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6. Frühlingszyklus 13. bis 15. März 2013
Hypoglykämien
Stefan Fischli
Endokrinologie / Diabetologie
Luzerner Kantonsspital
Eine 24-jährige, gesunde Frau, die
mehrmalig mit einer Hypoglykämie
(minimal 2.0 mmol/l) und im Koma
auf die Notfallstation eingeliefert
wird.
Ein 35-jähriger Patient mit einem
Diabetes mellitus Typ 1 seit 20
Jahren, der aufgrund einer
schweren Hypoglykämie stürzt und
sich eine Schenkelhalsfraktur
zuzieht.
Ein 63-jähriger Koch, der beim
Wandern immer wieder eine
ausgeprägte Beinschwäche
verspürt. Bei der Arbeit kommt es
zu einer Episode mit Dysarthrie und
Verwirrung.
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Hypoglykämie und Gegenregulation
Symptome
Insulinsekretion Glukagon
Adrenalin
Wachstumshormon
Kortisol
2.5
3.0
3.5
4.0
Plasmaglukose (mmol/l)
Adrenerge Symptome: Schwitzen, Zittern, Hunger,
Palpitationen, Angst ...
Neuroglykopenie: Kopfschmerzen, Visusstörungen,
Schwäche, Schwindel, Aggressivität, Dysarthrie, Plegie,
Amnesie, Krämpfe
Adaptiert nach Service FJ, N Engl J Med, 1995.
3
Allgemeines
• Hypoglykämie: Syndrom verschiedenster Erkrankungen, am
häufigsten medikamentös bedingt
• Grenzwerte unterschiedlich definiert (keine einheitliche
Definition, bzw. cut-off-Wert)
• Hypoglykämie bei Nicht-Diabetikern ist selten
• Insulinom häufigster Grund für endogenen Hyperinsulinismus
bei „gesunden Patienten“
Guettier J et al., Endocrinol Metab Clin North America, 2006.
Service FJ, N Engl J Med, 1995.
Service FJ et al., Endocrinol Metab Clin North America, 1999.
Hypoglykämie – Ursachen
„Kranker“ Patient
Patient in gutem AZ
• Medikamente/Noxen
• Endogener Hyperinsulinismus
– Insulin
– Sulfonylharnstoffe,
Meglitinide
– andere Medikamente:
Pentamidin, TMP/SMX, Chinin
– Alkohol
• Allgemeinerkrankungen
– Leber-, Niereninsuffizienz,
– Sepsis
– Insulinom
– Funktionelle
Betazellerkrankungen
(Nesidioblastose)
– Autoimmunes Insulin-Syndrom
• Akzidentelle/selbstinduzierte
Hypoglykämie
– Insulin
– Sulfonylharnstoffe, Meglitinide
• Hormonmangel
– Hypokortisolismus
– Glukagonmangel
Adaptiert nach Cryer, PE et al., J Clin Endocrinol Metab, 2009.
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Hypoglykämie beim „Gesunden“
Eine 24-jährige, gesunde Frau, die
mehrmalig mit einer Hypoglykämie
(minimal 2.0 mmol/l) und im Koma
auf die Notfallstation eingeliefert
wird.
Ein 63-jähriger Koch, der beim
Wandern immer wieder eine
ausgeprägte Beinschwäche
verspürt. Bei der Arbeit kommt es
zu einer Episode mit Dysarthrie und
Verwirrung.
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Hypoglykämie beim „Gesunden“
• Pat. Jg. 1979,
Pflegefachfrau
–
–
–
–
komatös auf NF
BZ 2.0 mmol/l
Kalium 2.4 mmol/l
symptomfrei nach
Glukose
?
Diagnose
• Pat. Jg. 1957,
Pflegefachfrau
– verwirrt bei HAe
– BZ 2.3 mmol/l
– symptomfrei nach
Glukose
?
