Ménopause et cancer

Ménopause et
cancer
Nadine Laguë
Gynéco-oncologue
Hôtel dieu de St-Jérôme / CSSS des sommets
Introduction
 Le cancer atteint plusieurs canadiennes préménopausées et ménopausées
 25 % des cancers du sein sont diagnostiqués avant
la ménopause
 Les traitements, comme la chimiothérapie, la
radiothérapie pelvienne et la chirurgie peuvent
induire une ménopause précoce ou augmenter
des symptômes préexistants
 Les pourvoyeurs de soins de la santé sont
inconfortables avec l’utilisation de
l’hormonothérapie
Ménopause
 Symptômes fréquents
 Bouffées de chaleur
 Trouble de l’humeur
 Trouble du sommeil
 Trouble de la mémoire
 Dysfonction sexuelle
 Ostéoporose
 Coronaropathie
Docteur, j’ai chaud !!!
 60 – 80 % des femmes en ménopause
 60 % moins 7 ans
 15 % plus de 15 ans
 Facteurs de risques
 Obésité
 Tabac
 Déclencheurs
 Alcool
 Breuvage chaud
 Environnement chaud
Durée des bouffées de chaleur
50
45
Nombre de
sujets
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Années après la ménopause
Kronenberg F. Ann NY Acad Sci 1990; 592:52-86
28
30
36
41
Bouffées de chaleur
 Prévalence
 10 % à 45 ans
 75 % à 52 ans
 3 % à 72 ans
 90 % si ovariectomie
 Au début de la ménopause
 87 % tous les jours
 33 %  10/jour
 Durée variant entre 1 à 5 minutes
 Durée médiane : 7 à 8 ans
Feldman BM,Voda A, Gronseth F. Res Nurs Hlth 1985;8:261-268
Prévalence des bouffées de chaleur
Prévalence (%)
Jusqu'à 88 % des femmes présentent des symptômes
vasomoteurs sous une forme ou une autre au cours du
processus
de la ménopause
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
88%
60%
67%
74%
80%
Rödström
Staropoli
Kritz
McKinley
Feldman
1
2
3
Études
Rödström K et coll. Menopause. 2002; 9:156-161.
Staropoli CA et coll. J Women Health 1998;7:1149-1155.
Kritz-Silverstein D et coll. J Womens Health Gend Based Med. 2000;9:747-755.
McKinlay SM, Jeffreys M. Br J Prev Soc Med. 1974;28:108-115
Feldman BM et coll. Res Nurs Health. 1985;8:261268.
4
5
Options thérapeutiques
 HORMONOTHÉRAPIE
 Produits naturels
 Actée en grappe
 Soya
 Mélanges produits naturels
 Bellergal
 Clonidine
 ISRS
 neurontin
Options thérapeutiques:
changement habitudes de vie
 Contrôle du poids
 exercise
 Stress
 Éviter tabac, alcool et caféine
 Techniques de respiration
Traitements à base de plantes médicinales
Soja
Igname velue
Cimicaire
Millepertuis
Phytoestrogènes et autres
Meilleures données
Placebo
8
Actée en grappes
Plantes médicinales multiples
7
Symptômes vasomoteurs par jour
6
*
Plantes médicinales multiples + soja
*
HT
5
4
3
2
1
*
*
*
0
Valeurs de
base
3 mois
6 mois
12 mois
