarungen,
11. Onkologie-Vereinbarungen,
12. Impfvereinbarungen,
13. Ergänzungsvereinbarung zu den DMP-Verträgen über die Durchführung von struktu
rierten Patientenschulungen in Krankenhäuser,
14. Vereinbarung zur Sprechstundenbedarfspauschale im Rahmen der ambulanten Not
fallversorgung in stationären Einrichtungen und
der Leistungsbedarf von Leistungen außerhalb des EBM, welcher von Ärzten aus anderen
KV-Bereichen für die Behandlung von Versicherten mit Wohnort im Land Brandenburg
nach Sondervereinbarungen auf Landesebene abgerechnet wurde.
Neben den gem. Satz 1 nicht einzubeziehenden Leistungen wird der Leistungsbedarf für
folgende Bereiche herausgerechnet:
15. Dialysesachkosten gemäß Kapitel 40 EBM für Versicherte der Ersatz- und
Primärkassen (soweit im M-GV enthalten),
In Ergänzung einzelner, in Beschlussteil A Nr. 1.2 bereits genannter Leistungsbereiche
wird zur Angleichung an die Beschlussarchitektur in Teil F der Leistungsbedarf für
folgende Leistungen herausgerechnet:
16. die weiteren belegärztlichen Leistungen gem. Belegarztvereinbarung,
17. die weiteren Leistungen des ambulanten Operierens nach Gebührenordnungspositionen (GOP) gem. Anlage 1 Abschnitte 2 und 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1
SGB V,
18. die Präventionsleistungen nach den GOP 01700 und 01701.
Der Leistungsbedarf für die Sachkosten folgender GOP, welche zu den in Satz 1 bis 3
genannten Leistungen gehören, wird gleichermaßen aus dem in Abs. 1 definierten
Leistungsbedarf herausgerechnet:
- Abschnitt 40.4 und 40.5 sowie GOP 40542 und 40544 (belegärztliche Leistungen),
- GOP 40160, 40750, 40752, 40754, 40300, 40680 (ambulantes Operieren /
Phototherapeutische Keratektomie),
- GOP 40150, 40160 (Präventionsleistungen),
- GOP 40454, 40455 (Vakuumstanzbiopsien) und
- GOP 40840, 40580 (Strahlentherapie).
Protokollnotiz zu § 2 Abs. 2 Nr. 6. und 15.:
Grundlage der Bereinigung ist der in 2007 unter Berücksichtigung der Bildungsvorschriften
des erweiterten Bewertungsauschusses festgestellte Leistungsbedarf.
(3) Der nach Abs. 2 je Krankenkasse bestimmte Leistungsbedarf wird nach Maßgabe von
Beschlussteil B Nrn. 1.2, 1.3, 2 und 4 weiterentwickelt und ergibt nach Division durch
die kassenspezifische Versichertenzahl gem. Beschluss des Bewertungsausschusses in
seiner 154. Sitzung (Satzart ANZVER87c4) die Basis für den kassenspezifischen
Behandlungsbedarf je Versicherten für das Jahr 2009 (Anlage 2).
Der nach Satz 1 berechnete kassenspezifische Behandlungsbedarf je Versicherten wird
gleichmäßig (jeweils 25 v.H.) auf die einzelnen Quartale des Kalenderjahres verteilt.
Protokollnotizen zu § 2 Abs. 3
1. Für die ab dem 01.04.2007 neu gegründeten Krankenkassen und Krankenkassen, für
welche in einzelnen oder mehreren Quartalen des Jahres 2007 kein Leistungsbedarf zu
verzeichnen ist, wird wegen der fehlenden Ausgangsbasis der durchschnittliche
Behandlungsbedarf für das Jahr 2009 aller unter diesen Vertrag fallenden
Krankenkassen zur Ermittlung der kassenspezifischen M-GV herangezogen.
2. Fusionieren Krankenkassen, wird der zur Ermittlung der M-GV nach § 2 notwendige
Behandlungsbedarf als gewichteter arithmetischer Mittelwert der quartalsbezogenen
Behandlungsbedarfe der fusionierenden KKn in den Vergleichsquartalen des Jahres
2007 unter Ansatz der jeweiligen quartalsbezogenen Versichertenzahlen in diesen vier
Quartalen im Bereich der KVBB gebildet und entsprechend den Regelungen dieses
Vertrages weiterentwickelt.
3. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung einer Krankenkasse für die vier Quartale
des Jahres 2009 ergibt sich jeweils aus dem Produkt des quartalsbezogenen
Behandlungsbedarfs je Versicherten der Krankenkasse gem. Abs. 3 und der aktuellen
Zahl der Versicherten der Krankenkasse im jeweiligen Quartal sowie dem nach
Beschlussteil A Nr. 4 festgelegten Punktwert in Höhe von 3,5001 ct.
