Antrag auf Befreiung von Zuzahlung

BKK Salzgitter
Name des Mitgliedes
Vorname
geb. am
Ehegatte/Kind/Sonst. Angeh.
Vorname
geb. am
Thiestr. 15
38226 Salzgitter
www.bkk-salzgitter.de
IK West 10 1922757
IK Ost 10 1921814
Bankverbindung
BKK Salzgitter West
SEB AG
Konto 109 3009 900
BLZ 270 101 11
Straße
Plz, Wohnort
Geschäftsstelle/Zeichen
BKK Salzgitter Ost
SEB AG
Konto 109 3009 901
BLZ 270 101 11
Antrag auf Befreiung von Zuzahlung
Ich beantrage für mich und meine familienversicherten Angehörigen die Befreiung von Zuzahlungen zu
Arznei-, Verband- und Heilmitteln, Fahrkosten, Zahnersatz sowie stationäre Kurmaßnahmen.
Neben mir leben im Haushalt
Familienangehörige.
Meine Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und die meiner im gemeinsamen Haushalt lebenden
Angehörigen setzen sich wie folgt zusammen:
Die Angaben beziehen sich auf die
jährlichen Bruttoeinnahmen
monatlichen Bruttoeinnahmen für folgenden Zeitraum:
Einnahmen
des Mitgliedes
Art der Einnahmen
zum Lebensunterhalt
Einnahmen des
Ehepartners
Einnahmen der übrigen familienversicherten Angehörigen
Name:
Name:
Aus einer Beschäftigung
(letzte Abrechnung beifügen)
Renten, Pensionen, Zusatzversorgung, Werksrente u.ä.(letzten
Anpassungsbescheid beifügen)
Mieten, Pachteinnahmen, Zinsen
Sozialhilfe (letzten Bewilligungsbescheid beifügen)
Sonstige Einnahmen
Art:
Der Angehörige ist selbst krankenversichert
ja nein
ja
nein
ja
nein
Da die Befreiung von der Höhe der Einkünfte abhängig ist, sind Sie verpflichtet, uns zukünftige Veränderungen Ihrer Einkommensverhältnisse und des Familienstandes mitzuteilen.
Tagsüber bin ich unter der Telefon-Nr.
Datum
/
zu erreichen.
Unterschrift des Mitgliedes