Diagnostic and prognostic evaluati

Schweiz Med Wochenschr 1999;129:1321–7
Peer reviewed article
C. Stana, M. Prêtreb, M. Boulvaina,
A. Campanaa
a
b
Département de gynécologie et d’obstétrique,
Hôpitaux universitaires de Genève
Service de gynécologie et d’obstétrique,
Hôpital d’Arrondissement de Sierre
Travail original
Aspects diagnostiques
et pronostiques de la stérilité
à l’hôpital de Sierre
A propos de 389 cas
Summary
Diagnostic and prognostic evaluation
of infertile couples at the
Regional Hospital of Sierre
Aim of the study: The management of infertile
couples at regional hospital level is rarely reported and is generally less known, whereas the
activity of university infertility clinics is usually
the reference. We evaluate the diagnostic approach to infertile couples at the Regional Hospital of Sierre.
Method: The medical charts of 389 couples
presenting with infertility between 1989 and
1996 were reviewed. The investigations and interpretation of results were always performed
by the same investigator.
Results: A lower pregnancy rate was observed
in the case of a pathological postcoital test and
when proximal tubal occlusion or phimosis
were diagnosed by hysterosalpingography or
laparoscopy. In our population, age of the female partner >40 years, duration of infertility
of more than 36 months and multifactorial,
male and female, aetiology of infertility were
significantly associated with a poor prognosis
(p <0.001). For the assessment of tubal pa-
tency, hysterosalpingography and laparoscopy
with chromopertubation showed an acceptable level of agreement (kappa coefficient =
0.58). Hysterosalpingography does not provide a precise diagnosis in peritoneal and ovarian pathology ( 72.9% sensitivity, 55.7% specificity).
A third of pregnancies were obtained without
treatment during the diagnostic study of the
menstrual cycle, or after hysterosalpingography and laparoscopy with chromopertubation.
Conclusion: Most diagnostic procedures for
infertility can be performed in a regional hospital by an infertility specialist collaborating
closely with a university centre. When infertile
couples are transferred to a university centre
their evaluation is simplified, as they have
already completed an initial systematic investigation and treatment plan at the regional hospital. This two-step approach may be beneficial in selecting couples who need specific
treatment not available in a regional hospital.
Keywords: infertility; secondary referral
centre; prognosis; treatment; outcome; hysterosalpingography
Résumé
But de l’étude: Analyser la prise en charge diagnostique du couple stérile à l’Hôpital d’Arrondissement de Sierre (Valais). L’activité dans
ce domaine au niveau régional est peu connue,
par rapport à l’activité des centres universitaires, qui fait référence.
Méthode: Les dossiers médicaux des 389
couples suivis à la consultation de stérilité
(1989–1996) ont été analysés rétrospectivement. Les investigations et l’interprétation des
résultats ont été faites dans tous les cas par le
même examinateur.
Correspondance:
Dr Catalin Stan
Département de gynécologie et d’obstétrique
Hôpitaux universitaires de Genève
CH-1211 Genève 14
e-mail: [email protected]
1321
Travail original
Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 37
Résultats: Le test post-coïtal pathologique,
l’obstruction proximale et le phimosis ampullaire lors de l’hystérosalpingographie ou de la
laparoscopie étaient associés à un faible taux
de grossesses. Les autres facteurs associés significativement à un mauvais pronostic dans la
population étudiée étaient l’âge de la femme supérieur à 40 ans, la durée de stérilité de plus de
36 mois et l’étiologie mixte, féminine et masculine (p <0,001). Pour le diagnostic de la perméabilité tubaire, l’hystérosalpingographie et
la laparoscopie avec chromopertubation montraient un accord acceptable (coefficient kappa
= 0,58). En ce qui concerne les pathologies péritonéales ou ovariennes, l’hystérosalpingographie ne permet pas un diagnostic fiable (sensibilité 72,9%, spécificité 55,7%). Un tiers des
grossesses ont été obtenues lors du cycle de
contrôle ou après hystérosalpingographie ou
chromopertubation, en absence de tout traitement, valorisant ainsi les démarches diagnostiques.
Conclusion: Les examens nécessaires pour rechercher l’étiologie de la stérilité peuvent être
réalisés par un spécialiste en stérilité dans un
centre régional. Les investigations et les traitements faits en périphérie facilitent la prise en
charge dans une unité spécialisée de stérilité,
puisque les couples référés ont déjà été investigués et les diverses possibilités thérapeutiques
de première ligne épuisées.