Die Zahl der Versicherten i.S.v. § 1 Abs. 1 der Verordnung über das Verfahren zum
Risikostrukturausgleich (einschließlich der Hilfeempfänger gem. § 264 Abs. 2
SGB V) teilen die Krankenkassen der KVBB bis zum 15. des 2. Monats des
Folgequartals für das abgelaufene Quartal mit.
Der Quartalswert ergibt sich als arithmetisches Mittel der Zahl der Versicherten am
01. eines jeden Monats.
§3
Erstattungen außerhalb der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
(1) Die in Beschlussteil B Nr. 1.3 i.V.m. Beschlussteil A Nr. 1.2 sowie in § 2 Abs. 2 Satz 2
und 3 genannten
- belegärztlichen Leistungen und Sachkosten gem. EBM sowie die SNR 97200,
- Leistungen des ambulanten Operierens des Kapitels 31 EBM, der GOP 04514, 04515,
04518, 04520, 13421 bis 13431, 40160, 40300, 40680, 40750, 40752 und 40754 EBM
sowie die weiteren GOP gem. Anlage 1 Abschnitte 2 und 3 des Vertrages nach § 115b
Abs. 1 SGB V,
- Präventionsleistungen der Abschnitte 1.7, 1.7.1, 1.7.2 und 1.7.4 EBM sowie der GOP
40150 und 40160 EBM,
- Leistungen des Hautkrebsscreenings (GOP 01745, 01746, 10343, 10344 sowie die
damit im Zusammenhang durchgeführten Leistungen aus Abschnitt 19.3 EBM sowie
nach der GOP 40100)
- Leistungen bei der Durchführung von Vakuumstanzbiopsien (GOP 34274, 40454,
40455 EBM),
- Leistungen der Strahlentherapie des Kapitels 25 EBM sowie die GOP 40580, 40840
und 40841 EBM,
- Leistungen der phototherapeutischen Keratektomie (GOP 31362, 31734, 31735, 40680
EBM),
- Leistungen der künstlichen Befruchtung (GOP 01510 bis 01512, 02100, 02341, 05310,
05330, 05340, 05341, 05350, 08510, 08530, 08531, 08540 bis 08542, 08550 bis
08552, 08560, 08561, 08570 bis 08574, 11311, 11312, 11320 bis 11322, 31272,
31503, 31600, 31608, 31609, 32354, 32356, 32357, 32575, 32576, 32660, 32781,
31822, 33043, 33044, 33090, 36272, 36503 und 36822 EBM)
- Leistungen der Substitutionsbehandlung (GOP 01950 bis 01952 EBM)
werden außerhalb der M-GV nach § 2 vergütet.
Die in Satz 1 genannten Leistungen werden mit einem Punktwert von 3,5001 ct vergütet,
Kostenpauschalen mit den in der EURO-Gebührenordnung ausgewiesenen Beträgen und
das Vorhalten des belegärztlichen Bereitschaftsdienstes (SNR 97200) je Patient und
Pflegetag mit einem Betrag von 3,10 €.
Zusätzlich zahlen die Krankenkassen mit Bezug auf Beschlussteil H Nrn. 4 und 5
außerhalb der M-GV nach § 2 Zusatz-Punktwerte für die im Folgenden genannten
Leistungen:
- belegärztliche Leistungen gem. EBM in Höhe von 0,36 ct,
- Leistungen des ambulanten Operierens
 der Abschnitte 31.1, 31.3, 31.4 und 31.6 EBM in Höhe von 0,46 ct,
 nach den GOP 04514, 04515, 04518, 04520, 13421 bis 13431 EBM in Höhe von
0,18 ct,
 weitere GOP gem. Anlage 1 Abschnitte 2 und 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1
SGB V in Höhe von 0,72 ct,
- Leistungen des Hautkrebsscreenings nach den GOP 01745, 01746, 10343 und 10344
in Höhe von 0,80 ct,
- Leistungen der phototherapeutischen Keratektomie nach den GOP 31734 und 31735 in
Höhe von 0,46 ct,
- Leistungen der künstlichen Befruchtung (GOP 01510 bis 01512, 02100, 02341, 05310,
05330, 05340, 05341, 05350, 08510, 08530, 08531, 08540 bis 08542, 08550 bis
08552, 08560, 08561, 08570 bis 08574, 11311, 11312, 11320 bis 11322, 31272,
31503, 31600, 31608, 31609, 31822, 33043, 33044, 33090, 36272, 36503 und 36822)
in Höhe von 0,76 ct und
- Leistungen der Substitutionsbehandlung (GOP 01950 bis 01952) in Höhe von 0,33 ct.
(2) Dialysesachkosten werden außerhalb der M-GV nach § 2 nach Maßgabe der Regelungen
des EBM abzüglich 2 % erstattet.
(3) Wegepauschalen werden außerhalb der M-GV nach § 2 von den Krankenkassen wie folgt
vergütet: Übernahme Modell Sachsen-Anhalt: Alte Zahlungen durch die Häufigkeit (2.
