Preise 0504 - Frauenarzt

FORTBILDUNG + KONGRESS
INTIMPFLEGE
Vulvabeschwerden
und Hautpflege
Empfehlungen zur Behandlung und Pflege
A. Bauer, J. Deutinger, J. Eberhard, P. Elsner, M. Hagedorn,
M. Kiechle, H. Kölbl, J. Martius, E. Petersen, E. Petri, M. Steiner
Juckreiz und Brennen im Genitalbereich sind Beschwerden, die
häufig von Patientinnen beklagt werden. Dieses Konsensuspapier
fasst das diagnostische Vorgehen bei Auftreten der Symptomatik „Jucken, Brennen und Schmerzen im Genitalbereich“
zusammen und gibt Therapie-Empfehlungen für die unterschiedlichen Krankheitsbilder. Außerdem wird kurz die medizinisch
richtige Pflege des Genitalbereichs zur Vorbeugung von Hautbeschädigungen skizziert.
Als Ursachen kommen Infektionen
mit Pilzen (seltener durch andere
Mikroorganismen), entzündliche und
nichtentzündliche Dermatosen exogener oder endogener Genese in Frage.
Hautreinigung und Hautpflege spielen dabei eine wichtige Rolle. Übertriebene und falsche Reinigungsmaßnahmen können zur Hautbeschädigung führen.
Anatomische Verhältnisse und
physiologische Bedingungen
Die Vulva besteht aus den äußeren
großen und den inneren kleinen Labien, der Klitoris mit dem Präputium,
der Urethralöffnung und dem Introitus. Im äußeren Bereich ist das verhornte Epithel kräftig und mit Haarfollikeln, Talgdrüsen, Schweißdrüsen
und Fettzellen durchsetzt.
Besonders sensibel und empfindlich
sind die Klitoris, der Bereich zwischen
Klitoris und Urethralöffnung und die
Innenseite der kleinen Labien, der so
genannte Introitusbereich. Letzterer
ist dem Einfluss der Östrogene besonders unterworfen. Unter Östrogenmangel wird das Epithel dünn und rot
(durchschimmernde Gefäße) und
leicht verletzlich. An der Innenseite
der kleinen Labien liegen Talgdrüsen,
die die Haut glatt und geschmeidig
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halten und vor mechanischer Beschädigung, Einfluss von Mikroorganismen und der Feuchtigkeit aus der Vagina schützen.
Der hormonelle Einfluss auf die Haut
ist bekannt. Bei älteren Patientinnen
sind daher Störungen der Hautbeschaffenheit mit deutlichen Beeinträchtigungen häufig.
Der anogenitale Bereich ist das am
stärksten mikrobiell besiedelte Hautareal. Eine intakte Haut im Genitalbereich ist daher der beste Schutz vor
Infektionen und entzündlichen Veränderungen.
Symptomatik
Die typischen Beschwerden bei Vulvaerkrankungen sind Juckreiz, Brennen, Schmerz, seltener Ausfluss oder
Harndrang. In Abhängigkeit von der
Akuität der Symptomatik können bei
den beschriebenen Krankheitsbildern
alle genannten Symptome auftreten. Bei den Pilzinfektionen und den
chronisch entzündlichen nichtinfektiösen Dermatosen (Lichen sclerosus,
Lichen planus, Psoriasis und Ekzemen), aber auch bei trockener Haut
steht der Juckreiz im Vordergrund.
Brennende Schmerzen weisen eher
auf Herpes genitalis, Läsionen/Ero-
sionen und Hautbeschädigung hin.
Berührungsschmerz bei makroskopisch unauffälligem Epithel kann auch
durch besonders dünnes und zartes
Epithel verursacht sein.
Mögliche Krankheitsbilder
n Infektionen
Infektionen mit schmerzhafter Entzündungsreaktion werden nur durch
wenige Mikroorganismen verursacht.
Der häufigste Erreger ist Candida albicans. Am gefährlichsten, aber im Erwachsenenalter selten, sind A-Streptokokken. Ein häufiger Erreger auf der
Haut ist außerdem Staphylococcus aureus, der gelegentlich Ursache einer
Follikulitis (große Labien) oder kleiner Abszesse in den Talgdrüsen der
großen und kleinen Labien sein kann.
Die schwerste Form der Vulvitis wird
durch die Erstinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV 1 und 2) ausgelöst, ist aber beim Immunkompetenten ein einmalig so schweres Ereignis. Der rezidivierende Herpes genitalis findet sich so gut wie immer
nur an einer umschriebenen Stelle
und heilt nach wenigen Tagen ab.
Sexuell übertragbare Infektionen
wie Lues, Lymphogranuloma venereum oder Ulcus molle sind sehr selten; Papillomvirusinfektionen verursachen keine Schmerzen.