Keywords: infertilité; centre régional; prognose; thérapie; résultats; hystérosalpingographie
La stérilité du couple est définie par l’absence
de grossesse après 12 mois de rapports sexuels
réguliers et non protégés [1]. Elle est rencontrée pour une durée temporaire ou définitive
chez 8 à 17% des couples dans la population
européenne et nord américaine [2,3]. Pour la
moitié de ces couples, la stérilité reste, malgré
tous les progrès dans le diagnostic et le traitement, un problème non résolu [4]. Plusieurs
facteurs de pronostic ont été décrits, notamment la durée de stérilité [5], l’âge de la femme
[6,7] ou l’étiologie de la stérilité [3,4].
En ce qui concerne le diagnostic étiologique de
la stérilité, la démarche conseillée est présentée
dans la figure 1 [1]. Depuis environ une décennie, l’hystérosalpingographie (HSG) re-
gagne de l’intérêt surtout grâce au développement de la technique d’amplification de
brillance et de nouveaux produits de contraste.
En Europe, l’HSG est généralement proposée
comme première investigation après les examens de base non-invasifs [8]. La laparoscopie
reste l’outil diagnostique de choix pour évaluer
la pathologie annexielle et péritonéale. La suspicion d’une malformation utérine ou d’une
pathologie de l’endomètre ou du myomètre nécessite un complément d’investigation par hystéroscopie [9].
La prévalence importante de la stérilité, ainsi
que la dispersion de la population suisse et le
cadre cantonal de soins médicaux, a comme
corollaire la nécessité de prise en charge des
Introduction
Figure 1
femme
homme
Prise en charge diagnostique
du couple stérile [1].
anamnèse
examen clinique
sérologie
cultures cervicales
causes évidentes
de stérilité
anamnèse
examen clinique
documentation de
l’ovulation
priorité dans le
programme
d’exploration
spermogramme
hystérosalpingographie
normale
échographie
étude de la glaire
test post-coïtal
dosages hormonaux
1322
absence d’anomalie importante
anormale
laparoscopie
hystéroscopie
Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 37
Travail original
couples stériles au niveau régional. L’activité
dans ce domaine au niveau régional est peu
connue par rapport à l’activité des centres universitaires, qui fait référence. Actuellement
toutes les démarches diagnostiques et thérapeutiques, à l’exception des technologies de reproduction assistée, peuvent être réalisées dans
un centre régional, pour autant que ce centre
bénéficie de la collaboration d’un médecin spécialiste en stérilité. Nous avons analysé les par-
ticularités de la prise en charge diagnostique du
couple stérile à l’Hôpital d’Arrondissement de
Sierre, qui draine une région de 54 000 habitants dans le canton du Valais. Un objectif additionnel a été de comparer l’HSG et la laparoscopie avec chromopertubation (LSC) pour
le diagnostic de la pathologie tubaire et péritonéale, et d’évaluer les différents facteurs pronostiques.
Population, matériel et méthodes
Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers médicaux des
389 couples stériles pris en charge après plus de 12 mois de stérilité
à la consultation de stérilité de l’Hôpital de Sierre entre 1989 et
1996. Les investigations et l’interprétation des résultats ont été faites
dans tous les cas par le même examinateur (M.P.). Après anamnèse
et examen clinique, chaque patiente a eu 1 à 3 cycles de contrôle
avec rapports dirigés. L’ovulation a été documentée par échographie
vaginale, par la présence d’un follicule mature de 18 à 25 mm disparaissant par la suite. La documentation échographique de l’ovulation a été confirmée par le dosage de la progestérone au milieu de
la phase lutéale. L’interprétation du spermogramme et des paramètres de la glaire cervicale, du test post-coïtal ou du test de pénétration in vitro (Miller-Kurzrock) a été faite suivant les critères de
l’OMS [10]. Les partenaires présentant un spermogramme fortement pathologique (azoospermie, oligozoospermie, asthénozoospermie, tératozoospermie sévères, ou formes combinées) ont eu un
suivi urologique.
L’hystérosalpingographie a été pratiquée pendant la phase folliculaire du cycle, chez les patientes dont les investigations de base
étaient normales. Un produit de contraste hydrosoluble, le iopentol
(Imagopaque®) et un amplificateur de brillance ont été employés.