Nombre moyen corrigé de symptômes vasomoteurs par jour, par groupe d’étude
Newton KM et coll. Ann Intern Med, vol. 145, 2006, p. 869-79. Reproduit avec permission.
Bouffées de chaleur
Traitement aux ISRS
 BC
Placebo
Nbre
Paroxétine
12,5 mg
25 mg
62 %
65 %
38 %
38 %
165
Fluoxétine
20 mg
60 %
40 %
81
Venlafaxine
37,5 mg
75 mg
150 mg
37 %
60 %
60 %
27 %
27 %
27 %
229
Gabapentin
1800 mg
45 %
29 %
59
Stearns V, Beebe KL, Iyengar M. JAMA 2003;289:2827-2834
Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA. J Clin Oncol 2002;20:1578-1583
Loprinzi CL,Kugler JW, Sloan JA. Lancet 2000;356:2059-2063
Hormonothérapie
 Contre-indications relatives
 Cancer hormonodépendant
 Sein
 Endomètre
 Ovaire
 Porphyrie
 Maladie hépatique active
 Hypertriglycéridémie
 Maladie thromboembolique
 Saignement vaginal non diagnostiqué
Hormonothérapie
Facteurs ne contre‐
indiquant pas l’HT
Contre‐indications quant à l’HT
• Saignement vaginal inexpliqué ou non diagnostiqué avant l’exploration
• Présence confirmée ou soupçonnée d’un carcinome mammaire
• Maladie hépatique aiguë
• Maladie thromboembolique active
• Maladie cardiovasculaire aiguë
• Accident vasculaire cérébral récent
• Grossesse
•
•
•
•
Tabagisme
Diabète
Hypertension
Migraine
14
Hormonothérapie
Avantages
 Soulagement des symptômes
vasomoteurs
 Diminution atrophie vaginale
 Diminution des arthralgies
 Amélioration de la masse osseuse et
réduction des fractures
ostéoporotiques
 Diminution du risque du cancer du
colon
 Stabilisation de l’humeur
POURQUOI SOMMES‐NOUS CRAINTIFS FACE A L’HORMONOTHÉRAPIE
 Risque maladie cardiovasculaireAVC
 Risque de thromboembolie veineuse
 Risque cancer du sein
16
Hormonothérapie
Risques
 Risque cancer du sein
 Risque thromboembolie veineuse
 Risque maladie cardiovasculaire et
accident cérébrovasculaire
Densité de l’incidence pour trois essais portant sur l’hormonothérapie
Événement clinique
HERS (E et P)
WHI (E et P)
WHI (œstrogènes seul.)
Coronaropathie
0,99
1,29*
0,91
AVC
1,23
1,41*
1,39*
EP
2,79 2,13*
1,34
Cancer du sein
1,30
1,26*
0,77
Cancer du côlon
0,69
0,63*
1,08
Fracture de la hanche
1,10
0,66*
0,61*
Décès
1,08
0,98
1,01
Ind. global
‐‐‐‐
1,15
1,01
* Significatif sur le plan statistique
18
Effet de l’âge sur le risque que présente l’HT sur le plan CV
Données provenant de multiples ECR
Femmes plus jeunes (< 60 ans)
TOTAL (IC à 95 %)
0,001
0,68 (0,48, 0,96)
0,01
Favorise l’HT
0,1
1
10
100
Favorise le contrôle
Femmes plus âgées (> 60 ans)
TOTAL (IC à 95 %)
1,03 (0,91, 1,16)
0,01
0,1
Favorise l’HT
1
10
100
Favorise le contrôle
Salpeter et coll. J Gen Intern Med, vol. 21, 2006, p. 363–6.
19
20
Hormonothérapie
Risques
 Cancer du sein