Diagnose
7
Anamnese (2)
Whipple-Trias
Allen O. Whipple
1881-1963
– Symptome einer Hypoglykämie
(Neuroglykopenie)
– gleichzeitige Dokumentation einer tiefen
Plasmaglukose
– Verschwinden sämtlicher Symptome nach
Normalisierung der Plasmaglukose
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Insulinom
• Insulinome sind die
häufigsten endokrinaktiven Pankreastumoren
• Insulinome sind
insgesamt selten,
Inzidenz 4 Fälle / 1 Mio.
Perry R et al., J Clin Endocrinol Metab, 1995.
Service FJ et al., Mayo Clin Proc, 1991.
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Verdacht (Whipple-Trias)
Anamnese
Symptome (adrenerg / neuroglykopen)
Nüchtern- / pp-Symptome
Medikation / Alkoholkonsum
Labor-Basisuntersuchung
Nieren- / Leber-Funktion
Nebennierenrindenfunktion
Insulin-Autoantikörper
Untersuchung im Akutstadium
Insulin, C-Peptid
Sulfonylharnstoffe
72h-Fastentest
Endogener Hyperinsulismus gesichert
Bildgebende Diagnostik / Lokalisationsdiagnostik
CT / MRI
EUS
GLP-1-Rezeptorszintigraphie
Art. Ca-Stimulation
Medikamentöse Therapie
Diazoxid
Octreotid
Everolimus
Operative Exploration
Chirurgische Therapie
Intraoperative Palpation
Intraoperativer Ultraschall
Gamma-Sonde
Enukleation
Segmentresektion / distale Teilresektion
Whipple-Operation
Diagnose/Differentialdiagnose
C-Peptid
- Während des Ereignisses (vor Glukosegabe)
- Fastentest (72h)
- Bestimmung von Glukose, Insulin, C-Peptid
- CAVE: „Pseudohypoglykämie“
- Nachweis von Sulfonylharnstoffen
Insulinom
Faktitiell: Sulfonylharnstoff
Faktitiell: Insulin
Alkohol
Insulin
C-Peptid
Besonderes
Nachweis im Plasma
Zeitpunkt, Umfeld?
Ethanolspiegel
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Insulinom – Klinik
Parameter
Pat. A
Pat. B
Pat. C
Pat. D
Pat. E
Alter
65
53
79
62
31
Geschlecht
m
w
w
m
m
Symp. / Dx
(Monate)
6
12
10
12
2
Symptome
Beinparese
Dysarthrie
Verwirrung
Verwirrung
Palpitationen
Verwirrung
Hemiparese
„burn-out“
Verwirrung
Synkope
Nü.-Sympt
X
X
X
X
X
PP-Symptome
–
X
–
–
X
+ 3 kg
+ 6 kg
Stabil
Stabil
+ 7 kg
Gewicht
12
Insulinom – Befunde
Parameter
Pat. A
Pat. B
Pat. C
Pat. D
Pat. E
MRI / CT
Pos.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
GLP1-Szintigr.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Neg.
Zus.
Lokalisationsdiagnostik
–
–
–
–
EUS
Art. CaStimulation
Palpation OP
Pos.
Pos.
Pos.
Neg.
N.A.
Lokalisation
Kopf
Korpus
Korpus
Korpus
N.A.
Therapie
Enukleation
Linksresektion
Enukleation
Linksresektion
Diazoxid
Histologie
Grösse
MIB-1
15 mm
5%
9 mm
<1%
7 mm
<5%
multifokal
N.A.
–
–
–
N.A.
–
Rezidiv
13
Plasmaglukose (mmol/l)
Fastentest
Neuroglykopenie
Zeit (Stunden)
14
Hypoglykämie beim „Gesunden“
• Pat. Jg. 1979,
Pflegefachfrau
–
–
–
–
komatös auf NF
BZ 2.0 mmol/l
Kalium 2.4 mmol/l
symptomfrei nach
Glukose
BE in Akutphase
C-Peptid supprimiert / Insulin erhöht
Selbstinduzierte Hypoglykämie
• Pat. Jg. 1957,
Pflegefachfrau
– verwirrt bei HAe
– BZ 2.3 mmol/l
– symptomfrei nach
Glukose
Fastentest pos.