Les patientes ont eu une sédation au midazolam (Dormicum®) et un
spasmolytique (Buscopan®) avant l’HSG. Les clichés ont été interprétés par le gynécologue. La procédure a eu lieu lors d’une hospitalisation ambulatoire de 4 à 6 heures.
La laparoscopie diagnostique avec chromopertubation a été effec-
tuée lors d’une hospitalisation ambulatoire. Cet examen a été pratiqué sans HSG préalable quand l’anamnèse et les investigations
non-invasives de base ont suggéré une pathologie ovarienne, péritonéale ou tubaire, ou dans un délai de maximum de 3 mois après
une HSG suggestive d’une pathologie tubaire ou péritonéale. En présence d’une stérilité d’étiologie inexpliquée, ou après l’échec d’un
traitement de stimulation ou insémination intra-utérine, la laparoscopie a été pratiquée plus de 6 mois après une HSG normale. Réalisée sous anesthésie générale, le plus souvent dans la première phase
du cycle, la laparoscopie a été complétée par la chromopertubation
au bleu de méthylène.
L’hystéroscopie n’a pas été effectuée à Sierre, faute de matériel. Les
15 cas nécessitant cet examen, en raison d’un hystérogramme pathologique ont été référés dans le Centre Hospitalier Universitaire
Vaudois (CHUV) à Lausanne.
La grossesse a été définie par la visualisation d’un sac gestationnel
lors de l’échographie vaginale. Les données concernant les 389
couples stériles ont été enregistrées dans une base de données (Access - Microsoft Co., Seattle, USA). Les proportions ont été comparées par le test du χ2 ; une valeur p inférieure à 0,05 a été considérée statistiquement significative. L’influence des facteurs de risque a
été évaluée par le odds ratio (OR) ou le risque relatif (RR), accompagnés de leur intervalle de confiance à 95% (IC 95%). L’accord
entre le diagnostic par HSG et par LSC a été mesuré par le coefficient kappa.
Résultats
Au moment de la prise en charge, l’âge moyen
des 389 partenaires féminins était de 30,5 ± 4,5
ans (extrêmes: 24 et 44 ans). Une stérilité primaire a été rencontrée chez 247 couples
(63,5%). Parmi les 142 couples ayant une
stérilité secondaire, 48 femmes (12,3%) ont eu
une ou plusieurs grossesses non-évolutives
dans les antécédents, 79 (20,3%) ont déjà eu
un enfant et 15 (3,9%) ont eu une interruption
de grossesse. La durée moyenne de stérilité était
de 35,3 mois (12–120 mois).
Le spermogramme était normal, selon les critères de l’OMS [10], dans 221 cas (64,4%) et
pathologique dans 124 (35,6%). L’examen n’a
pas été pratiqué chez 44 hommes, dont 31 partenaires de femmes enceintes lors du cycle de
contrôle. Dans notre série, 44 hommes ayant
un spermogramme pathologique souffraient
d’une prostatite et 27 présentaient une varicocèle. Une atteinte sévère du spermogramme a
été mise en évidence chez 39 hommes: 21 cas
de oligotératoasthénospermie, 11 cas de oligozoospermie sévère et 7 cas de azoospermie.
Dans le cadre des investigations non-invasives,
la documentation échographique de l’ovulation (effectuée dans 98% des cas), le score cervical (81% des cas) et le dosage de la progestérone en phase lutéale (84% des cas) représentent les examens de base. A l’exception du
test post-coïtal, fait chez 70% des couples, les
autres investigations sont proposées chez la
femme selon la suspicion étiologique: dosage
1323
Travail original
Tableau 1
Comparaison des diagnostics
réalisés par l’hystérosalpyngographie (HSG) et par la
laparoscopie avec chromopertubation (LSC), chez
147 femmes ayant eu les
deux examens.
Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 37
pathologie
HSG
(n)
LSC
(n)
accord HSG/LSC
(%)
perméabilité tubaire bilatérale
101
110
98
obstruction tubaire unilatérale
30
25
73
obstruction tubaire bilatérale
16
12
75
obstruction proximale
23
15
65
obstruction distale
11
7
45
phimosis ampullaire
22
14
45
hydrosalpinx
17
12
71
passage ou brassage retardé
15
8
20
adhérences
82
59
52
3
27
33
endométriose
Tableau 2
âge
Taux de grossesses
et d’accouchements observés,
selon la catégorie d’âge.