Halbjahr 2007 + 1. Halbjahr 2008) als Vergütung = Obergrenze im Topf außerhalb der
MGV
Protokollnotiz zu § 3:
1. Aufgrund des bisherigen Vorbehalts zu den Zusatzpunktwerten werden sich die beiden
Parteien erneut zur Klärung der Berechnung vereinbaren.
2. Angesichts der Festsetzung des gesamten Inhaltes des AOP-Vertrages nach § 115 b
SGB V durch die Entscheidung des Bundesschiedsamtes in seiner Sitzung vom
18.03.2005, die Gegenstand gerichtlicher Anfechtung und damit nicht bestandskräftig
ist, erklären die Krankenkassen, dass die Festsetzungen des Landesschiedsamtes im
Land Brandenburg zur morbiditätsorientierten Gesamtvergütung 2009 keine
präjudizierende Wirkung auf das anhängige Rechtsverfahren auf Bundesebene hat.
3. Die in § 2 Abs. 2 Satz 1 Nrn. 3 und 11 genannten Verträge werden im 1. Quartal 2009
weitergeführt.
4. Für die Leistungen nach den bis zum 31.12.2008 geltenden Anlagen 7 und 11 des
Arzt-/ Ersatzkassenvertrages werden folgende Vergütungsregelungen getroffen:
Der onkologisch verantwortliche Arzt erhält gemäß Onkologie-Vereinbarung für die
a) Durchführung und/oder Koordination der in § 3 Abs. 1 bis 3 der OnkologieVereinbarung genannten Maßnahmen pro Behandlungsfall bei der Behandlung
einer Hämoblastose eine Kostenerstattung in Höhe von 51,13 € und bei der
Behandlung solider Tumoren 25,56 € ggf. zusätzlich zu der Erstattung nach
Buchstabe b oder c.
b) Durchführung einer spezifischen intrakavitären (intravesikal, intrapleural,
intraabdominal, intrathekal) zytostatischen Tumortherapie gem. § 3 Abs. 1
Nr. 4.4 der Onkologie-Vereinbarung eine Kostenerstattung in Höhe von
25,56 € pro Behandlungsfall.
c) intravasale (intravenös/intraarteriell) zytostatische Chemotherapie gem. § 3
Abs. 1 Nr. 4.1 bzw. 4.2 der Onkologie-Vereinbarung eine Kostenerstattung
von 255,65 € pro Behandlungsfall.
Für den besonderen Aufwand gem. § 6 Abs. 2 der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung
erhält der an der Vereinbarung teilnehmende Arzt eine Kostenerstattung von 163,61 €
pro Behandlungsfall.
5. Über die Finanzierung des Lagerungstisches zur Durchführung von Vakuumbiopsien
gem. der diesbezüglichen Bundesempfehlung verständigen sich die Vertragspartner
gesondert.
6. Aufgrund der Punktzahlerhöhung für das Mammographie-Screening (GOP 01750 bis
01758) um den im Beschluss genannten Faktor von 1,3430 erfolgt eine Anpassung der
in der Vereinbarung über die Vergütung von vertragsärztlichen Leistungen im
Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-
Screening im Land Brandenburg vom 13.12.2006 festgelegten Punktwerte, mit dem
Ziel einer gleichbleibenden Vergütungshöhe.
Protokollnotiz zu § 3 Abs. 1:
Der Nachweis der Richtigkeit der Punktwerte ist dann gegeben, wenn er dazu führt, dass die
gleichen Abrechnungsfrequenzen in 2007 im Jahr 2009 zu demselben Ausgabebetrag führen.
Für die Höhe der festgesetzten Zuschläge auf den regionalen Punktwert für die mit Bezug auf
Teil H Nr. 4 und 5 genannten Leistungen erfolgt eine Darstellung des Berechnungsweges
durch die KVBB, auf deren Grundlage die Krankenkassenverbände die Herleitung der
Zuschläge nachvollziehen können. Kann dieser Nachweis nicht erbracht werden bzw.
erkennen lassen, dass die festgesetzten Punktwerte nicht konform mit der Ausgangsdatenbasis
des Beschlusses (Aufsetzzeitraum 2007) unter Berücksichtigung der bereits umgesetzten
Anpassungsfaktoren hergeleitet wurden, werden die Vertragspartner bzw. das
Landesschiedsamt kurzfristig eine Neufestsetzung vornehmen.
Protokollnotiz zu § 3 Abs. 3:
Die KVBB hat den Nachweis der Richtigkeit der einzelnen Wegepauschalen dahingehend zu
führen, dass die Summe der Wegepauschalen multipliziert mit den Abrechnungshäufigkeiten
des Basiszeitraumes der Quartale III/2007 bis II/2008 mit dem Ausgabebetrag der
Krankenkassen für diesen Basiszeitraum identisch ist.
Damit ist eine Obergrenze für die Bildung des Topfes definiert.
