Positionspapier REA HELP - Zürcher Gesellschaft für Kardiologie

HELP Zürich
c/o Dr. Schlegel Healthworld AG
Dr. med. Walter Kaiser
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Positionspapier
von HELP-Zürich und der Zürcher Gesellschaft für Kardiologie (ZGK) zur Förderung
der öffentlichen Massnahmen beim (beobachteten) Herzkreislaufstillstand und Einsatz
von automatischen externen Defibrillatoren (AED)
Motto: Herzstillstand ≠ Rettungsstillstand
Auf Grund der 2-jährigen Tätigkeit der Arbeitsgruppe HELP-Zürich und den dadurch
ausgelösten Diskussionen zu den richtigen Massnahmen im Kanton und der Stadt
Zürich haben wir nachfolgende Stellungsnahme verfasst. Diese wird von allen
kardiologischen Zentren unseres Kantons getragen.
Mit den Richtlinien der American Heart Association (AHA) und des Swiss Resuscitation
Councils (SRC) aus den Jahren 2005/2008 konnten die Erfolge beim akuten
(=beobachteten) Herzkreislaufstillstand in den letzten Jahren signifikant verbessert werden.
Es bestehen die nachfolgenden (aktualisierten) internationalen
Empfehlungen von Fachorganisationen
Entsprechend den neusten Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) im
Zusammenhang mit Verhaltensmassnahmen beim akuten Herzinfarkt wird empfohlen, die
Ausbildung in Herz-Lungen-Wiederbelebung (kardiopulmonale Reanimation oder CPR) in
den schulischen Lehrplan zu integrieren. Polizisten und Feuerwehrpersonal haben aufgrund
ihrer Tätigkeit die grösste Wahrscheinlichkeit, als Ersthelfer (First Responder) auf Opfer mit
Herzstillstand zu treffen. Sie sollten daher in der Anwendung von kardiopulmonalen
Reanimationsmassnahmen sehr gut geschult sein.1
Die AHA empfiehlt einen Automatischen Externen Defibrillator (AED) an jenen Orten zu
installieren, wo mehr als 250 Erwachsene im Alter von mehr als 50 Jahren für mehr als
16 Stunden/Tag anwesend sind.2 Der AED sollte dabei in 5 Jahren einmal benutzt werden
und in weniger als 5 Minuten einsatzbereit sein.
Plötzlicher Herzstillstand – ein wichtiges Gesundheitsproblem
Der Herzkreislaufstillstand ausserhalb des Spitals ist eine besondere Herausforderung an
das Gesundheitssystem; weniger als 6% der Betroffenen überlebten ihn entsprechend
verschiedener Studienresultate vor der Einführung der Richtlinien 2005. Gemäss der
Schweizerischen Herzstiftung sterben 8’000 bis 10’000 Menschen pro Jahr
(d.h. ca. 1 Ereignis/Stunde) an einem plötzlichen Herztod.3 Im Kanton Zürich sind es jährlich
über 600 Opfer. In den meisten Fällen (in über 70%) löst ein Kammerflimmern den
plötzlichen Herztod aus.
Arbeitsgruppe HELP Zürich
Präsident:
Patronate:
Dr. med. Urs N. Dürst
FMH Kardiologie / Innere Medizin
Zollikerstrasse 79 / 8702 Zollikon
Tel: 044 391 41 20, Fax: 044 391 41 25
Wirksamkeit von AED-Programmen
Durch den raschen und richtigen Einsatz von kardiopulmonalen Reanimationen inklusive
AED-Geräten könnten viele dieser Opfer gerettet werden. Innerhalb der ersten 3 Minuten
beträgt die Überlebenschance ca. 70%. Ohne kardiopulmonale Reanimation treten erste
Hirnschäden nach etwa 5 Minuten auf. Mit jeder Minute Verzögerung der Reanimation steigt
die Sterblichkeitsrate gemäss AHA um 7 - 10% an.