<25
nombre
grossesses (%)
accouchements (%)
Odds Ratio*
26
20 (76,9)
20 (76,9)
1,00
25–29
147
80 (54,4)
72 (49,0)
0,36
30–34
145
70 (48,2)
59 (40,7)
0,28
35–39
54
24 (44,6)
19 (35,2)
0,24
>40
17
3 (17,6)
1 (5,9)
0,06
*χ2 tendance = 13,3 (p <0,001)
Tableau 3
étiologie
Résultats du traitement
en fonction d’étiologie de
la stérilité (389 couples).
indéterminée
78
54
ovulatoire
92
59
nombre
de couples
nombre total
de grossesses
nombre de
grossesses FIV
grossesses
total (%)
grossesses
hors FIV (%)
0
69,2
69,2
3
64,1
60,9
endométriose
10
5
0
50,0
50,0
cervicale
33
15
0
45,4
45,4
masculine
59
24
tubaire
72
27
40,7
33,9
15
4*
37,5
16,6
mixte
45
13
1
28,9
26,7
total
389
197
23
50,6
44,7
* 2 grossesses obtenues après ICSI (intracytoplasmic sperm injection)
de la prolactine sérique dans 37% des cas, bilan hormonal (FSH, LH, estradiol) dans 29%
des cas, test de Miller-Kurzrock chez 17% des
femmes.
Une HSG a été pratiquée chez 233 femmes, soit
chez 60% des patientes. Elle était normale chez
82 femmes et 151 patientes (64,8%) présentaient une image pathologique, dont 66 un
brassage péritonéal faisant suspecter des adhérences. Dans l’ordre de la fréquence, les images
pathologiques observées étaient: suspicion
d’adhérences (45,0%), obstruction proximale
(16,7%), passage retardé du produit de
contraste (15,5%), phimosis ampullaire
(11,2%) et hydrosalpinx (7,7%). Chez 15
femmes présentant un hystérogramme pathologique, une hystéroscopie a été pratiquée.
Dans 8 cas il y avait une concordance entre
l’image HSG et l’hystéroscopie (57%): un
polype dans 4 cas, un utérus multimyomateux
dans 2 cas, des synéchies avec syndrome
d’Ashermann dans un cas, un utérus didelphe
chez une patiente.
1324
Une laparoscopie diagnostique, pratiquée chez
201 patientes, était normale dans 83 cas
(41,3%). La chromopertubation a été associée
dans 190 cas. Le passage du bleu de méthylène
était bilatéral chez 150 femmes (79%), unilatéral chez 25 et absent chez 15 femmes. Les lésions découvertes à la laparoscopie étaient: des
adhérences péri-tubo-ovariennes (34,4%), une
endométriose stades I-II AFS (19,4%), un phimosis ampullaire (10,9%), une obstruction
proximale (9,4%), un hydrosalpinx (6,9%) et
des ovaires polykystiques (4,5%).
Chez 147 femmes, la LSC a été précédée d’une
HSG. La perméabilité tubaire uni- ou bilatérale
a été diagnostiquée à l’HSG chez 131 femmes
et elle a été confirmée lors de la chromopertubation chez 121 (sensibilité HSG de 91,9%,
spécificité de 89,1%). A Sierre, l’HSG est
moins fiable que la laparoscopie en présence
d’une obstruction proximale (35% des diagnostics erronés) ou distale (55% erreurs). Une
suspicion d’adhérences à l’HSG, présente chez
82 femmes, a été confirmée lors de la laparo-
Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 37
Travail original
Figure 2
Taux cumulatif de grossesses pendant
les premiers 36 mois suivant la prise en charge.
scopie dans 43 cas (sensibilité HSG de 72,9%,
spécificité de 55,7%). Parmi les patientes ayant
une HSG normale, 74% avaient un status normal à la laparoscopie. La fréquence des différentes pathologies mises en évidence chez les
patientes ayant eu une HSG suivie de LSC est
présentée dans le tableau 1.
Parmi les 389 femmes étudiées, 197 ont eu une
grossesse (50,6%) et 171 ont accouché
(44,0%). A noter que 21 grossesses ont été obtenues par fécondation in vitro (FIV) et deux
grâce à l’Intra Cytoplasmic Sperm Injection
(ICSI). En excluant ces 23 grossesses obtenues
suite à la procréation médicalement assistée au
CHUV, 174 grossesses (44,7%) et 152 accouchements (39,1%) ont été obtenues suite à la
prise en charge au centre régional. Un total de
18 patientes (9%) ont eu une fausse couche et
10 (5%) ont eu une grossesse extra-utérine.