RR = 1,3 après 5 ans HTR

8 cas cancer du sein par 10000 femmes qui utilisent HTR par année

Autres facteurs qui donnent un RR de 1,3

Ménarche précoce

Ménopause tardive

Obésité

Manque exercice

Alcool ( 2 consommations die )

1ère grossesse après 30 ans

Pas d’allaitement
Si ETR, aucune augmentation
 Voici d’autres RR

Tamoxifène et néo endomètre = 6-8

Estrogène non opposée et néo endomètre = 2-10
Assessing the Results of the WHI EstrogenPlus-Progestin Study
Placebo
60
Estrogen-plus-progestin therapy
Events per
10,000 women
8 more events/10,000 women
Associated with estrogen-plusprogestin therapy
39
33 41
24 31
17 35
Heart
attack
Breast
cancer
Stroke
Blood clots
33
16
11
16 10
0
Hip
fracture
Colorectal
cancer
Writing Group for the Women`s Health Initiative Investigators. JAMA, 288 (3), 321-333, 2002
Étude WHI et cancer du sein
0.0
Risque relatif
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
Cancer du sein
CI
Indice global
AVC
TEV
Cancer du côlon
Fractures de la
hanche
Étude WHI :
œstroprogestatif
« La crainte du cancer du sein est au cœur du débat
sur l'hormonothérapie substitutive »
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators JAMA, 288 (3), 321-333, 2002
Scientific American, sept. 1996
Hormonothérapie
Facteur
de risque
cancer
du seinCa sein Dx sur une
Ca sein
période de 20 ans ( 50- supplémentaires
70 ans )
Pas HTR
45 / 1000
-
HTR 5 ans
47 / 1000
2 / 1000
HTR 10 ans
51 / 1000
6 / 1000
HTR 15 ans
57 / 1000
12 / 1000
Ménopause tardive
59 / 1000
14 / 1000
ROH
72 / 1000
27 / 1000
sédentarité
72 / 1000
27 / 1000
Obésité ( 20 kg )
90 / 1000
45 / 1000
25
Durée de l’HT et TEV
Première année
4,01
Deuxième année1,97
Troisième année 1,74
Quatrième année
1,70
Cinquième année
2,90
Sixième année
1,04
« WHI EPT Arm », JAMA, vol. 292, n° 13, 2004, p. 1573‐1580
26
Risque de TEV et administration d’œstrogènes par voie orale c. voie transdermique : L’étude ESTHER
Rapport de cotes rajusté (IC à 95 %)
RC = 4,0 (1,9‐8,3)
5
3.5
4
(1.8-6.8)
3
2
1
0.9
1.0
(0.5-1.6)
0
Nonusers
Aucune utilisation
Oral estrogen users
Œstrogènes
par voie orale
Transdermal
estrogen users
Œstrogènes
par voie
transdermique
Scarabin P‐Y et coll. Lancet, vol. 362, 2003, p. 428‐432
27
28
Nouvelle analyse de la WHI : Le recours à l’HT chez les femmes âgées de 50 à 59 ans n’augmente pas le risque de maladie cardiovasculaire
50-59 ans
Nombre de cas
Hormonothérapie
DI (IC à 95 %)
Coronaropathie
AVC