§4
Nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten
Behandlungsbedarfs
Sofern im Jahr 2009 ein nicht vorhersehbarer Anstieg des morbiditätsbedingten
Behandlungsbedarfs gem. Beschlussteil E zu verzeichnen ist, verständigen sich die
Vertragspartner über die Erhöhung der M-GV.
§5
Überbezirkliche Durchführung
der vertragsärztlichen Versorgung
Leistungen, die von Vertragsärzten aus anderen KV-Bereichen durchgeführt werden, vergüten
die Krankenkassen mit den Preisen, die in der Kassenärztlichen Vereinigung dieses
Vertragsarztes gelten. Differenzen zu den im Bereich der KVBB vereinbarten Preisen
gleichen die Krankenkassen durch Zahlungen außerhalb der M-GV aus.
Leistungen aus Sondervereinbarungen anderer KV-Bereiche werden außerhalb der M-GV
nach Maßgabe der Anforderung vergütet.
§6
Verrechnung von Zahlungen mit der Gesamtvergütung
Die von den Vertragsärzten einbehaltenen Zuzahlungen gem. § 28 Abs. 4 SGB V und § 32
Abs. 2 SGB V sind von der KVBB in der Quartalsabrechnung zu berücksichtigen. Die
Zuzahlungsbeträge werden mit der M-GV nach § 2 je Quartal verrechnet.
§7
Zahlung der Gesamtvergütung
(1) Nach Aufforderung durch die KVBB zahlen die Krankenkassen monatliche
Abschlagszahlungen auf die Gesamtvergütung
a) in den Quartalen I/09 und II/09 in Höhe von 30 % der erwarteten quartalsbezogenen
M-GV gem. § 2 zuzüglich 30% der Vergütung des entsprechenden Quartals des Jahres
2007 für außerhalb der M-GV zu vergütende Leistungen nach § 3, die einbehaltenen
Praxisgebühren und der auf Landesebene gültigen Sonderverträge und
b) ab dem III. Quartal 2009 in Höhe von 30 % der Vergütung des letztverfügbaren
Vorquartals für Leistungen innerhalb und außerhalb der M-GV ohne gem. § 18 Abs. 1
bzw. 4 BMV-Ä oder § 21 Abs. 1 bzw. 4 EKV einbehaltene Praxisgebühren
unter Berücksichtigung der gem. § 2 Abs. 4 gemeldeten Versichertenzahl des letztverfügbaren Vorquartals. Im Quartal I/09 werden der Abschlagszahlung die
Versichertenzahlen für das Quartal III/08 aus den Meldungen gem. § 87c Abs. 4
SGB V (Satzart ANZVERS87c4) im Oktober 2008 zugrunde gelegt.
Die Abschlagszahlungen müssen bis zum 1. eines jeden Folgemonats für den
abgelaufenen Monat bei der KVBB eingegangen sein.
(2)
Die Restzahlung der Vergütung eines Quartals gem. § 2 - auf der Basis der Mitgliedszahlen gemäß § 2 Abs. 4 - und der im Formblatt 3 (bereichseigene und bereichsfremde
Ärzte) ausgewiesenen Zahlungsanforderung für Erstattungen außerhalb der M-GV
nach § 3 erfolgt innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang dieses Formblattes.
(3)
Die Abschlags- bzw. Restzahlungen gelten als fristgerecht geleistet, wenn sie zu dem
in Abs. 1 Satz 3 genannten Fälligkeitstermin bzw. innerhalb der in Abs. 2 genannten
Frist der KVBB durch Wertstellung gutgeschrieben sind. Fällt der 1. des Monats auf
einen Samstag, Sonn- oder Feiertag, so ist der darauffolgende Arbeitstag der
Fälligkeitstermin. Erfüllt eine Krankenkasse ihre Zahlungsverpflichtungen gegenüber
der KVBB nicht fristgerecht, sind von dieser Krankenkasse Verzugszinsen in Höhe
von 2% über dem Basiszinssatz zu leisten.
II. Vergütung der Ärzte (Arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumen)
§8
Grundlagen
(1)
Die Vergütung der Vertragsärzte erfolgt nach dem Leistungsverzeichnis und den
Abrechnungsbestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) und den
gem. Teil I dieser Vereinbarung vereinbarten Preisen sowie der daraus gem. § 87a
Abs. 2 Satz 6 SGB V erstellten Euro-Gebührenordnung für das Land Brandenburg in
Anwendung der Vergütungsregelungen dieser Vereinbarung.
Als Vertragsarzt im Sinne dieser Vereinbarung gelten niedergelassene Vertragsärzte,
Ärzte gem. § 24 Abs. 3 Satz 3 Ärzte-ZV, Einrichtungen gemäß § 311 Abs. 2 SGB V,
medizinische Versorgungszentren gemäß § 95 SGB V (MVZ), psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, ermächtigte Ärzte und
Fachwissenschaftler der Medizin, ermächtigte Einrichtungen und in Notfällen in
Anspruch genommene Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser.
