Endoscopie digestive et grossesse

Journée de la clinique médicale
Endoscopie digestive
et
grossesse
Dr BALAMANE
Introduction
 Les pathologies digestives chez la femme enceinte sont
identiques
à celles retrouvées dans la population
générale
 La sécurité et l’efficacité de l’endoscopie pdt la
grossesse n’est pas bien étudiée du fait des études
rétrospectives et de petites séries
 Leur évaluation est cependant limitée
 En effet, les radiographies standards et barytées ne
peuvent être réalisées du fait du risque fœtal dû aux
radiations
 L’endoscopie digestive joue un rôle
crucial dans le
diagnostic et le traitement de certaines pathologies
gastro-intestinales
 Les particularités de cet état physiologique ,en font
l’une des situations à haut risque en endoscopie digestive
 Elle requiert donc une procédure plus personnalisée
Les risques de l’endoscopie
Théoriquement, différents risques peuvent être observées chez le
fœtus suite à une endoscopie digestive :
 -Au cours de l’organogenèse, le fœtus est sujet aux effets
tératogènes des médicaments utilisés au cours de l’endoscopie
digestive
 -Souffrance fœtale due à la procédure endoscopique
( hypoxie et hypoTA maternelles )
 -Effets des radiations
hémostatiques
au
cours
de
la
CPRE,
des
trt
Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):376-377
Risques(2)
 le risque chez les femmes enceintes ayant subi
une endoscopie digestive est identique à celui que
courent celles n’ayant pas bénéficié d’endoscopie
 On dispose que d’études rétrospectives, non
randomisée, intérêt des études prospectives et
randomisées
 l’évaluation du besoin d’endoscopie digestive chez la
femme enceinte une tache difficile, nécessitant un
operateur expérimenté .
Interet ou bénéfice
Au contraire,l’endoscopie digestive peut s’avérer très
bénéfique lors de la grossesse, devant:
 la prescription empirique des médicaments qui est
plutôt indésirable du fait du risque tératogène
 les autres méthodes diagnostiques ,notamment
radiologiques, sont contre-indiquées
 la situation de stress à laquelle est confronté le
fœtus lors d’hémorragie digestive, d’angiocholite
 enfin ,elle remplace le trt chirurgical qui comporte un
risque fœtal très important
Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):376-377
Procédures
Endoscopie digestive haute
 Rôle important chez la femme enceinte notamment en
cas d’hémorragie digestive haute
 Aux USA : >12 000 femmes enceintes/an
une FOGD
nécessitent
 Les indications de la FOGD chez la femme enceinte ont
été établies à partir d’études rétrospectives
Endoscopie digestive haute
8%
vmst-nausées
29%
44%
Dlr épig/abdo
HDH
S. Oesophagiens
33%
Endoscopie digestive haute
• Résultats retrouvés:
Œsophagite -------- 34%
Gastrite -------------- 25%
Ulcère ---------------- 12%
Mallory Weiss ----- 08%
Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):357-362
Endoscopie digestive haute
• Etude rétrospective réalisée dans 8 CHU, sur 14 ans
83/121 800 femmes enceintes (0,06%)
Age maternel moyen= 26,7 ans
Age gestationnel : 27 T1, 33 T2 , 23 T3
Indications : HDH(37),Vmst et Dlr abdominales
Résultats: lésions chez 65 femmes (oesophagite)
Complications : aucune
Evolution : bonne, sans anomalies congénitales.