Une grossesse spontanée a été enregistrée chez
68 couples (34,5% des grossesses). Dans 31
cas, la grossesse spontanée est survenue lors
d’un cycle du contrôle avec rapports dirigés.
Dans l’année qui a suivi l’examen, le passage
du produit de contraste sous pression pourrait
être à l’origine de 15 grossesses pour l’HSG et
de 14 pour la chromopertubation, ces grossesses étant obtenues sans autre traitement.
Les données présentées dans le tableau 2 montrent la diminution progressive des taux de
grossesses et d’accouchements avec l’âge; la
chute est significative (p <0,001) après 40 ans.
La stérilité primaire a un pronostic équivalent
à celui de la stérilité secondaire, le taux de grossesses était comparable (51% versus 49%).
Une stérilité de plus de 3 ans est de mauvais
pronostic. Parmi les 165 couples dans cette catégorie, 47 (29%) ont eu une grossesse et 38
(23%) ont eu un enfant. Comparativement,
chez 224 couples présentant une stérilité inférieure à 3 ans au premier contrôle, 135 (60%)
grossesses suivies de 121 accouchements
(54%) ont été enregistrées. Ainsi, la probabilité d’obtenir une grossesse dans le groupe avec
une durée de stérilité inférieure à 36 mois est
deux fois plus grande: RR = 2,1 (IC 95% = 1,6–
2,8). La différence entre les deux groupes est
significative (χ2 = 38,45, p <0,001). Nous
n’avons pas enregistré une différence significative entre le nombre de grossesses chez les
femmes fumeuses et non-fumeuses.Un spermogramme fortement pathologique (azoospermie, oligozoospermie sévère, oligotératoasthénospermie) est associé à un faible taux de grossesse (28,2%). Le test post-coïtal pathologique
est associé à un taux de grossesses significativement inférieur (RR = 0,54, IC 95% = 0,43–
0,69, p <0,001) par rapport aux couples ayant
un examen normal.
La perméabilité bilatérale à l’HSG est de bon
pronostic (58,4% des 178 femmes ont eu une
grossesse), en comparaison avec la perméabilité unilatérale (34,9% des 43 femmes) et l’obstruction tubaire bilatérale (8,3% des 12
femmes, soit une grossesse après salpingostomie). L’obstruction bilatérale proximale ou distale, ainsi que le phimosis ampullaire représentent les images de plus mauvais pronostic
(taux de grossesses après traitement laparoscopique, de 8,3% et 19%, respectivement). Le
meilleur pronostic a été rencontré en cas de suspicion d’adhérences (44 grossesses – 41,9%).
Ces résultats n’incluent pas les grossesses FIV.
Lors de la LSC, les lésions de mauvais pronostic sont les obstructions proximales (une grossesse après salpingostomie, 3 après FIV) et le
phimosis ampullaire (3 grossesses – 13,6%). Le
meilleur pronostic a été rencontré chez les
femmes présentant une endométriose stade I-II
(17 grossesses – 43,6%) et des ovaires polykystiques (4 grossesses – 44,5%). Le passage
bilatéral du bleu de méthylène lors de la chromopertubation est de bon pronostic (48% de
grossesses sur 150 cas) comparativement au
1325
Travail original
Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 37
passage unilatéral (20% sur 25 cas) ou à l’absence de passage (6,6% sur 15 cas).
La fréquence des différentes étiologies et les résultats selon l’étiologie sont présentés dans le
tableau 3. Le meilleur taux de grossesses a été
obtenu chez les couples présentant une étiologie indéterminée ou un facteur ovulatoire
(69% et 64%, respectivement). La stérilité
d’étiologie mixte a le plus mauvais pronostic,
car une grossesse a été obtenue dans seulement
29% des cas. La stérilité tubaire et masculine
ont également un mauvais pronostic.
La distribution des grossesses dans la population étudiée pendant les 3 ans qui ont suivi la
prise en charge est présentée dans la figure 2.
La moitié des grossesses sont obtenues dans les
premiers 7 mois suivant la prise en charge. La
probabilité d’obtenir une grossesse après plus
de 3 ans de suivi est très faible.
