Beitrittserklärung Novitas BKK

Vertragsbeitritt gemäß § 127 Abs. 2a SGB V zum
Vertrag über die Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzartikeln
Name des Leistungserbringers:
Geschäftsführer bzw. Inhaber:
Anschrift:
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IK des Leistungserbringers
(Angabe aller Institutionskennzeichen): ____________________________________
Hiermit trete ich dem Vertrag über die Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzartikeln in der
Fassung vom 27.09.2010 zum ______________ bei.
Der Beitritt zu dem o.g. Zeitpunkt wird erst wirksam, wenn die Novitas BKK die übersandten
Unterlagen auf Vollständigkeit geprüft und diesem zugestimmt hat,
Die vertraglichen Regelungen gelten ausschließlich für Verordnungen, die nach dem Datum des
Vertragsbeitritts ausgestellt wurden.
Die Novitas BKK informiert den Beitretenden über etwaige Vertragsänderungen. Der
Beigetretene selbst hat kein Recht zur Änderung des Vertrages.
Der Beigetretene ist berechtigt, seinen Beitritt mit einer Frist von 3 Monaten zum Monatsende
zu kündigen. Wird der Vertrag geändert, steht dem Beitretenden ein Sonderkündigungsrecht mit
einer Frist von 1 Monat zum Monatsende, frühestens zum Beginn der Vertragsänderung, zu.
Die Wirksamkeit des Vertrages wird von der Kündigung des Beitretenden nicht berührt. Die
Kündigung ist schriftlich, auch per eMail, zu erklären.
Eine Beendigung des Vertrages bewirkt auch eine Beendigung des Beitritts.
LEERS - Stand: 12/2009
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Ort, Datum
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Unterschrift
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Firmenstempel
Ansprechpartner für Versicherte
Tel
Fax
E-Mail Adresse
Novitas BKK Schifferstr. 92-100 47059 Duisburg
Vorsitzende des Verwaltungsrates: Dr. Harald Obendiek, Peter Peuser
Vorstandsvorsitzender: Ernst Butz Vorstand: Reiner Geisler
Bankverbindung: SEB AG (BLZ 35010111) Konto: 1472187400
IBAN: DE97350101111472187400 BIC: ESSEDE5F350 IK: 104491707
Ansprechpartner
Name
Tel
Fax
E-Mail Adresse
Unterlagen zum Vertragsbeitritt:
Zertifizierung
Liste der Mitarbeiter und entsprechende Schulungsnachweise
Betriebshaftpflicht
Liste aufzahlungsfreie Produkte
Liste Produkte mit Aufzahlungsbeträgen
Prozessablaufbeschreibung
Zulassung nach § 126 SGB V bzw. Präqualifizierungsnachweis
Institutionskennzeichen (Angabe aller Institutionskennzeichen)
Liefergebiet (bundesweit, Bundesland)
Novitas BKK Schifferstr. 92-100 47059 Duisburg
Vorsitzende des Verwaltungsrates: Dr. Harald Obendiek, Peter Peuser
Vorstandsvorsitzender: Ernst Butz Vorstand: Reiner Geisler
Bankverbindung: SEB AG (BLZ 35010111) Konto: 1472187400
IBAN: DE97350101111472187400 BIC: ESSEDE5F350 IK: 104491707