Untersuchungsantrag als pdf

Patientenname
Eingangsnummer
Vorname
Geb.-Datum
Anschrift
Eingangsdatum
Kostenträger
Ambulant
Stationär
Privat
Absenderstempel
Untersuchungsauftrag an
Institut für Pathologie am Ev. Waldkrankenhaus
Gemeinschaftspraxis
Dr. med. Claus Minck
Dr. med. Susanne Reyher-Klein
Dr. med. Wolfgang Haedicke
Prof. Dr. med. Heinz Pickartz (Referenzpathologe)
Stadtrandstr. 555
13589 Berlin
Tel.: 030/374 990 120
Fax: 030/37 02 22 62
E-Mail: [email protected]
Art des Untersuchungsmaterials:
Bei uterinen Abrasiones
Hormonmedikation
Art:_________________________
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Wann zuletzt?_________________
Letzte Regel: _________________
Vorausgegangene Untersuchungen: (E-Nr. , V-Nr)
Menopause seit:
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Anamnestische Angaben:
Klinische (Verdachts-)Diagnose:
Fragen:
Datum
Name/Unterschrift