(2) Die Berechnung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen (A-RLV) erfolgt
nach Maßgabe der Regelungen der Teile D, F und G des Beschlusses des Erweiterten
Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung vom
27./28. August 2008 einschließlich der am 23.10.2008 beschlossenen Änderungen sowie
der durch den Bewertungsausschuss dazu am 17.10.2008 festgesetzten Modifizierungen
und den in diesem Vertrag vereinbarten Normen.
(3) Ergibt sich in Umsetzung der in Teil II genannten Regelungen Handlungsbedarf für
Ausnahmen, so sind diese im Einzelfall durch den Vorstand der KVBB zu beschließen.
Soweit die KVBB bei der Ermittlung der Regelleistungsvolumen Auslegungen des Teil
F des Beschlusses des Erweiterten Beschwerdeausschusses allein vornimmt haftet die
KVBB.
(4) Die KVBB informiert über die Zuweisung und Ausschöpfung der RLV an den Arzt oder
die Praxis gemäß vorläufiger Datensatzbeschreibung in maschinenlesbarer Form.
§9
Rückstellungen
(1) Die KVBB bildet Rückstellungen im hausärztlichen Versorgungsbereich und im
fachärztlichen Versorgungsbereich jeweils in Höhe von bis zu 4 % der
versorgungsbereichspezifischen Vergütung je Quartal gemäß Beschluss Teil G Ziffer 1.
Nähere Kennzeichnung nicht erforderlich: siehe § 1 Abs. 2.
(2) Defizite oder Überschüsse können durch die KVBB versorgungsbereichsspezifisch
zugunsten oder zulasten des Vergütungsvolumens für abgestaffelt zu vergütende
Leistungen gem. Beschlussteil F Nr. 1.1 i.V.m. Anlage 2 Nr. 2a und 2b 2. Stabstrich bis
maximal 50% der Höhe des Orientierungspunktwertes ausgeglichen werden.
(3) Sollte die nach Teil I § 2 vereinbarte M-GV zur Vergütung dieser vertragsärztlichen
Leistungen nach den Regelungen in Teil II nicht verbraucht werden, kann der
verbleibende Betrag zur Anhebung des Punktwertes für abgestaffelt zu vergütende
Leistungen bis maximal 50% der Höhe des Orientierungspunktwertes verwendet
werden.
§ 10
Honorarfonds für antrags- und genehmigungspflichtige
psychotherapeutische Leistungen
Aus dem gem. Beschlussteil F Nr. 3.1 Satz 1 2. Stabstrich (erhöhtes Volumen gemäß
Beschlussteil D) auf psychotherapeutische Leistungen des Abschnitt 35.2 EBM entfallenden
Vergütungsvolumen wird unter Berücksichtigung der KVBB spezifischen EBM-Entwicklung
für diesen Leistungsbereich im Jahr 2008 im Vergleich zu 2007 und in Analogie zu
Beschlussteil F Anlage 2 Nr. 2a und 2b zweiter Stabstrich in angemessener Höhe ein
Honorarfonds gebildet. Der Betrag wird gleichmäßig (jeweils 25 v. H.) auf die einzelnen
Quartale des Kalenderjahres verteilt.
§ 11
Bereitschaftsdienst
(1)
Bei der Ermittlung der RLV-Vergütungsvolumina der Versorgungsbereiche nach
Beschlussteil F Anlage 2 Nr. 2a und 2b wird im Vorwegabzug anstelle der Vergütung
für Leistungen im organisierten Notfalldienst das Vergütungsvolumen für
Bereitschaftsdienstpauschalen gem. § 5 Abs. 5 des im Jahr 2007 gültigen
Honorarverteilungsvertrages i.V.m. Teil C Nr. 3 der Ausführungsbestimmungen zur
Verwendung der Mittel aus dem Sicherstellungsfonds berücksichtigt.
(2) Die Leistungen im organisierten Bereitschaftsdienst werden anstelle der Vergütung gem.
EURO- Gebührenordnung mit folgenden Pauschalen je Einsatz vergütet:
- allgemeiner ärztlicher und kinderärztlicher Bereitschaftsdienst (Pauschalen für 12 h)
Montag – Freitag
am Tag
7:00 Uhr bis 19:00 Uhr 250 Euro
in der Nacht
19:00 Uhr bis 7:00 Uhr 220 Euro
Samstag, Sonntag, Feiertag
am Tag
7:00 Uhr bis 19:00 Uhr 320 Euro
in der Nacht
19:00 Uhr bis 7:00 Uhr 250 Euro
- HNO-Bereitschaftsdienst 25 € (Fallpauschale),
- chirurgischer Bereitschaftsdienst 35 € (Fallpauschale),
- sonstige fachgebietsbezogene Bereitschaftsdienste 20 € (Fallpauschale).