Der bakteriologische Nachweis von
Darmflora bei einer Vulvitis bzw. Beschwerden ist ohne Bedeutung, da
diese Bakterien eine Kolonisation
vom nahen Analbereich darstellen
und so gut wie nie eine Entzündung
der Haut verursachen.
n Dermatosen
Viele Hauterkrankungen können auch
die Vulva befallen oder ausschließlich
auf der Vulva auftreten. Bei letzteren
kann die Diagnose schwierig sein.
Die häufigsten und wichtigsten Hauterkrankungen an der Vulva sind:
n Malignome
Jede nicht heilende Effloreszenz, z.B.
hyperkeratotische, verruköse Areale,
Erosionen oder Ulzera, jeder wachsende Knoten ist in jedem Alter ver-
dächtig auf ein Malignom. Jede
Läsion, die länger als 6–8 Wochen
persisiert, sollte biopsiert werden.
Chronisch-entzündliche vernarbende Veränderungen, wie sie beim
Lichen sclerosus und Lichen planus
typischerweise auftreten, können
die Entstehung eines Malignoms begünstigen. Präinvasive Formen wie
VIN III, früher auch Morbus Bowen
genannt, müssen frühzeitig entfernt
werden.
n Hautbeschädigung/
dünnes Epithel
Verstärkte Reinigungsmaßnahmen
und andere Belastungen (wie frühe
Kohabitarche, zunehmende Enthaarung im Genitalbereich, Intimschmuck) und die vermehrte Verwendung von Waschlotionen können zur
Austrocknung, Allergisierung und Beschädigung der Haut im anogenitalen
Bereich führen. Rhagaden und das
Symptom „Brennen“ sind besonders
typisch für diese Hautläsionen.
Fehlender Erregernachweis, normale
Laktobazillenflora ohne Leukozytose
und rasche Abheilung unter Pflegemaßnahmen schließen Infektionen
aus. Die bei Hautbeschädigung und
dünnem Epithel auftretenden Beschwerden „Brennen“ und „Berührungsschmerz“ sind klinisch vom irritativen Kontaktekzem kaum zu unterscheiden.
Der mit Juckreiz verbundene Lichen
simplex chronicus ist eine chronische
Hautvergröberung, die durch das
ständige Kratzen persistiert. Manche
sehen ihn als Variante des seborrhoischen Ekzems an.
Darüber hinaus spielen hormonelle
Einflüsse eine große Rolle. Gerade bei
Frauen in der Postmenopause führt
der Östrogenmangel zu einem dünnen Epithel im Introitus und der Vagina und nachlassender Produktion der
Talgdrüsen. Solche Patientinnen sind
daher als besondere Risikogruppe für
Hautbeschädigungen anzusehen. Zu-
Wege der Infektionsdiagnostik in der Praxis
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– Lichen sclerosus (wahrscheinlich
eine Autoimmunerkrankung),
– Lichen planus ohne und mit der
erosiven Form (lymphozytenmediierte entzündliche Hauterkrankung, wahrscheinlich auch
eine Autoimmunerkrankung),
– Psoriasis vulgaris (genetisch determinierte, durch verschiedene
Faktoren ausgelöste, in Schüben
verlaufende Entzündung),
– allergisches Kontaktekzem
(Sensibilisierung gegen Kontaktallergene),
– irritatives Kontaktekzem (entsteht durch falsche und zu häufige Reinigungsmaßnahmen),
– atopisches und seborrhoisches
Ekzem (endogene Genese mit
starkem Juckreiz).
Abb. 1: Wege der Infektionsdiagnostik in der Praxis (aus Petersen: Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe, 4. Auflage 2003, ThiemeVerlag, Stuttgart).
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sätzliche Maßnahmen zum Schutz der
empfindlichen Haut im anogenitalen
Bereich sind daher notwendig.
Diagnostik
Die Symptomatik und der klinische
Befund sind bei manchen Krankheitsbildern wegen der intertriginösen Lokalisation sehr ähnlich. Die Diagnose
in diesen Fällen ist daher oft nur durch
eine ausführliche Anamnese, kolposkopische Inspektion der gesamten
Vulva und eine Laboruntersuchung
oder Biopsie zu stellen (s. Abb. 1 auf
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Da Infektionen normalerweise gut zu
behandeln sind, sollte zunächst immer erst eine ausreichende Infektionsdiagnostik durchgeführt werden, die
sowohl Pilze als auch pathogene Bakterien umfasst. Infektiöse Entzündungsreaktionen lassen sich meist
schon mikroskopisch durch erhöhte
Leukozytenzahlen im Fluor vermuten.
