EchoPleuroPulmonaire.. - Séminaires des Services d`Urgences IRIS

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L’ÉCHOGRAPHIE
PLEURO
PLEURO--PULMONAIRE
SE
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Séminaire IRIS
Bruxelles – Mars 2010
Dr Philippe PÈS
Dr Etienne HINGLAIS
Dr Tomislav PETROVIC
Dr Ph. PÈS
PLAN
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Echographie Pleuro
Pleuro--Pulmonaire
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Etat des lieux
Description technique
Paroi (syndrome pariétal)
Plèvre (épanchement)
Poumon (syndrome interstitiel)
Intérêt & conclusion
Dr Ph. PÈS
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ÉCHOGRAPHIE PAR UN NON
RADIOLOGUE
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Rien de spécifique pour le poumon
ES
(jusqu’à 2009…)
2009…)
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Durée apprentissage théorique
variable de 8 à 24 heures
Durée formation pratique variable de
5 à 500 examens supervisés
TSO P. J. Trauma – 1992,
SALEN P. J. Trauma – 1999,
SUSTI University Hospital, Rijeka, Croatia 1999
Dr Ph. PÈS
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UNE BONNE LECTURE...
http://chestjournal.chestpubs.org/content/135/4/1050.full.htmlD
r
Ph. PÈS
ÉTATS DES LIEUX
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Radio pulmonaire de face, au lit
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• Référence quotidienne aux urgences
• Contrôle des sondes et drains en réa…
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MAIS
MAUVAISE
ÉVALUATION :
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•Mouvements du thorax
ÉPANCHEMENTS
PLEURAUX
•Rotation du patient
•Plaque positionnéeALVÉOLAIRES
en arrière du thorax
CONSOLIDATIONS
•Origine antérieure des rayons X
ATTEINTES
ALVÉOLO
ALVÉOLO-INTERSTITIELLES
•Distance
trop faible de
la cage thoracique
Dr Ph. PÈS
ÉTATS DES LIEUX
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Scanner thoracique spiralé
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• Référence ou Gold Standard
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MAIS…
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- Atélectasies
consolidations
-Transport
duetpatient
(instable…)
- Syndromes alvéoloalvéolo-interstitiels
-Installation
du patient (long et risqué)
- Pneumothorax et épanchements pleuraux
- Morphologie
pulmonaire
-Irradiation
non
négligeable
- Distribution de la perte d’aération
-Disponibilité
de
l’appareil
- Surdistension pulmonaire
-Décontamination
de la salle
- Séquelles barotraumatiques
Rendant illusoire son utilisation quotidienne
Dr Ph. PÈS
CROYANCES ET IDÉES REÇUES
L’ennemi c’est l’air !
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• 1992 : « Le poumon représente un
obstacle majeur à l’utilisation des ultrason
au niveau thoracique » HARRISSON TR Principles of
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Internal medicine.
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• 2001 : « L’échographie n’est pas utile
pour l’évaluation du parenchyme
pulmonaire » HARRISSON TR Principles of Internal medicine.
L’os est (presque) infranchissable
Dr Ph. PÈS
MÉTHODE
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Où mettre la sonde ?
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• Là ou je met le sthéto…
• Méthode des quadrants
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Position du Patient
Syndromes « déclive »
Syndrome « culminants »
Dr Ph. PÈS
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PRINCIPES DE BASE
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Air Monte / Liquide descend*
Coupe longitudinale guidée par les cotes
Sémiologie basée sur les artéfacts
Analyse en dynamique
Extension en surface de la majorité des
pathologies aigues
* Confucius, y a longtemps…
Dr Ph. PÈS
POUMON NORMAL
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• Signe de la chauve
chauve-souris
• Ligne A (Artéfacts de
réverbération)
• Ligne B (Artéfacts en
queue de comètes)
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Signaux Statiques
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Souvent absents chez le
sujet sain
Normalement, les ultrasons sont
arrêtés par le gaz intraintra-pulmonaire et
le parenchyme pulmonaire n’est pas
visible auau-delà de la plèvre.