Die Pauschalen für den allgemeinen ärztlichen und kinderärztlichen Bereitschaftsdienst
werden als Vergütung für Dienste von je 12 Stunden je Bereitschaftsdienstbezirk
festgelegt und anhand der tatsächlichen Dienstdauer je Stunde und Bereitschaftsdienstbezirk durch Gewährung von Zu- und Abschlägen gezahlt.
§ 12
Honorarfonds Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen
(1) Aus dem gem. Beschlussteil F Anlage 2 Nr. 1 auf die Versorgungsbereiche entfallenden
Vergütungsvolumen wird der darin für Leistungen des Kapitels 32 EBM enthaltene
Betrag herausgerechnet und versorgungsbereichsspezifisch ein Honorarfonds gebildet.
Der Betrag wird gleichmäßig (jeweils 25 v.H.) auf die einzelnen Quartale des
Kalenderjahres verteilt.
(2) Sofern das zur Vergütung der Leistungen des Kapitels 32 EBM zur Verfügung stehende
Vergütungsvolumen nach Abs. 1 nicht ausreicht, wird das Defizit aus den
versorgungsbereichsspezifischen Rückstellungen ausgeglichen. Überschüsse werden
versorgungsbereichsspezifisch in das Folgequartal für diese Leistungen übertragen.
Protokollnotiz zu § 12:
Für den Fall, dass die Vergütung für Laborleistungen erheblich von dem nach Abs. 1
gebildeten Honorarfonds abweicht, ist der Vorstand der KVBB berechtigt,
Ausgleichsmechanismen zu beschließen.
§ 13
Arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumen
(1) Die Bildung der A-RLV erfolgt nach Maßgabe des Beschlusses Teil F Nrn. 1.2, 2 und 3
sowie der zugehörigen Anlagen. A-RLV werden nach Maßgabe der in Satz 1 genannten
Normen für die in Anlage 3 genannten Arztgruppen unter Ansatz der dort aufgeführten
Fallwerte festgesetzt.
Für Ärzte mit Zulassungen für mehrere Fachgebiete wird der Fallwert zur Berechnung
des A-RLV als arithmetischer Mittelwert der Fallwerte der vertretenen Arztgruppen
gebildet.
(2) Die in Beschlussteil F Nr. 2.2 und / oder § 3 genannten Leistungen unterliegen nicht dem
Regelleistungsvolumen.
§ 14
Zeitbezogene Kapazitätsgrenzen für nicht antrags- und
genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen
Als Anteil der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der
- Psychologischen Psychotherapeuten,
- Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten,
- Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie
- andere ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte gemäß den Kriterien der
Bedarfsplanungsrichtlinien
gem. Beschlussteil F Nr. 4.2.2 werden je Arzt bzw. Psychotherapeut 4.491 Minuten je
Abrechnungsquartal festgelegt.
§ 15
Neuzulassungen und Praxisübernahme
(1) Für neu zugelassene Vertragsärzte wird in den ersten acht Abrechnungsquartalen als
Vergleichsfallzahl für die Ermittlung des A-RLV die durchschnittliche Fallzahl der
Arztgruppe unter Berücksichtigung des Tätigkeitsumfangs berücksichtigt, sofern diese
die tatsächliche Fallzahl des Vorjahresquartals überschreitet.
Der Tätigkeitsumfang wird für Ärzte mit Teilzulassung und für angestellte Ärzte in
Analogie zu den in der Bedarfsplanungs-Richtlinie bestimmten Anrechnungsfaktoren
festgelegt. Bei der Gründung einer Zweigpraxis durch einen Arzt aus einem anderen KVBereich (gem. § 24 Abs. 3 Satz 3 Ärzte-ZV) wird bei Berücksichtigung der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe als Faktor für den Tätigkeitsumfang der Wert von 0,25
zum Ansatz gebracht.
Als Neuzulassung gelten auch der Statuswechsel (z.B. von der Ermächtigung in die
Niederlassung), der Wechsel des Versorgungsbereichs sowie der Praxisumzug in einen
nicht benachbarten Planungsbereich.
(2) Fehlt aus anderen Gründen eine Vergleichsfallzahl zur Ermittlung der A-RLV, z.B.
wegen eines zwischenzeitlichen Ruhens der Zulassung, wird die durchschnittliche
Fallzahl der letzten beiden zur Verfügung stehenden Abrechnungsquartale zur Ermittlung
des A-RLV herangezogen. Sofern für die vier zurückliegenden Quartale oder mehr keine
Vergleichsfallzahl zur Verfügung steht, wird das A-RLV unter Ansatz der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe unter Berücksichtigung des Tätigkeitsumfangs
errechnet.
(3) Wird die Veränderung nicht für ein ganzes Quartal wirksam, erfolgt die Berechnung des
A-RLV unter Berücksichtigung des Quartalsanteils.