Nachweis einer RF im Pankreas
Insulinom
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Hypoglykämie beim Diabetiker
Ein 35-jähriger Patient mit einem
Diabetes mellitus Typ 1 seit 20
Jahren, der aufgrund einer
schweren Hypoglykämie stürzt und
sich eine Schenkelhalsfraktur
zuzieht.
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Diabetes-Therapie
Komplikationen
Nebenwirkungen
Mikrovaskulär
Makrovaskulär
Hypoglykämie
Gewichtszunahme
HbA1cZiel
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Diabeteseinstellung und Hypoglykämien
• Biochemisch nicht einheitlich definiert
• Schwere Hypoglykämie:
• Fremdhilfe nötig
• Hypoglykämes Koma
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
N. Engl. J. Med. 329, 977–986 (1993)
18
115
35
Diabetes type
Donelly, Diab Med, 2005.
U.K. hypoglycemia study group, Diabetologia 2007.
episodes / 100 patients-years
episodes / 100 patients-years
Schwere Hypoglykämien
70
10
Diabetes duration
(insulin-treated T2DM)
19
hypoglycemia unawareness
Symptome Symptome
Insulinsekretion Glukagon
Adrenalin
Wachstumshormon
Kortisol
2.5
3.0
3.5
4.0
Plasmaglukose (mmol/l)
Risikofaktoren:
-Diabetesdauer
-rezidivierende Hypoglykämien
-Neuropathie
-Schlaf
-Autofahren
-körperliche Aktivitäten / Sport
-Alkohol
-Kognitive Einschränkungen / Demenz
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Hypoglykämien - Folgen
•
•
•
•
ZNS-Funktion
Stürze
Kardiale Rhythmusstörungen
Fahrfehler / Unfälle beim Autofahren
Relatives Risiko für Autounfall
Diabetes mellitus
Schlafapnoe
ADHS
1.2-2.0
2.4
4.0
ECRI, Pennsylvania, 2011. Harsch, J Int Med, 2002
Cox, Diab Care, 2003. Jerome, Curr Psych Rep, 2006.
Tregear, J Clin Sleep Med, 2009.
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Hypoglykämien / Rhythmusstörungen
Nordin, Diabetologia, 2010.
22
Hypoglykämien und Mortalität
Hinweise:
HbA1c 7.5-8%
• Diabetesdauer
Dead-in-bed/ syndrome
(Typ 1 Diabetes mellitus)
Lebenserwartung
•• CV Intensive
ErkrankungenGlukose-Kontrolle
vorhanden / fortgeschrittene
Sekundär-Komplikationen
auf der
IPS (NICE-SUGAR trial)
• häufige / schwere Hypoglykämien
• ACCORD-Studie
The Diabetes and Aging Study
4.50- 5.50- 6.94- 8.33- >11
5.49 6.39 8.32 11.0
Serum glucose on admission (mmol/l)
<4.5
Pinto, J Am Coll Cardiol, 2005.
Huang, Diabetes Care, 2011.
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Prävention und Therapie
• HbA1c-Ziel individuell
• Risikosituationen erkennen (Bewegung, Alkohol)
• Metformin / inkretinbasierte Therapie (Gliptine /
GLP-1-Analoga)
• Sulfonylharnstoffe mit inaktiven Metaboliten und
hoher extrarenaler Elimination (Gliclazid)
• Insulinanpassung / Extra-KH
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Take home messages
• Hypoglykämie v. a. medikamentös bedingt
• Insulinom häufigster Grund für nicht medikamentösbedingte Hypoglykämien
• Weitere Abklärung bei „gesunden“ Patienten bei
Vorliegen einer Whipple Trias
• Hypoglykämien sind der „Preis“ einer guten
Diabeteseinstellung
– Ziel: keine schweren Hypoglykämien / Prävention
– Hypoglykämien und Mortalität
– individuelle HbA1c-Ziele definieren
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Besten Dank!
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