Notre évaluation a été faite sur une population
non-sélectionnée, ayant des caractéristiques
semblables à d’autres populations consultant
pour stérilité [3]. L’étude est rétrospective et les
résultats caractérisent la population locale, qui
représente la grande majorité des couples étudiés. D’autre part, le suivi diagnostique et thérapeutique a été fait par un seul médecin, ce qui
assure une homogénéité dans les attitudes et
dans l’interprétation des résultats.
L’âge de la femme supérieure à 40 ans s’associe à Sierre à un faible taux de grossesses.
D’ailleurs, après 35 ans la plupart des études
montrent une baisse significative de la fertilité
de la femme [6, 7]. La durée de stérilité supérieure à 36 mois est également un facteur de
pronostic défavorable dans notre population.
Cette observation, déjà soulignée par Moran et
al. [5] a comme corollaire une adaptation de la
prise en charge des couples stériles dans cette
situation avec une information et une démarche personnalisée, vu le facteur temps. Le
type de stérilité, primaire ou secondaire, le
cycle régulier ou irrégulier et le tabagisme n’influencent pas le pronostic dans notre série.
La stérilité d’étiologie masculine a un mauvais
pronostic avec un taux de grossesses sans FIV
de 33,9%. Ce pourcentage s’inscrit dans la
fourchette notée par Jones et Toner [4]. Parmi
les examens non-invasifs, uniquement le test
post-coïtal pathologique s’associe à un taux de
grossesses significativement inférieur. Toutefois, le test post-coïtal est un examen de plus
en plus controversé en raison de sa faible reproductibilité et valeur pronostique [11].
Les images de mauvais pronostic lors de l’HSG
sont l’obstruction bilatérale proximale ou distale et le phimosis ampullaire. La perméabilité
tubaire bilatérale a le meilleur pronostic, avec
une grossesse obtenue dans 58,4% des cas. Nos
résultats correspondent à d’autres travaux, qui
montrent que dans l’ensemble, l’HSG a une
faible valeur pronostique, mais en présence
d’une pathologie tubaire bilatérale, le pronostic reste très mauvais [12]. A la LSC, un mau-
vais pronostic a été rencontré en cas d’obstruction tubaire bilatérale et de phimosis ampullaire. La découverte de lésions d’endométriose stades I-II, des ovaires polykystiques et
le passage bilatéral du bleu de méthylène lors
de la chromopertubation sont associés à un
bon pronostic.
Différentes études ont comparé l’HSG à la
LSC; la sensibilité de l’HSG pour la perméabilité tubaire varie entre 34% et 100% et la spécificité entre 55% et 99%, le gold standard
étant la laparoscopie avec chromopertubation
[8]; les valeurs de Sierre sont situées dans cette
fourchette. Comme déjà souligné par Swart et
al. [8], la LSC n’est pas un gold standard parfait. Dans notre série, sur 131 HSG montrant
une perméabilité tubaire, 10 cas présentaient
une obstruction tubaire à la chromopertubation. Etant donné ces faux négatifs lors de la
chromopertubation, nous avons préféré utiliser le coefficient kappa pour comparer l’accord
entre les deux examens pour la perméabilité tubaire. Avec kappa = 0,58 et un IC 95% = 0,42–
0,74, il y a un bon accord entre l’HSG et la LSC
[13]. Pour les adhérences péri-tubaires et périovariennes, la sensibilité de l’HSG de 72,9% et
la spécificité de 55,7% se situent dans la
moyenne par rapport à d’autres études [14,15].
Dans ces cas la LSC offre un diagnostic clair et
la possibilité d’un traitement lors de la même
séance opératoire. Les performances les plus
faibles de l’HSG sont enregistrées en présence
d’endométriose. Opsahl et al. [16] ont
d’ailleurs montré la faible sensibilité de l’HSG
en cas de pathologie péritonéale. A Sierre, les
deux investigations ne sont pas alternatives,
mais complémentaires. L’HSG est proposée
comme premier examen. La LSC est proposée
en deuxième instance, selon les indications présentées dans le chapitre Matériel et Méthode.
Les étiologies ovulatoire et indéterminée ont le
meilleur pronostic, avec une probabilité de
grossesse supérieure à 60%. A l’opposé, l’étiologie mixte, par cumul de pathologies, donne à
la stérilité le plus mauvais pronostic, avec une
Discussion
1326
Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 37
Travail original
probabilité de grossesse de 29%. Une conclusion similaire a été signalé par Hull et al. [3].