Seit 2005 empfehlen die internationalen Richtlinien daher die sofortige Herzmassage und
den raschen Einsatz eines AED auch durch Laien. Es gibt zwei Strategien für den Einsatz
dieser Helfer: Ersthelfer (First Responder; für Notfallsituationen ausgebildete und
ausgerüstete Ersthelfer) und Public Access Defibrillation (PAD; öffentlich zugängliche
Defibrillatoren und Anwendung durch Personengruppen ohne medizinische
Versorgungsaufgaben). Diese Massnahmen bewährten sich bereits, nicht zuletzt auch weil
die modernen AED ein hohes Mass an Sicherheit hinsichtlich der Erkennung und Therapie
von Herzrhythmusstörungen aufweisen und leicht zu bedienen sind. Seit der Umsetzung der
neuen Richtlinien konnte die Erfolgsrate bei einem beobachteten Herzkreislaufstillstand von
15 auf 48% mit normalem neuro-logischem Ausgang gesteigert werden.4
AED in der Schweiz
Verschiedene Schweizer Regionen setzen bereits AEDs zur Bekämpfung des plötzlichen
Herztods ein. So tritt z.B. das Projekt «Herzsicheres Davos» dem plötzlichen Herztod
wirksam entgegen. Seit Juli 2008 sind die Ortsbusse in Davos mit einem AED ausgerüstet,
der von Laien und den ausgebildeten Bus-Chauffeuren bedient werden kann.5
Die „Fondazione Ticino Cuore“ mit ihrem Projekt gehört zu den Pionieren im Zugang zur
Früh-Defibrillation: Der gesamten Kanton Tessin wird grossflächig mit AEDs ausgerüstet,
damit überall und innert 5 Minuten ein Gerät zur Verfügung steht.6
Ähnlich setzt auch der Kanton Solothurn den Ausbau seiner AED-Infrastruktur für Ersthelfer
(First Responder) mit Erfolg um: Zwischen 2001 und 2007 kam es zu 1'166 Einsätzen von
AED-Teams und 557 Einsätzen von AED-Geräten.7 Erste Schritte sind auch in der Stadt
Zürich erfolgt: Öffentlich zugängliche Telefonkabinen an der Bahnhofstrasse sind mit fest
installierten AEDs ausgerüstet worden.8
AED-Einsätze im Ausland
Die folgenden, häufig zitierten Beobachtungen geben einen Einblick in die Erfahrungen im
Ausland:
Durch Ersthelfer (First Responder)
- Casinos Las Vegas: Von 105 Personen mit Herzstillstand durch Kammerflimmern (71%)
konnten 56 dank eines vor Ort angebrachten AED-Gerätes durch Sicherheitspersonal
gerettet werden. Die Überlebensrate bei fehlenden neurologischen Störungen betrug
53%.9
- Flugbegleiter: Bei einer grossen US-amerikanischen Fluggesellschaft wurden zwischen
1997 bis 1999 insgesamt 99 bewusstlose Patienten erfasst, davon 14 mit Kammerflimmern. Die Defibrillation war bei 13 Patienten erfolgreich. Das Überleben bei Kammerflimmern lag bei 40%.10
- Polizeibeamte: Das Überleben von Patienten mit Kammerflimmern/Kammertachykardien verbesserte sich von 9% auf 17.2%. Die Polizei traf im Durchschnitt 1.5 Minuten
vor dem Rettungsdienst beim Patienten ein. Die Studie wurde im Landkreis Miami-Dade,
USA durchgeführt.11
- Geschulte Laien (Citizen Responder): Im Vergleich kardiopulmonale Reanimation versus
kardiopulmonale Reanimation plus AED an öffentlichen Orten konnte das Überleben von
9% auf 23% gesteigert werden.12
- Piacenza: Die ohne explizite kardiopulmonale Reanimationsschulung und lediglich in der
Bedienung von AED angeleitete Polizei, Feuerwehr und Laien erhöhten beim Einsatz die
Überlebensrate um das Dreifache von 4.3% auf 15.8%.13
Durch Public Access Defibrillation (PAD)
- Flughafen Chicago: Innerhalb von 2 Jahren wurden 11 von 18 Opfern mit Kammerflimmern bei 21 Herzkreislaufstillständen dank des Einsatzes eines AED-Gerätes gerettet.
5 dieser 11 Helfer waren nicht geschulte Personen. Die Überlebensrate betrug 61%; beim
Einsatz des AEDs innerhalb von 5 Minuten sogar 75%. Die Kosten für die im Flughafen
Chicago installierten 27 Geräte betragen 35’000 $ pro Jahr.14
- Japan: Laien benutzten öffentlich platzierte AEDs im Jahr 2006 insgesamt 140 Mal.