Taux total de mortalité
Indice global
« On n’a constaté aucune augmentation importante du risque suivant le recours à l’hormonothérapie, toutes issues confondues, chez les femmes âgées de 50 à 59 ans. Par contre, on a constaté une baisse du taux total de mortalité chez les femmes de ce groupe d’âge. » Rossouw J et coll. JAMA, vol. 297, n° 13, 2007, p. 1465‐1477
29
30
31
FACTEURS DE RISQUE
 AGE
 OBÉSITÉ
 HYPERTENSION
 TABAGISME
 HORMONOTHÉRAPIE ORALE (POSSIBLE AVANTAGE VOIE TRANSDERMIQUE)
 RISQUE ADDITIONNEL AVEC HORMONOTHÉRAPIE EST DE 8 POUR 10000 FEMMES‐ANNÉES
Œstrogènes oraux c. œstrogènes transdermiques : Risque d’accident vasculaire cérébral
Cas (n=15 710)
Contrôles (n=59 958)
Ratio des taux (IC à 95 %)
Rajusté
14 496
55 834
1,00
Voie transdermique
103
441
0,95 (0,75 à 1,20)
Faible dose (≤50 μg)
76
384
0,81 (0,62 à 1,05)
Œstrogènes seulement
81
317
1,02 (0,78 à 1,34)
Œstrogènes‐progestogènes
22
124
0,76 (0,47 à 1,22)
Voie orale
618
2 025
1,28 (1,15 à 1,42)
Faible dose (≤0,625 mg d’œstrogènes équins ou ≤ 2 mg d’estradiol)
515
1 753
1,25 (1,12 à 1,40)
Œstrogènes seulement
262
802
1,35 (1,16 à 1,58)
Œstrogènes‐progestogènes
356
1 223
1,24 (1,08 à 1,41)
Type d’HTS
Aucun
Renoux et coll. BMJ, vol. 340, 2010, p. C2519.
32
Hormonothérapie
survivante cancer du sein
 Différentes études en cours
 Étude HABITS
 Étude randomisée 1300 patientes
 Fermée prématurément en 2004 en raison d’une
augmentation des récidives
 Étude de stockholm randomised trial
 Randomisée, 10 ans, progestérone plus faible
 Pas plus de récidives
 Données rétrospectives
 HTR après un cancer du sein n’influence pas
défavorablement la récurrence du cancer du sein et la
mortalité
UTILISATION DE L’HTS PAR LES FEMMES
ATTEINTES D’UN CANCER DU SEIN*
#/ traitement
Eden
Vassilopoulou
Ursic
Disaia
Col
O’meara
Backman
récidive
décès
90 HTR +
6/90 (7)
0/90
180 HTR -
31/180 (19)
11/180(6)
38 HTR +
1/38(2,4)
0
280 HTR-
20/280(7)
0
21 HTR +
4/21(19)
0
42 HTR -
5/42(12)
1/42(2,4)
155 HTR +
7
446 HTR -
8
214 HTR +
17/214(7,9)
623 HTR -
66/623(10,6)
916 HTR +
16/916(1,7)
3356 HTR -
101/3356(3)
64 HTR +
6/64(9)
4/64(6)
121 HTR -
17/121(14)
15/121(13)
Hormonothérapie
Survivante cancer endomètre
 Aucune évidence d’augmentation des récidives,
mais pas de bonnes études, donc à utiliser avec
prudence
 Possibilité d’utilisation chez les stades précoces, à
faible risque
 Hormonothérapie combinée vs
estrogénothérapie seule vs progestérone seule