Werden durch die Mikroskopie keine
typischen Erreger (Pilze, Trichomonaden) oder Clue Cells nachgewiesen, so
sind eine Pilzkultur und eine bakteriologische Kultur sinnvoll.
flikt, Depression) oder an bestimmte
Stoffwechselerkrankungen (Lebererkrankungen, Diabetes mellitus). Dabei sollte auch ein allergisches Kontaktekzem möglichst immer ausgeschlossen werden.
Bei vielen Infektionen lässt sich der
Erreger leichter im feuchten Milieu der
Vagina erkennen (Pilze, Trichomonaden). Werden nur Darmbakterien isoliert (E. coli, Enterokokken, B-Streptokokken, Proteusarten etc.), so ist bei
Beschwerden nach anderen Ursachen,
z.B. den oben genannten, zu fahnden.
Spezifische Behandlung (Tab. 1)
Jede unklare, nicht in 6–8 Wochen abheilende Hautveränderung muss durch
Biopsie histologisch geklärt werden.
Bei klinisch unauffälligen Verhältnissen und mikrobiologischem Erregerausschluss ist zunächst an Hautempfindlichkeit/Beschädigung zu denken,
aber auch an Probleme auf anderer
Ebene (Sexualstörung, Partnerkon-
Infektionen sind meist gut und rasch
zu beseitigen, wenn die richtige Diagnose gestellt wird. Lokalen Maßnahmen sollte zunächst immer der Vorzug
gegeben werden. In hartnäckigen Fällen hat die orale Therapie Vorteile, da
der Wirkstoff sicherer aufgenommen
wird. Das gilt auch für Infektionen
durch C. albicans, die mit ihren Pseudomyzelien ins Epithel einwachsen
kann. Bei häufigen Infektionen durch
C. albicans (> 4/Jahr) können die Mitbehandlung des Partners und eine alle
vier Wochen vorgenommene orale Pro-
Behandlungsvorschläge
Erkrankung
1. Wahl
2. Wahl
Candidose durch Candida albicans
Lokal: Clotrimazol
(z.B. Canesten, Kadefungin)
Ciclopiroxoloxamin
(z.B. InimurMyk, Batrafen)
oral, z.B. Fluconazol, Itraconazol
Vulvitis durch A-Streptokokken
Penicillin oral
Cephalosporin oral
Vulvitis durch Staphylococcus aureus
Cephalosporin oral
Polyvidonjodsalbe, Octenisept-Lösung
Lichen sclerosus
Lichen planus
Psoriasis vulgaris
Clobetasol (z.B. Dermoxin)
Mometason (z.B. Ecurat Fettsalbe)
Methylprednisolon (Advantan)
Desoximetason (z.B. Dermatop)
(Cyclosporin-Haftsalbe)
allergisches Kontaktekzem
irritatives Kontaktekzem
Lichen simplex chronicus (anfangs)
Prednicarbat
Methylprednisolon (z.B. Advantan)
Lichen simplex
Hautbeschädigung
Zusatzbehandlung bei
– Lichen sclerosus
– Lichen planus
– Psoriasis
auch zur Prophylaxe
Hautpflege mit hochwertigen
Fettprodukten (z.B. Deumavan)
Hautpflege mit Cremes, anderen
Produkten (z.B. Bepanthen, Vaseline,
Melkfett etc.)
primärer Herpes genitalis
Aciclovir oral (z.B. Zovirax)
≥ 5 Tage
Valaciclovir (z.B. Valtrex)
Famciclovir
rezidivierender Herpes genitalis
Aciclovir oral 1–2 Tage
Famciclovir 1 Tag
urogenitale Atrophie
lokale E3-Therapie mit Ovula
oder Creme
lokale E2-Therapie als Ovulum, Creme
oder in Silikonring (z.B. Estring)
Tab. 1: Spezifische Behandlung von Vulvaerkrankungen.
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n Antiinfektiva
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phylaxe mit z.B. Fluconazol hilfreich
sein. Infektionen durch A-Streptokokken und Staphylococcus aureus sollten oral erfolgen, ebenso wie die Behandlung bei der Trichomoniasis.
n Kortikosteroide
Bei den chronisch entzündlichen,
nichtinfektiösen Erkrankungen besteht die Standardtherapie aus topischen Kortikosteroiden. Zur besseren
Wirkung sollte anfänglich ein potentes Mittel verwendet werden, langfristig jedoch eher eine weniger atrophierende Substanz. Eine Applikation
im Intervall bei Beschwerden verringert die Atrophie, die aber nur eine
untergeordnete Rolle spielt. Auch
beim Lichen simplex kann eine anfängliche kurzfristige Kortikosteroidsalbenbehandlung den Heilungsverlauf abkürzen.
n Geschlechtshormone
Östrogene lassen atrophische, aber
auch normale Haut im Introitusbereich
dicker und widerstandsfähiger werden.