American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph, 10-16
Endoscopie digestive basse
(coloscopie-rectosigmoidoscopie)
• Études peu nombreuses
• Capell MS et al :
26 EDB
Indications : HDB (11),diarrhée sévère(12),Dlr
abdominales
(7)
Age gestationnel : 7 T1, 9 T2 , 8 T3
Résultats : lésions (12/24)
Complications : aucune
Capell MS Dis Sci. 1995 Feb;40(2):472-9a
• Au terme de ces études, il a été conclu :
La FOGD et l’endoscopie digestive basse ,notamment
la RSS , réalisées chez la femme enceinte
ne
comportent pas de risque spécifique chez la mère et le
fœtus , lorsque leurs indications sont appropriées
Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):357-362
Indications
 Hémorragie digestive importante ou persistante
 Nausées ,vomissements, douleurs abdominales
sévères ou rebelles au traitement
 Dysphagie ,odynophagie
 Suspicion de néoplasie
 Diarrhées sévères avec bilan négatif
 Pancréatite biliaire, LVBP, ou angiocholite
 Lésions ductulaires biliaires ou pancréatiques
La surveillance de néoplasie peut être différée après
l’accouchement
Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):357-62
Contre-indications
 Hématome rétro placentaire
 Rupture des membranes
 Menace d’accouchement prématuré
 Éclampsie
Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):357-62
Précautions(ASGE)
 Poser la bonne indication particulièrement pour les GHR
 Différer l’endoscopie après le 1er trimestre si possible
 Préférer
le
décubitus
latéral
gauche
au
décubitus dorsal aux T2/T3 pour éviter la compression
de la VCI et de l’aorte
 Raccourcir la durée de l’examen
 Aspirer au maximum le liquide gastrique
 Utiliser des petites doses de drogues sédatives
 Monitoring materno-fœtal ,surtout si GHR ou T3
( BCF avant et après endoscopie)
 Une consultation obstétrique peut être requise avant
l’endoscopie
Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):357-62
• Médicaments utilisés en
endoscopie digestive chez la
femme enceinte
TABLE 3. FDA categories for drugs used in pregnancy
Category Description
•
A Adequate, well-controlled studies in pregnanwomen have not shown an
increased risk of fetal abnormalities
•
B Animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus; however, there
are no adéquate and well-controlled studies in pregnant women
or
Animal studies have shown an adverse effect,but adequate and well-controlled
studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus
•
•
•
•
•
C Animal studies have shown an adverse effectand there are no adequate and wellcontrolled studies in pregnant women
or
No animal studies have been conducted and there are no adequate and wellcontrolled studies in pregnant women
•
•
•
D Studies, adequate well-controlled orobservational, in pregnant women have
demonstrated a risk to the fetus; however,the benefits of therapy may outweigh
the potential risk
•
X Studies, adequate well-controlled orobservational, in animals or pregnant
womenhave demonstrated positive evidence of fetal abnormalities; use of the
product iscontraindicated in women who are or may become pregnant
•
•
ASGE guideline: guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women
358 GASTROINTESTINAL
Sédation et analgésie
DRUG
FDA
Clas
s Analgesic Agents
Sedation and
COMMENTS
Fentanyl (Narcotic agonist)
C
Not teratogenic but embryocidal in rats
Meperidine (Opiate analgesic)
B
Not teratogenic; Crosses the placenta slower than
morphine
Diazepam (Benzodiazepine)
D
Possibly associated with neonatal cleft lip and
palate and other congenital abnormalities.
Midazolam (Benzodiazepine)
D
Transiently depresses neonatal respiration; Similar
to diazepam; however, no teratogenic effects found
Propofol (Anesthetic agent)
B
Not teratogenic; Short acting but can cross placenta
Ketamine (Analgesic/Anesthetic)
B
Not teratogenic; Not studied in the 1st trimester
Sedation andBAnalgesic
Reversal Agents
Not teratogenic; however pregnant women should
Lidocaine (Local Anesthetic)
be instructed not to swallow
Miscellaneous Endoscopic Agents
Naloxone (Opioid reversal agent)
B
Flumazenil (Benzodiazepine
reversal agent)
Simethicone (Anti-gas agent)
Should be restricted to women with clinical signs of