(4) Bei der Übernahme der Patienten eines Vertragsarztes wird das A-RLV des
übernehmenden Vertragsarztes unbeschadet der Regelungen in Abs. 1 unter Ansatz der
Fallzahlen des Vorgängers in den vorangegangenen vier Abrechnungsquartalen gebildet,
wenn die Tätigkeit des Vorgängers räumlich und fachlich im Sinne einer
Praxisübernahme fortgeführt wird.
§ 16
Praxisbesonderheiten
(1) Bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten um
mehr als 15 % im Vergleich zum Vorjahresquartal aufgrund
a) einer mindestens vierwöchigen (innerhalb von zwölf Wochen) urlaubs- oder
krankheitsbedingten Vertretung eines Arztes einer Arztpraxis der gleichen Arztgruppe
in der näheren Umgebung der Arztpraxis (Umkreis von 35 km) kann das A-RLV im
Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid um die Anzahl dieser
Vertretungsfälle angehoben werden;
b) der Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen
Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) kann das A-RLV auf Antrag oder im
Widerspruchsverfahren gegen den A-RLV-Zuweisungs- oder Honorarbescheid unter
Aufteilung der Arztfälle des beendenden Arztes aus dem Vergleichsquartal auf die
verbleibenden Ärzte der gleichen Arztgruppe paritätisch angehoben werden, es sei
denn, diese teilen der KVBB gemeinsam eine andere Aufteilung mit. Die Fallzahl für
die Berechnung des tatsächlichen A-RLV bei der Erteilung des Honorarbescheids ist
auf die tatsächliche Fallzahl im Abrechnungsquartal begrenzt.
c) der Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes in der näheren
Umgebung der Arztpraxis binnen der letzten vier Abrechnungsquartale kann das ARLV unter paritätischer Aufteilung der Arztfälle des beendenden Arztes aus dem
Vergleichsquartal auf die Antrag stellenden bzw. Widerspruch führenden Ärzte der
gleichen Arztgruppe vorläufig angehoben werden. Die Anhebung steht unter dem
Vorbehalt der Überprüfung der tatsächlichen Verteilung in den hierzu anhängigen
Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid.
d) eines außergewöhnlichen und/oder durch den Arzt unverschuldeten Grundes, der zu
einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Vergleichsquartal geführt hat.
Hierzu zählt eine mindestens vierwöchige Tätigkeitsunterbrechung beispielsweise
aufgrund von Krankheit oder Fortbildung des Arztes je Quartal. Das A-RLV kann auf
Antrag oder im Widerspruchsverfahren gegen den A-RLV-Zuweisungsbescheid mit
der durchschnittlichen Fallzahl aus den letzten beiden zur Verfügung stehenden
Abrechnungsquartalen, in welchen die Einschränkung nicht vorlag, berechnet werden.
Stehen keine Fallzahlen zur Verfügung, gilt die durchschnittliche Fallzahl der
Arztgruppe unter Berücksichtigung des Tätigkeitsumfangs.
Anträge auf abweichende Regelungen zur A-RLV-Bildung nach Buchstabe b) bis d) sind
spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Ende des antragsbezogenen Quartals bei der
KVBB zu stellen.
(2) Von einer für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung i.S.v. Beschlussteil F Nr. 3.6 wird bei folgenden Schwerpunkten / Leistungsbereichen ausgegangen:
- Kinderkardiologie,
- Gefäßchirurgie,
- Neurochirurgie,
- Schmerztherapie bei ausschließlich schmerztherapeutisch tätigen Vertragsärzten gemäß
der entsprechenden Qualitätssicherungsvereinbarung,
- Anteil an Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie im Vorjahresquartal größer als
30% bei Fachärzten für Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie,
- invasive Tätigkeit bei Kardiologen oder Angiologen.
Die Fallwerte für die Bildung der A-RLV für Vertragsärzte mit den in Satz 1 genannten
Schwerpunkten / Leistungsbereichen werden von Amts wegen prozentual um die
Abweichung zwischen der individuellen und der durchschnittlichen Fallpunktzahl der
Arztgruppe in den Quartalen I/08 und II/08 angehoben.
(3) Die Anerkennung von Abs. 1 und 2 abweichender Praxisbesonderheiten erfolgt im
Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid.
Von „Praxisbesonderheiten“ wird ausgegangen
- bei einer Überschreitung des tatsächlichen Fallwertes der Arztgruppe im
Abrechnungsquartal um mehr als 30% aufgrund einer für die Versorgung bedeutsamen
fachlichen Spezialisierung und
- unter der Voraussetzung, dass der jeweilige Anteil spezialisierter im A-RLV enthaltener
Leistungen gemessen am A-RLV - Gesamtleistungsbedarf größer als 15% ist und sich
im Vergleich zum entsprechenden Durchschnitt der Arztgruppe eine Überschreitung
von mindestens 50% ergibt; in diesen Fällen kann der Fallwert für die Berechnung des
A-RLV um die Differenz dieses prozentualen Anteils zur Arztgruppe angehoben
werden;
- als spezialisierte Leistungen gelten nicht regelmäßig in erheblichem Umfang in der
Arztgruppe durchgeführte Leistungen.