45 der Betroffenen (32%) überlebten das Ereignis. Dies bedeutet, dass einer von drei
Patienten überlebt. Diese öffentlich zugänglichen AEDs können das Überleben um das
Vierfache steigern.15
- Deutschland: Ähnliche Erfahrungen werden beispielsweise in der Münchner U-Bahn (39
AEDs), im Landtag Nordrhein-Westphalen in Düsseldorf (6 AEDs), im Freizeitbad „LAGO Die Therme“ (8 AEDs) und am Rhein-Main-Flughafen Frankfurt (16 AEDs) gemacht.16
Weitere Beispiele aus der Schweiz und Folgen
Den Nutzen eines öffentlich zugänglichen Defibrillators belegt klar auch die Rettung von
Nationalrätin Bea Heim am 16.06.2006. Sie verdankt ihr Leben dem raschen Einsatz eines
AEDs im Bundeshaus. Eine kardiopulmonale Reanimation alleine hätte nicht ausgereicht,
denn das tödliche Kammerflimmern kann nur durch einen Stromstoss mit einem AED
beendet werden.
Bis vor wenigen Jahren lag die Erfolgsquote auch in der Schweiz unter 10%. Mit den neuen
Reanimationsempfehlungen aus den Jahren 2005/2008 und Projekten wie dem Ersthelfer
(First Responder)-Programm der Zürcher Stadtpolizei sollten zukünftig auch für Zürich
Erfolgsquoten von gegen 30% wie bei anderen vergleichbaren Programmen erreicht werden.
Als wichtigster Faktor muss der Zeitverzug reduziert werden: So betrug die Zeitspanne vom
Kollaps bis zum Eintreffen der Rettungskräfte im Raum Lausanne in den Jahren 1997 - 2001
13 ± 8 Minuten. In 67% der Überlebenden fand man ein behandelbares Kammerflimmern
resp. eine Kammertachykardie.17 Zum anderen muss die Schulung verbessert und die
Hemmschwelle bei der Alarmierung und/oder beim Einsatz der Geräte gesenkt werden. Der
Grossteil der Herztodesfälle (ca. 80%) ereignet sich nicht an öffentlichen Orten, sondern
nach wie vor zu Hause, wo die richtigen Massnahmen zu selten oder eben zu spät
eingeleitet werden. So ergab eine Studie mit heiminstallierten AEDs bei Patienten mit
erlittenem Vorderwand-Infarkt keine Mortalitätsreduktion, da die Geräte entweder nicht oder
zu spät eingesetzt wurden.18 Bei einem Herzkreislaufstillstand zu Hause können FirstResponder-Teams rasche und sehr effiziente Hilfe leisten.
Wirtschaftlichkeit
Der Nutzen einer erfolgreichen Reanimation ist erwiesen.14,15,19-21 Hohe Kosten aufgrund von
Folgeschäden bei Betroffenen durch verspätete Reanimation werden vermieden bzw.
reduziert. Schulungen bieten dabei beste Voraussetzungen für den effizienten Einsatz der
AED-Geräte. Kosten-Nutzwert-Analysen zum Einsatz von AEDs durch den Polizeidienst
ergaben Kosten in Höhe von 1'582 bis 16'060 $ pro gewonnenem Lebensjahr.19 Auch die
Zahlen aus Japan belegen, dass die AED-Platzierung kosteneffektiv ist.14 Hingegen ist die
wahllose Aufstellung von AEDs in sehr nieder frequentierten Gegenden mit einer Niederrisikopopulation im Ausland20 ausserhalb der empfohlenen europäischen Richtlinien1 nicht
sinnvoll.