opioid toxicity
Few studies; Should be restricted to women with
clinical signs of benzodiazepine toxicity
C
Gastrointest
endosc
2005 Marsafe
; 61(3):357-362
Few studies
but probably
Antibiotiques
Préparation colique
 Lorsque l’ indication d’endoscopie digestive basse
est posée, le clinicien est confronté au choix de la
préparation colique
 Ce choix devient difficile devant les nombreux
produits pharmacologiques et l’absence de données
suffisantes dans la littérature
 Il se base sur l’innocuité du produit pour
Mère/fœtus et la qualité de la préparation obtenue
WJG.oct 2007,13(48):6549-6552
Fleet enema
PEG
75
55
69,2
20,6
WJG.oct 2007,13(48):6549-6552
Médicaments hémostatiques
Epinephrine
:
 utilisée en endoscopie digestive pour arrêter un saignement actif
 Catégorie C
 Entraîne une hypo perfusion utérine
 Son innocuité en endoscopie digestive chez la femme enceinte n’a
pas été étudiée
 peser benefice/ risque si nécessité d’usage
Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):357-362
Produits de contraste
Diatrizoate:
 Opacification de l’arbre biliaire
 Utilisé en amniographie diagnostique et thérapeutique
sans risque
 Catégorie D
 Risque maternel d’angiocholite
 Le risque fœtal en CPRE est moindre , car doses
moindres
GASTROENTEROLOGY 2006;131:283–311
ENDOSCOPIE
THERAPEUTIQUE
RuPTURE DES VARICES
OESOGASTRIQUES
 La RVO est la complication la plus fréquente chez le
femme enceinte porteuse d’HTP
 Incidence : 6 - 34%
 Corrélée à un haut risque d’ABRT (29,4%) et de
mortalité périnatale (33,3%)
 Peu de séries
Ligature- sclerotherapie
Starckel et al : Trt prophylactique e t
curatif de la RVO sans risque chez la
femme enceinte
 Kochhar et al
-protocole de sclérotherapie a été entamé avant
la gss
chez 2 mdes ,et poursuivi au cours de la
gestation chez les deux autres
-le produit sclérosant : alcool absolu
-nbre de séances / volume de l’alcool : 6,5 /42,0
ml
-88,2 % des RVO répondent à la sclérotherapie
 Autres
études similaires , concluent
que
la
sclérotherapie est efficace et sans danger pour la
mère et le fœtus
CPRE
 L’incidence de la lithiase biliaire chez la femme
enceinte est estimée entre 4,2% et 12% selon les
études
 Les cpc relatives (LVBP, angiocholite et pancréatite
biliaire) peuvent requérir un trt en urgence car le
pronostic fœtal et maternel peuvent etre mis en
jeu
 Le trt chirurgical est possible mais expose à un
risque materno-foetal potentiel , d’où l’intérêt de
la CPRE et de la sphincterotomie endoscopique
Gastrointestinal endoscopy VOLUME 60, NO. 2, 2004
CPRE







 CPRE sans radiations chez 21 femmes enceinte
Cannulation sous fil guide
L’extraction des calculs s’est déroulée sans incidents
1 cas de pancréatite post-CPRE
Cette étude est prometteuse
le tps de radiation ne doit pas être long
leur dose ne doit pas excéder 100 mrem
un tablier de plomb doit être interposé sous le bas
ventre et le pelvis
Gastrointestinal endoscopy .2008 Feb;67(2):364 - 8
Gastrostomie perendoscopique
 Quelques cas isolés rapportés
 Femmes enceintes malnutries : vmst/nausées rebelles aux
autres trt, anorexie mentale, hyperemesis gravidarum
 Procédure sans incidents
 Evolution mère / enfant favorable
 Ces cas sont encourageants, mais restent isolés et nonprospectifs pour évaluer l’utilité et l’innocuité de la GPE
chez la femme enceinte.
American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph, 10-16
Electrocoagulation
 Le liquide amniotique conduit le courant électrique au
fœtus
 Si un trt par électrocoagulation est envisagé :
-utiliser un courant bipolaire
-l’ utérus ne doit pas être entre la plaque et le
cathéter de coagulation
 La résection
l’accouchement
de
polype
sera
différée
après
Traitement endoscopique des
hemmoroides
 Ligature élastique
 sclérotherapie
 Traitement par infrarouge
Gastroenterol Clin North Am 2003;32:309-22
Conclusion
 L’endoscopie digestive est une alternative diagnostique
et thérapeutique intéressante chez la femme enceinte
 Le respect des indications permet une procédure
endoscopique en toute sécurité
 La CPRE , bonne alternative à la chirurgie, est
efficace et sans danger
 Des études plus larges, prospectives et randomisées
sont nécessaires