(4) Weitere Praxisbesonderheiten können im Einzelfall im Widerspruchsverfahren gegen
den Honorarbescheid durch Entscheidung des Vorstandes der KVBB anerkannt werden
§ 17
Überproportionale Honorarverluste
In Fällen gem. Teil F 3.7 des Beschlusses kann die KVBB im Widerspruchsverfahren gegen
den Honorarbescheid Ausgleichszahlungen vornehmen.
III. Schlussbestimmungen
§ 18
Anrechnung von Ausgaben
für Kostenerstattungsleistungen
Die von den Krankenkassen gezahlten Erstattungsbeträge nach § 13 Abs. 2 SGB V oder § 53
Abs. 4 SGB V für die Versorgung ihrer Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen
werden höchstens in Höhe der in Höhe der Vergütung, welche die Krankenkasse bei
Erbringung als Sachleistungen zu tragen hätte, mit der M-GV verrechnet, soweit der
Versicherte nicht bereits im Jahr 2007 das Kostenerstattungsverfahren gewählt hat. Über die
Verfahrensweise verständigen sich die KVBB und der für die betroffene Kassenart zuständige
Landesverband bzw. die betroffene Ersatzkasse einvernehmlich. Einseitige Verrechnungen
seitens der Krankenkassen sind nicht zulässig.
§ 19
Festlegung des kassenspezifischen Behandlungsbedarfs
für Versicherte nach § 264 SGB V
Für die nach § 264 Abs. 2-7 SGB V nicht versicherungspflichtigen Personen ist ein
gesonderter Ausweis des spezifischen Behandlungsbedarfs dieser Personengruppe
vorzunehmen. Der Behandlungsbedarf der anderen Versicherten ist entsprechend anzupassen.
Protokollnotiz zu § 19:
Die KVBB erklärt, dass sie die geforderten Daten nicht liefern kann.
§ 20
Salvatorische Klausel
Sollten Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise nicht rechtswirksam sein oder
werden, wird dadurch die Geltung der übrigen Bestimmungen nicht berührt. An die Stelle der
unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmungen sollen Regelungen treten, die dem
Willen der Vertragspartner sowie dem Sinn oder Zweck der Vereinbarung entsprechen.
§ 21
Laufzeit des Vertrages
Dieser Vertrag gilt für die Zeit vom 1. Januar 2009 bis zum 31. Dezember 2009.
Sollten während der Laufzeit dieses Vertrages die vertragsärztliche Versorgung betreffende
Gesetze, Verträge oder Durchführungsempfehlungen in Kraft treten, verhandeln die
Vertragspartner unverzüglich über die Anpassung dieser Vereinbarung. Sofern bis 01.01.2009
keine Bundesregelung zur Bereinigung MGV und APR bei Selektivverträgen vorliegt, werden
sich die Vertragspartner hierzu mit den Landesverbänden verständigen. Anlage 3 zur
Vereinbarung zur Gesamtvergütung und zu arzt- und praxisbezogenen
Regelleistungsvolumen im Jahr 2009 zwischen der KVBB und den Verbänden der
Krankenkassen
Arztgruppen
Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin,
Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte,
Fachärzte für Innere Medizin, die dem hausärztlichen
Versorgungsbereich angehören
Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin
Fachärzte für Anästhesiologie
Fachärzte für Augenheilkunde
Fachärzte für Chirurgie, Kinderchirurgie, Chirurgie
mit SP Kinderchirurgie, Plastische Chirurgie,
Chirurgie mit SP Gefäßchirurgie, Herzchirurgie,
Chirurgie mit SP Unfallchirurgie, Neurochirurgie
Durchschnitt
Fallwert
Durchschnitt
Fallzahlen
Fachärzte für Frauenheilkunde
Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten
Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, die
dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehören
Fachärzte für Innere Medizin mit
(Versorgungs-) Schwerpunkt Angiologie /Kardiologie
(Versorgungs-) Schwerpunkt Endokrinologie
(Versorgungs-) Schwerpunkt Gastroenterologie
(Versorgungs-) Schwerpunkt Hämato-/Onkologie
(Versorgungs-) Schwerpunkt Pneumologie
(Versorgungs-) Schwerpunkt Nephrologie
Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
-psychotherapie
Fachärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Fachärzte für Nervenheilkunde, Neurologie,
Psychiatrie und Psychotherapie
Fachärzte für Nuklearmedizin
Fachärzte für Orthopädie
Fachärzte für Diagnostische Radiologie ohne
Vorhaltung von CT und MRT
Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit
Vorhaltung von CT
Fachärzte für Diagnostische Radiologie mit
Vorhaltung von MRT oder CT und MRT
Fachärzte für Urologie
Fachärzte für Physikalisch-Rehabilitative Medizin