L’obtention de 31 grossesses lors du cycle de
contrôle et des 29 grossesses spontanées dans
les 12 mois après HSG ou chromopertubation
valorise les démarches diagnostiques, qui, en
absence de tout traitement, sont à l’origine de
30,5% des grossesses enregistrées.
Conclusion
Les facteurs associés significativement à un
mauvais pronostic dans la population étudiée
ont été l’âge de la femme supérieure à 40 ans,
la durée de stérilité supérieure à 36 mois et
l’étiologie mixte, féminine et masculine. Parmi
les examens diagnostiques, le test post-coïtal
pathologique, l’obstruction proximale et le
phimosis ampullaire lors de l’HSG ou de la LSC
s’associent à un faible taux de grossesses. A
Sierre, l’HSG est l’examen de base pour documenter la perméabilité tubaire. Pour cette indication, l’HSG a une sensibilité de 91,9% et
une spécificité de 89,1%, le gold standard étant
la LSC. En cas de pathologie péritonéale ou
ovarienne, l’HSG est un mauvais examen diagnostique.
Dans l’ensemble, 50,6% des couples stériles
ont eu une grossesse et 44,0% ont eu un enfant. La moitié des grossesses sont survenues
dans les premiers 7 mois suivant la prise en
charge. Les grossesses spontanées représentent
34,5% des grossesses enregistrées. Environ un
tiers des grossesses ont été obtenues lors du
cycle de contrôle ou après HSG et chromopertubation en absence de tout traitement. Les investigations et les traitements faits en périphérie facilitent la prise en charge dans une unité
spécialisée de stérilité, puisque les couples référés ont déjà été investigués et les diverses possibilités thérapeutiques épuisées.
Références
1 Campana A, de Agostini A, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli
A. Evaluation of infertility. Hum Reprod Update 1995;1:
586-606.
2 Greenhall E, Vessey M. The prevalence of subfertility: a review of the current confusion and a report of two new studies. Fertil Steril 1990;54:978-83.
3 Hull MGR, Glazener CMA, Kelly NJ, Conway DI, Foster
PA, et al. Population study of causes, treatment and outcome
of infertility. Br Med J 1985;291:1693-7.
4 Jones H, Toner J. The infertile couple. N Engl J Med 1993;
329:1710-5.
5 Moran C, Garcia-Hernandez E, Corranza-Liro S, et al. Prognosis for fertility analysing different variables in men and
women. Arch Androl 1996;36:197-204.
6 Menken J, Trussell J, Larson U. Age and infertility. Science
1986;233:1389-94.
7 The ESHRE Capri Workshop. Female infertility: treatment
options for complicated cases. Hum Reprod 1997;12:
1191-6.
8 Swart P, Mol B, Van der Veen F, Van Beurden M, Redekop
W, Bossuyt P. The accuracy of hysterosalpingography in the
diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril
1995;64:486-91.
9 Sauer M. Investigation of the female pelvis. J Reprod Med
1993;38:269-76.
10 WHO Laboratory Manual for the Examination of Human
Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. World Health
Organisation, Cambridge University Press, 3rd Edition,
1992.
11 Oei SG, Keirse MJ, Bloemenkamp KW, Helmerhorst FM.
European postcoital tests: opinions and practice. Br J Obstet
Gynaecol 1995;102:621-4.
12 Maas JW, Evers JL, ter Riet G, Kessels AG. Pregnancy rate
following normal versus abnormal hysterosalpingography
findings: a meta-analysis. Gynecol Obstet Invest 1997;43:
79-83.
13 Seigel DG, Podgor MJ, Remaley NA. Acceptable values of
kappa for comparison of two groups. Am J Epidemiol 1992;
135:571-8.
14 Loy RA, Weinstein FG, Seibel MM. Hysterosalpingography
in perspective: the predictive value of oil-soluble versus water-soluble contrast media. Fertil Steril 1989;51:170-2.
15 Keirse M, Vandervellen R. A comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in the investigation of infertility.
Obstet Gynecol 1973;41:685-8.
16 Opsahl M, Miller B, Klein T. The predictive value of hysterosalpingography for tubal and peritoneal infertility factors.
Fertil Steril 1993;60:444-8.
1327