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Diagnostik und Therapie primärer
und metastasierter Mammakarzinome
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in der DGGG e.V.
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Guidelines Breast
Version 2012.1D
Läsionen mit unsicherem
biologischen Potenzial (B3)
- ADH, LIN, FEA -
Läsionen mit unklarem biologischen
Potenzial (B3)
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 Version 2005:
Audretsch / Thomssen
 Version 2006–2011:
Albert / Brunnert / Fersis / Friedrich /
Gerber / Kreipe / Nitz / Schreer
 Version 2012:
Sinn / Schreer
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Pathologische Berichtserstellung für
minimalinvasive Biopsien
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B-Klassifikation*
B1 = nicht verwertbar oder ausschließlich normales
Gewebe
B2 = benigne
B3 = benigne, aber mit unsicherem biologischen
Potenzial
B4 = verdächtig auf Malignität
B5 = maligne
B5a = intraduktal
B5b = invasiv
B5c = unklar, ob invasiv oder in situ
B5d = nicht epithelial, metastatisch
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* National Coordinating Group for Brest Screening Pathology (NHBSP), E.C.
Working Group on Breast Screening Pathology, S3-Leitlinien
Haupttypen der B3-Läsionen und prospektiver
prädiktiver Wert (PPV) für Malignität im Resektat
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B3-Läsionen
~PPV**
 Atypische duktale Hyperplasie (ADH)
40%
 Lobuläre intraepitheliale Neoplasia (LN/LIN) 21%
 Flache epitheliale Atypie (FEA)
21%
 Radiäre Narbe
12%
 Komplexe sklerosierende Läsion
9%
 Papilläre Läsion
13%
 Zellreiche fibroepitheliale Läsion DD Phylloides
 Adenomyoepitheliom
B 3 – Risiko für höhergradige Läsion nach minimal
invasiver Biopsie: PPV 35% (95%CI 29.5-40.7)*
* Houssami N et al. 2007
** Rakha EA et al: 2010
Management nach minimalinvasiver
Biopsie
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Bildgebungsgesteuerte minimalinvasive Biopsie
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Intrainterventionelle
Präparatkontrolle
Pathologische
Aufarbeitung der Biopsate
B 3 Läsion
Multidisziplinäre
Konferenz:
Pathologie und
Bildgebung
konkordant
?
Nein
Abklärungsdiagnostik
Ja
Vorgehen gemäß
histologischem Typ
der Läsion
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Definition der Standardelemente:
Klinischer Status
Entscheidung
Handlung
Logische Konsequenz
Atypische duktale Hyperplasie (ADH)
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 Synonyme: Atypische intraduktale Proliferation, duktale
intraepitheliale Neoplasie Grad 1B (DIN 1B)
 Definition: Intraduktale Proliferation gleichmäßig verteilter,
uniformer Zellen, die Mikropapillen und Bögen solider oder
kribriformer Art ausbilden, die mindestens, aber auch nicht mehr
als zwei ganz von atypischen Epithelproliferaten ausgefüllte
Gänge ausweisen oder die Summe der Durchmesser aller
betroffenen Gänge nicht mehr als 2 mm beträgt.
 Proliferationen größer 2 mm oder mehr als zwei komplett
ausgefüllte Gänge werden als DCIS (low-grade) bezeichnet.
 Erwägung einer Zweitbefundung
 Indikator-/Vorläuferläsion: Ipsi- and kontralateral erhöhtes
Brustkrebsrisiko: unifokal 4-fach nach 10 Jahren, multifokal (mehr
als drei Herde) 10-fach nach 10 Jahren.
Bei Diagnose vor dem 45. Lebensjahr: 6-fach nach 10 Jahren.
Brustkrebsrisiko nach ADH
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Stratifizierung des Brustkrebsrisikos*
 1 Herd: RR 3.88 (95%CI 3.00-4.94)
 3 Herde: RR 10.35 (95% CI 6.13-16.4)
 Diagnose vor dem 45. Lebensjahr: RR 6.78 (95%CI 3.24-12.4)
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*Degnim AC et al. J Clin Oncol 2007;28:2671-2677
Strategie nach Diagnose einer ADH
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Oxford / AGO
LoE / GR
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 ADH in Stanz- / Vakuumbiopsie:
 Offene Exzisionsbiopsie
3a C
 Offene Exzisionsbiopsie verzichtbar unter
der Voraussetzung dass,
a) Herd klein (≤2 TDLU* in Vakuumbiopsie) und
b) pathologische Bildgebung komplett entfernt 5a C
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 ADH im Resektionsrand:
 Keine Nachresektion, wenn die
Veränderung ein intraduktales oder
invasives Karzinom begleitet
*TDLU=terminale duktulo-lobuläre Einheit
3a C
++
+
++
Lobulare intraepitheliale Neoplasia
(LIN)
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 Beinhaltet: Atypische lobuläre Hyperplasia (ALH),
lobuläres Carcinoma in situ (LCIS/CLIS)
 Eine Einteilung in LIN 1–3 ist nicht ausreichend
validiert
 Pleomorphe LIN und LIN mit Nekrose und solche mit
Distension und Konfluenz der Lobuli werden als
maligne klassifiziert → B5a
 Indikator-/Vorläufer-Läsion:
Ipsi- and kontralateral erhöhtes Brustkrebsrisiko:
7-fach nach 10 Jahren
Strategie nach Diagnose einer LIN
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 LIN in Stanz- / Vakuumbiopsie:
 Offene Exzisionsbiopsie, wenn nach
Korrelation mit der Bildgebung diese
nicht eindeutig ist.