Testosteron ist heute zur Behandlung
des Lichen sclerosus obsolet.
n Exzision
Bei der frühen Diagnosestellung eines
Malignoms kann der Eingriff oft klein
gehalten werden. Bei leichten Präkanzerosen (VIN I und VIN II) genügt
eine destruktive Therapie, bei schweren Präkanzerosen (VIN III) wird die
Exzision in sano und histologische
Aufarbeitung empfohlen. Bei Dermatosen ist Laserung oder Exzision nur
in Einzelfällen hilfreich.
Unspezifische Behandlung
und vorbeugende Hautpflege
Regelmäßige Hautpflege mit verträglichen Fettpflegemitteln glättet die
Haut und erhöht die Elastizität, sodass
Hautbeschädigungen in Form von Einrissen und Mikroläsionen bei mechanischer Belastung seltener auftreten.
Auf Reinigung mit Wasser (Baden, Duschen) muss auch bei empfindlicher
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und trockener Haut nicht verzichtet
werden, wenn danach Pflegemaßnahmen mit Fett vorgenommen werden.
Die verwendeten Salben oder Pflegecremes sollten möglichst wenig Zusatzstoffe enthalten, da Allergien bzw.
Unverträglichkeiten durch sie bei längerem Gebrauch nicht auszuschließen
sind. Wegen des feuchten Milieus im
anogenitalen Bereich ist fettenden
Salben der Vorzug zu geben.
Sitzbäder sind bei vielen Störungen
nicht vorteilhaft, da sie nur kurzfristige Linderung bewirken, langfristig
die Haut aufweichen und austrocknen.
Im Einzelfall können sie hilfreich sein,
wenn nachfolgend die Haut wieder gefettet wird.
Der nur wenige Zentimeter von der
Vulva entfernte Analbereich ist die
Quelle von Darmbakterien, gelegentlich auch Pilzinfektionen im Genitalbereich. Auch hier verbessert die Fettpflege die Hautbeschaffenheit und
schützt vor mechanischer Beschädigung. Es ist von Vorteil, diesen Bereich vor dem Stuhlgang einzufetten.
Auch Infektionen können durch die
Hautpflege verringert werden. Dermatosen mit chronischer Entzündung
verlaufen milder, weil weniger gekratzt wird, wenn die sonst häufigen
Beschwerden – zusätzliche Hauttrockenheit und Hautbeschädigung – geringer sind. Auf diese Weise lassen
sich Antiinfektiva und auch Kortikosteroidpräparate im Vulvabereich einsparen. Das Neuauftreten von Malignomen ist auf einer gepflegten glatten Haut seltener und wird zudem
leichter und früher erkannt.
Mitglieder der
Konsensusgruppe
n PD Dr. Andrea Bauer, MPH,
Universitäts-Hautklinik, Jena
[email protected]
n Prof. Dr. Josef Deutinger, Universitäts-Frauenklinik Wien, AKH
josef.deutinger@meduniwien.
ac.at
n PD Dr. Jakob Eberhard,
Frauenklinik, Kantonsspital
Frauenfeld, CH Frauenfeld
[email protected]
n Prof. Dr. Peter Elsner,
Universitäts-Hautklinik, Jena
[email protected]
n Prof. Dr. Manfred Hagedorn,
Hautklinik, Klinikum Darmstadt
n Prof. Dr. Marion Kiechle, Universitäts-Frauenklinik, TU München
[email protected]
n Prof. Dr. Heinz Kölbl,
Universitäts-Frauenklinik Mainz
[email protected]
n Prof. Dr. Joachim Martius, Abt.
Gynäkologie und Geburtshilfe,
Krankenhaus Agatharied
[email protected]
n Prof. Dr. Eiko Petersen,
Univ.-Frauenklinik Freiburg
[email protected]
uni-freiburg.de
n Prof. Dr. Eckhard Petri,
Klinikum Schwerin,
Gyn. Gebh. Klinik
[email protected]
n Dr. Manfred Steiner,
Präsident des Berufsverbands
der Frauenärzte, Ihringen
[email protected]
Für die Autoren
Hautpflege ist kein Kurzzeitprogramm,
sondern bringt nur dann den gewünschten Erfolg, wenn sie regelmäßig und langfristig durchgeführt wird.
Frauen mit chronischen Vulvaerkrankungen, insbesondere entzündlichen
Dermatosen, sollten regelmäßige
Kontrollen bei ihrem Arzt durchführen lassen.
Prof. Dr. Eiko E. Petersen
Universitäts-Frauenklinik
Freiburg
Sektion Gynäkologische
Infektiologie
Hugstetter Straße 55
D-79106 Freiburg