Lichtenstein D. Int.Care. 2001,
2001, 2004
Dr Ph. PÈS
POUMON NORMAL
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Signe de la Chauve
Chauve--souris
Dr Ph. PÈS
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Ligne B
(Artéfacts en
queue de
comètes)
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POUMON NORMAL
Targhetta R. J. Clin. Ultrasound, 1993
Dr Ph. PÈS
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POUMON NORMAL
Ligne B (Artéfacts en
queue de comètes)
Targhetta R. J. Clin. Ultrasound, 1993
Dr Ph. PÈS
Glissement présent
Lichtenstein D. CHEST. 1995
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POUMON NORMAL
Dr Ph. PÈS
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LE MODE TM
Dr Ph. PÈS
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LES GRANDS SYNDROMES
Dr Ph. PÈS
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FUMER TUE
Dr Ph. PÈS
SYNDROME PARIÉTAL
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S’il n’existe pas d’air entre la sonde et
la masse à étudier…
Dr Ph. PÈS
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SYNDROME PARIÉTAL
Dr Ph. PÈS
SYNDROME PARIÉTAL
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ATTENTION À LA SOUS ÉVALUATION
Dr Ph. PÈS
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CINÉTIQUE DIAPHRAGMATIQUE
Dr Ph. PÈS
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
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Épanchement pleural liquidien
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• Abord exclusivement inter
inter--costal
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• Aspect hypo
hypo--échogène
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• La plèvre, hyper
hyper--échogène est bordante
• Signe de la sinusoïde en mode TM
Sensibilité : 86 à 97 %
Spécificité : 94 %
Lichtenstein Ann. Fr. Anesth Reanim 1998
Dr Ph. PÈS
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
Signe de la Sinusoïde
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Epaisseur liquidienne
augmente à l’inspiration
Lichtenstein Intensive Care Med 1999
Image D. Lichtenstein
Dr Ph. PÈS
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
SE
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A
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Epaisseur liquidienne
augmente à l’inspiration
Dr Ph. PÈS
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
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Pneumothorax
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• Abord exclusivement inter
inter--costal
A
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• Absence de signe du glissement (se 100%,
100%, sp 91
91%
%)
100%)
(se 60
60%,
%, sp 100%
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• Absence de lignes B
• Signe du point poumon en mode TM
Lichtenstein Chest 1995
Dr Ph. PÈS
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POUMON NORMAL
Pour rappel et se le remettre dans l’œil…
Dr Ph. PÈS
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PNEUMOTHORAX
Dr Ph. PÈS
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PNEUMOTHORAX
Dr Ph. PÈS
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LE PNO en MODE TM
Dr Ph. PÈS
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PNEUMOTHORAX
PAS PNEUMO…
PNEUMO…
Image D. Lichtenstein
Dr Ph. PÈS
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Expiration
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Inspiration
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POINT POUMON
du PNEUMOTHORAX PARTIEL
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PNEUMOTHORAX
Image D. Lichtenstein
Dr Ph. PÈS
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PNEUMOTHORAX ?
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Qu’est ce ??
Dr Ph. PÈS
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PITFALL…
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Mauvais placement
de la mire TM
Dr Ph. PÈS
Le Pulse Lung
Apnée
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Respiration
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LE PULSE LUNG
Dr Ph. PÈS
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LE PULSE LUNG
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ES
La présence du Pulse lung signe la présence du
poumon à la paroi...
SE
M
Il n'y a donc pas de pneumothorax en regard de la
sonde
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME
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CONDENSATION ALVÉOLAIRE
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• Présence d’image de type tissulaire
ES
Hépatisation pulmonaire
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• Images punctiforme hyper
hyper--échogène
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Bronchogramme aérique
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• Flux doppler vasculaire conservé
• Sec ou humide (si liquide associé, facilite
la visualisation)
Targhetta R. J. Ultrasound Med. 1992
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME
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SYNDROME ALVÉOLAIRE
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME
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IS
CONDENSATION - BRONCHOGRAMME
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME
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CONDENSATION – DOPPLER
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME
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CONDENSATION - ÉTIOLOGIE
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME
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SYNDROME ALVÉOLO
ALVÉOLO--INTERSTITIEL
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• Lignes B (Fusées pleurale)
• Nombreuses à très nombreuse
• Réalisant alors l’aspect « en rideau »
Image D. Lichtenstein
Lichtenstein D. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997
Dr Ph. PÈS
IS
INTÉRÊTS
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Prise en charge de la Dyspnée aigue
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M
* Blue Protocol : D. Lichtenstein CHEST 2008 ; 134:117-125
Dr Ph. PÈS
INTÉRÊTS
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BLUE Protocol
Dr Ph. PÈS
INTÉRÊTS
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Prise en charge de la Dyspnée aigue*
Suivi quotidiens au lit
Interventionnel ((Airway
Airway,, ponctions)
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A
ATTENTION…
SE
M
Ne pas y croire
Trop y croire
La Formation…
* Blue Protocol : D. Lichtenstein CHEST 2008 ; 134:117-125
Dr Ph. PÈS
CONCLUSION
SE
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Échographie pleuropleuronon... d'aujourd'hui
car
pulmonaire,
le nouveau
"Sthetos" veutde
dire
Stéthoscope
demain
stéthoscope autour
du ?
paroi et "scopein" voir a
cou
des urgentistes…
travers...
Dr Ph. PÈS
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A
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SE
M
www.winfocus-france.org
www.winfocus.org
Dr Ph. PÈS
RESSOURCES INTERNET
IS
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A
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Winfocus-France)
http://www.winfocus-france.org/ (Le site de Winfocushttp://www.winfocushttp://www.ceurf.net/ (Le site du Cercle des Echographistes d’Urgence et de Réanimation
Francophones))
Francophones
l’Urgence)
http://www.ceus.ca/ (Le site de la Société Canadienne d’Echographie au Département de l’Urgence)
http://www.samu--de
http://www.samu
de--france.com/ (Le site de SAMU de France)
http://www.sfar.org/s/ (Le Site de la Société Française d’Anesthésie Réanimation)
Réanimation)
http://www.sfaumb.org/ (Société Francophone pour l’Application des Ultrasons en Médecine et en
Biologie)
Biologie)
http://www.sfmu.org/ (Le site de la Société Francophone de Médecine d’Urgence
d’Urgence))
http://www.srlf.org/ (Le site de la Société de Réanimation de Langue Française)
Française)
http://www.trauma.org/ (Site de ressources en Traumatologie)
Traumatologie)
www.ultrason.com (Le site du Centre Francophone de Formation en Echographie)
Echographie)
SE
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www.winfocus-france.org
www.winfocus.org
Dr Ph. PÈS
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Dr Ph. PÈS
SE
M
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
Des questions ?
Merci à Daniel, JeanJean-marie et Ray pour leur aide et leurs images
Dr Ph. PÈS