Oxford / AGO
LoE / GR
2b
C
++
3a
C
++
2a
C
++
5
D
++
LIN ist häufig assoziiert mit höhergradigen
Veränderungen, die einen Bildgebungsbefund
hervorrufen und durch die Stanz- oder
Vakuumbiopsie nicht erfasst wurden.
 LIN am Resektionsrand:
 Keine Nachresektion, außer
bildgebungsrelevante Veränderung
wurde nicht entfernt
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 LIN im Resektionsrand von BET
bei intraduktalem oder invasivem Karzinom
 Keine Nachresektion
 Ausnahme: Pleomorphe und LIN mit Nekrose
 Komplette Resektion
Flache epitheliale Atypie (FEA)
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 Synonym: Kolumnarzellhyperplasie mit Atypien,
Kolumnarzellmetaplasie mit Atypien, duktal intraepitheliale
Neoplasie Grad 1A (DIN 1A)
 Differentialdiagnose:
 ADH unterscheidet sich durch in das Ganglumen
hineinreichende oder ausfüllende Epithelproliferate mit
kribriformer oder mikropapillärer Architektur → B3
 Clinging Carcinoma G2/G3 muss als intraduktales Karzinom
eingestuft werden → B5a
 Markerläsion:
FEA ist häufig mit Mikrokalk assoziiert und es besteht ein
Zusammenhang mit dem Auftreten einer FEA und der
Entdeckung von ADH und DCIS. Die Korrelation des
pathologischen Befundes mit der Bildgebung ist obligatorisch.
Strategie nach Diagnose einer FEA
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Oxford / AGO
LoE / GR
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 FEA in der Stanz- / Vakuumbiopsie:
 Keine weitere offene Exzisionsbiopsie,
wenn der Mikrokalk komplett entfernt wurde
3a
C
++
C
++
Ausnahme: Mikrokalk in der Stanzbiopsie nicht entfernt
 Radiographisch gesteuerte Vakuumbiopsie
 FEA im Resektionsrand nach
Exzisionsbiopsie:
3b
 Keine Nachresektion, außer
bei verbliebenem mammographischem Korrelat
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Brustkrebs-Früherkennung: Follow-up nach B3Läsionen für Frauen im Alter zwischen 50 und 69
Jahren
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LoE / GR
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FEA
 Screening-Mammographie
5 C
LIN
 Kurative Mammographie (12 Monate) 3a C
ADH
 Kurative Mammographie (12 Monate) 3a C
 Frauen mit LIN und ADH
sind über ihr persönlich erhöhtes
Brustkrebsrisiko zu informieren
3a C
++
++
++
++
Präventive Medikamentenbehandlung für
Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko
(einschließlich Frauen nach LIN und ADH)
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


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Tamoxifen für Frauen > 35 Jahre –
Reduktion von DCIS
und invasivem Karzinom
Raloxifen für postmenopausale Frauen –
Reduktion nur von invasivem Karzinom
Aromataseinhibitor für postmenopausale
Frauen
Oxford / AGO
LoE / GR
1a
A
+*
1b
A
+*
5
D
+/-**
Eine präventive Medikamentenbehandlung sollte nur nach
ausführlicher individueller Beratung angeboten werden: Der
Netto-Benefit ist stark abhängig vom Risikostatus, Lebensalter
und vorbestehenden Risiken für Nebenwirkungen.
*Risk situation as defined in NSABP P1-trial (1,66% in 5 years)
** Studienteilnahme empfohlen
Outcome präventiver
Medikamentenbehandlung (1)
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NSABP-P1 Study, update 2005
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Angebote nur für Frauen
0.46-0.70 mit erhöhtem
0.46-0.72
0.27-1.02 Brustkrebsrisiko:
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3.18
5.15
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0.58
0.54
0.63
0.25
0.67
0.43
0.54
0.50-0.78
0.10-0.52
0.43-1.01
0.28-0.64
0.34-0.83
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0.91
3.28
0.51-0.92
1.87-6.03
5
•mit LIN
•mit ADH
•mit genetischer
Belastung
NSABP-P2 Study, STAR trial 2006
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2
Sollte Frauen nicht
angeboten werden:
•Mit moderatem Risiko
nach dem 50. Lebensjahr
•Mit erhöhtem
Thromboembolierisiko
Outcome präventiver
Medikamentenbehandlung (2)
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Risks and Benefits with long-term Tamoxifen use compared with placebo:
results from the IBIS-I Trial 96 months median follow-up
(Cuzick J et al J Natl Cancer Inst 2007:272-282)
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Version 2012.1D
BrustkrebsInzidenz
Invasives Karzinom
Thromboembolie
Tiefe
Beinvenenthormbose
Kopfschmerzen
Gynäkologische-/
vasomotorische
Symptome
Brustbeschwerden
RR
95% CI
AR je
1000*
NNT / NNH**
0.73
0.74
1.72
1.84
0.58-0.91
0.58-0.94
1.27-2.36
1.21-2.82
15
12
14
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68
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73
115
0.93
1.08
0.87-0.99
1.06-1.10
25
64
39
16
0.77
0.70-0.84
58
17
5
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Risikokommunikation
AR*:Absolutes Risiko je 1000 Frauen. NNT/NNH** = number needed to treat oder
number needed to harm: Ausgewiesen sind nur statistisch signifikante Daten über den
Follow-up-Zeitraum von 96 Monaten.
Die Datenberechnung erfolgte von den Leitlinienautoren Visvanathan K et al. JCO
2009;27:3235-3258.