Bitte senden Sie nachfolgend ausgefülltes

Bitte senden Sie nachfolgend ausgefülltes Lastschriftmandat an:
Aslan Arzneimittel GmbH & Co. KG
Postfach 521111
86094 Augsburg
Gläubiger-Identifikationsnummer DE45ZZZ00000438084 der Aslan Arzneimittel GmbH Co.
KG. Die Mandatsreferenz wird individuell vergeben und entspricht meist Ihrer Kundennummer.
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die Aslan Arzneimittel GmbH & Co. KG, Zahlungen von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ASLAN
Arzneimittel GmbH & Co. KG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Vorname und Name (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
Kreditinstitut (Name)
BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
IBAN DE __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __ __ __ I __ __
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Datum, Ort und Unterschrift(en)