Besonders effektiv sind Ersthelfer (First Responder)-Systeme. Für den gesamten Kanton
Solothurn wird mit Kosten in Höhe von 4 CHF pro Person und Jahr gerechnet, nach der
Einführungsphase sogar nur noch mit 2 CHF. Die Gesamtkosten für die Projekteinführung
(inklusive Ausbildung, Kommunikation etc.) im gesamten Kanton werden auf 1 Million CHF
geschätzt.7
Juristische Aspekte
Gemäss Artikel 128 des Schweizerischen Strafgesetzbuches ist jeder verpflichtet, Hilfe zu
leisten, wenn ein Mensch in unmittelbarer Lebensgefahr schwebt. Pflicht zur Hilfe besteht
allerdings nur, wenn diese zumutbar ist und der Helfer sich dadurch nicht selbst in Lebensgefahr bringt. Obwohl es in der Schweiz im Gegensatz zu anderen Ländern kein Gesetz gibt,
das Notfallhelfer vor allfälligen Haftungsansprüchen bei Fehlhandlungen schützt, besteht
dieses theoretische Risiko praktisch kaum. Die Möglichkeit, dass ein Helfer einen Fehler
macht oder ihm ein solcher nachgewiesen werden kann, tritt kaum auf. Bis heute ist unseres
Wissens in der Schweiz auch kein Helfer wegen einer Reanimation je belangt worden.
Umsetzung der richtigen Massnahmen auf dem Platz Zürich
Wir empfehlen in den kommenden Jahren zur Verbesserung des Überlebens bei einem
Herzkreislaufstillstand:
1. Festigung der Ziele der Aktion HELP der Schweizerischen Herzstiftung und der
Aktivitäten von HELP-Zürich in unserer Bevölkerung: Rasche Alarmierung der
Notrufnummer 144; rasches Erkennen der Symptome eines Herzinfarktes und eines
Hirnschlages; richtiges Verhalten bei einem Herzkreislaufstillstand mit sofortigem
Einsatz eines AEDs – vgl. www.help-zuerich.ch und www.helpbyswissheart.ch.
2. Breite Schulung der kardiopulmonalen Reanimation in der Bevölkerung. Einführung
eines Pilotprojektes im 9./10. Schuljahr.
3. Förderung der Ersthelfer (First-Responder) gemäss Empfehlungen der Europäischen
Gesellschaft für Kardiologie – u.a. Ausbildung der Stadt- und Kantonspolizei in
kardiopulmonaler Reanimation und AED-Handhabung mit Ausrüstung der Streifenwagen. Auf dem Land situationsgerechter Einbezug der Feuerwehren. Zahlreiche
Studien belegen, dass durch den Einsatz von AEDs durch geschulte Ersthelfer aber
auch ungeschulte Laien eine deutliche Senkung der Sterblichkeit an plötzlichem
Herztod erreicht werden kann.
4. Sinnvolle Platzierung von öffentlich zugänglichen AEDs an hoch frequentierten
Standorten unseres Kantons (Stadien, Theater, Bahnhöfe, Flughafen, Verkehrsknotenpunkte, Apotheken, Shoppingzentren, grosse Kaufhäuser oder entlang
Einkaufsstrassen, Restaurants, Arbeitsorten, Transportmitteln, u.a.). Die Effektivität
des Einsatzes von AEDs an hoch frequentierten Orten ist gut belegt.
Schlussbemerkungen
Diese Ansichten widerspiegeln die geltenden Richtlinien und die Überzeugung der
Unterzeichner, dass die Umsetzung der erwähnten Massnahmen den potentiell betroffenen
Opfern eines Herzstillstandes zugute kommt. Auf moralisch-ethische Aspekte wird bewusst
nicht eingegangen, da diese an anderer Stelle ausführlich abgehandelt sind.22 Ziel dieses
Dokumentes ist es, die Bedeutung des komplexen Problems des Herzkreislaufstillstandes
und seiner Folgen von der Perspektive des Kardiologen und Notfallmediziners aufzuzeigen
und die Bevölkerungen darin zu bestärken, dass die Schulung in kardiopulmonaler
Reanimation und die Installation und Anwendung von AEDs hilfreich sind. Es handelt sich
um relativ einfach durchführbare, wirksame und wirtschaftlich rentable Massnahmen.
Dr. U. Dürst
Präsident Zürcher
Gesellschaft für
Kardiologie und
HELP-Zürich
Prof. Dr. T. Lüscher
Ärztlicher Direktor Kardiologie
Universitätsspital Zürich
Prof. Dr. F. Eberli
Chefarzt Kardiologie
Stadtspital Triemli
PD Dr. G. Sütsch
HerzZentrum Hirslanden
Zürich
PD Dr. A. Linka
Leiter Kardiologie
Winterthur
Prof. Dr. O. Bertel
HerzGefässZentrum
Zürich
Zollikon, Ende Januar 2009
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