Hormonothérapie
Survivante cancer ovaire
 Littérature très contradictoire
Sécheresse vaginale
 Prévalence
 Sécheresse vaginale ( prurit et irritation vaginale ) 27
– 55 %
 Dyspareunie 32 – 41 %
 Infections urinaires récidivantes 4 – 15 %
 40 % des femmes sous HTR
 Indice de maturation vaginale plus élevé avec
tamoxifène
Sécheresse vaginale
diagnostic
 Examen pelvien
 Perte tissu conjonctif de la vulve
 Rétrécissement des grandes lèvres
 Disparition des petites lèvres
 rétrécissement ostium vaginal et du canal vaginal
 Amincissement de l’épithélium et disparition des
crètes
 Ph supérieur à 5
Sécheresse vaginale
Traitement
 Modification du style de vie
 Cesser tabac
 Activité sexuelle régulière
 masturbation
 Pas amélioration avec estrogènes alimentaires
 Jus de canneberge pur et d’airelles de
montagne
 REPLENS
 Lubrifiant
Sécheresse vaginale
traitement
 HORMONOTHÉRAPIE
 Systémique
 Locale
 Crème estrogènes conjugués PRÉMARINE
 1g = 0,625 mg
 0,5 à 1 g 2X sem
 Anneau vaginal estradiol à libération prolongée
ESTRING
 5 – 10 ug estradiol die
 Comprimé d’estradiol à faible dose VAGIFEM
 10 ug
 2X sem
Sécheresse vaginale
Traitement
 Traitement hormonal local
 TRÈS SÉCURITAIRE
 Petite absorption systémique ( surtout avec
prémarine ) MAIS aucune donnée suffisante
recommandant une surveillance endométriale
annuelle
 1 essai prospectif chez 20 patientes
 0,3 mg 3x sem 6 mois
 1 patiente avec tissu prolifératif à la biopsie,
aucun carcinome endométrial
Sécheresse vaginale
traitement
 Plusieurs petites études chez femmes avec
cancer du sein
 Semble très sécuritaire
Conclusion
 HTR est le meilleur traitement des symptômes
vasomoteurs
 les traitements anticancéreux induisent des
ménopauses précoces et augmentent le risque
d’ostéoporose et de coronaropathie
 HTR demeure une option chez les survivantes d’un
cancer du sein MAIS il faut attendre les résultats
d’essais cliniques prospectifs et randomisées
 Si HTR contre-indiquée, il faut utiliser les traitements
reconnus efficace comme les ISRS, le bellergal, la
clonidine, le neurontin, le lyrica et le replens
Qui traiter
 Patiente symptomatique
 Postménopausée tôt
 Pas vraiment de limite de temps
 sauf cancer du sein = 5 ans ?
 Plus petite dose d’estrogène
 Le moins de progestatif possible (sein)
 Traitement local si symptôme urogénital
seulement
Lignes directrices sur la ménopause de la
SOGC
 Première indication : traitement des symptômes de la
ménopause
 Durée suffisante pour atteindre les objectifs
thérapeutiques
 Doses plus faibles
 Profil de risque individuel
 Évaluation périodique des avantages et des risques
Rowe Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC 28, S7-S108, 2006
Rowe Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC 31, S7-S48, 2009
Menopause SOGC Guidelines
2009 Update
 HT is the most effective therapy for the medical
management of menopausal symptoms. (IA)
 Progestins alone or low-dose oral contraceptives can be
offered as alternatives for the relief of menopausal
symptoms during the menopausal transition. (IA)
 If prescribing HT to older postmenopausal women, health
care providers should address cardiovascular risk factors;
low- or ultralow-dose estrogen therapy is preferred. (IB)
 Health care providers may prescribe HT for menopausal
symptoms in women at increased risk of breast cancer
with appropriate counseling and surveillance. (IA)
Rowe, Canadian Consensus Conference on Menopause, JOGC 31, S7-S48, 2009
Estrogènes oraux
Composition
Product Name
Available Dosages (mg)
conjugated estrogens
Premarin
0.3, 0.625, 0.9, 1.25
synthetic conjugated estrogens
Congest
0.3, 0.625, 0.9, 1.25, 2.5
C.E.S
0.3, 0.625, 0.9, 1.25
PMS-Conjugated
0.3, 0.625, 0.9, 1.25
esterified estrogens
Neo-Estrone
0.3, 0.625, 1.25
17β-estradiol
Estrace
0.5, 1.0, 2.0
various generics
0.5, 1.0, 2.0
Ogen
0.625 (0.75)*, 1.25 (1.5)*, 2.5
(3.0)*
various generics
0.625 (0.75)*, 1.25 (3.0)*
estropipate
*0.75 estropipate, calculated as sodium estrone sulfate 0.625
Estrogène/progestatif oraux
Composition
Product Name
Available Dosages (mg/day)
conjugated estrogens (E) +
medroxyprogesterone acetate
(P)
Premplus
0.625 mg E + 2.5 or 5.0 mg P
(2 tablets: E and P)
femHRT
5 μg E + 1 mg P (1 tablet)
17β-estradiol (E) +
drospirenone (P)
Angeliq
1 mg E + 0.5 mg P (1 tablet)
17β-estradiol (E) +
norethindrone acetate (P)
Activelle LD
0.5 mg E + 0.1 mg P (1 tablet)
Activelle
1 mg E + 0.5 mg P (1 tablet)
Produits transdermiques
Composition
17β-estradiol matrix patch
17β-estradiol (E) +
levonorgestrel (P)
17β-estradiol (E) +
norethindrone acetate (P)
Continuous
17β-estradiol (E) +
norethindrone acetate (P)
Sequential Regimen
17β-estradiol gel
Product Name
Available Dosages (mg/day)
Dosing
Climara
0.025, 0.0375*, 0.05, 0.075, 0.1
once weekly
Estradot
0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1
twice weekly
Oesclim
0.05, 0.1
twice weekly
Vivelle
0.05
twice weekly
Climara Pro
0.045 mg E + 0.015 mg P
once weekly
Estalis
0.05 mg E + 0.25 mg P
twice weekly
CombiPatch
0.05 mg E + 0.14 mg P
twice weekly
Estalis Sequi
0.05 mg E twice/wk for 2 wks, then 9 or 16 cm2
Estalis patch twice/wk for 2 wks
twice weekly
Estracomb
0.05 mg E twice/wk for 2 wks, then
0.05 mg E + 0.25 mg P for 2 wks
twice weekly
Estrogel 0.06%
1 metered pump delivers
0.75 mg 17β-estradiol
daily application