An das Versorgungswerk der Zahnärztekammer Westfalen

An das
Versorgungswerk der
Zahnärztekammer Westfalen-Lippe
Auf der Horst 30
48147 Münster
Gläubiger-Identifikationsnummer
Mandatsreferenz
Mitgliedsnummer:
DE23ZZZ00000026424
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(wird vom Versorgungswerk ausgefüllt)
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige das Versorgungswerk der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe, die Zahlungen
von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an,
die von dem Versorgungswerk der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
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Name / Vorname (Mitglied)
(Bei Einzugsermächtigungen für Angestellte bitte den Namen des/der Angestellten angeben.)
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Straße / Hausnummer
Postleitzahl / Ort
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Kreditinstitut (Name)
__ __ __ __ __ __ __ __ I __ __ __
BIC
DE __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __
IBAN
Einzug ab: _______________________________
TT.MM.JJJJ
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Name / Vorname (Kontoinhaber)
………………………………., …………………...
(Ort)
(Datum)
……………………………………………………
(Unterschrift und ggf. Stempel)
Bitte senden Sie das Original vollständig ausgefüllt per Post an das Versorgungswerk der
Zahnärztekammer Westfalen Lippe (nicht per Fax und nicht per E-Mail).