Antrag/Anregung zur Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung

______________________________
Name, Vorname
______________________________
Anschrift (Straße, Ort)
Vorab per Fax: 02237 508-470
Amtsgericht Kerpen
-BetreuungsgerichtNordring 2-8
50171 Kerpen
Ort, Datum_________________
Antrag/Anregung zur Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung
Anregung zur Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung (durch Dritte Person)
Antrag zur Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung (durch den Betroffenen selbst)
Antragstellende/Anregende Person
Name, Vorname
Straße
Ort
Zusatz
Festnetztelefon
Mobilfunktelefon
beantrage/rege eine gesetzliche Betreuung für
mich
für Herrn
für Frau
Name, Vorname
Straße
Ort
Zusatz
Festnetztelefon
Mobilfunktelefon
Ich bzw. die zu betreuende Person benötigt die Unterstützung in den folgenden
Aufgabenkreisen
Vermögenssorge
Gesundheitsfürsorge
Aufenthaltsbestimmung
Vertretung bei Ämtern und Behörden
Post- und Fernmeldeangelegenheiten
Wohnungsangelegenheiten
Sonstiges: _____________________________________________________________
Aus den folgenden Gründen bin ich/ist die zu betreuende Person nicht mehr in der
Lage, ihre Angelegenheiten selbstständig zu regeln:
Es wird beantragt/angeregt die folgende Person/Organisation zum Betreuer zu
bestellen:
Name
Straße
Ort
Zusatz
Festnetztelefon
Mobilfunktelefon
Die zu betreuende Person ist mit der Betreuung
einverstanden
nicht einverstanden
weiß nichts von der Anregung
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift